Лиссабонская декларация о правах пациента // Этические проблемы современной медицины. Сборник трудов. Под ред. Арапова А.С. и Грехова А.В.
– Н.Новгород, 2005. C. 15.
Хрусталев Ю.М. Введение в биомедицинскую этику [Электронный ресурс]: учебное пособие для студентов медицинских и фармацевтических вузов. – М.: «Академия», 2010. С. 108–114.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). –
М., 2004. С. 163–180.
Дополнительная литература
Никифоров Г.С. Психология здоровья: Учебник для вузов. – СПб., 2006. Носачев Г.Н. и др. Психология и этика общения с пациентом. – Самара,
2003.
Петрова Н.Т., Вишняков Н.И., Балохина С.А., Тептина Л.А. Основы маркетинга медицинских услуг. Учебное пособие. – М., 2008.
Трошин В.Д., Добротина Н.А., Фатыхов Р.К., Назаров В.М. Биомедицинская этика. – Н.Новгород, 2002. С. 229–248.
Фуко М. История безумия в классическую эпоху. – М., 2010. С. 300–343. Шамов И.А. Биомедицинская этика. – М.: Медицина, 2006.
Ясько Б.А. Психология личности и труда врача. – Ростов н/Д., 2005.
Методические рекомендации
Основная цель занятия – раскрыть основное содержание моделей взаимоотношения врача и пациента, а также указать их положительные и отрицательные стороны.
По первому вопросу следует отметить, что ответственность человека за состояние собственного здоровья (или в случае болезни – её возникновение, протекание и исход) должна исходить, прежде всего, из его морального долга перед самим собой как биосоциальным существом (поддержание своего организма в здоровом состоянии или комплекс поведенческих навыков, направленных на скорейшее выздоровление является необходимым условием сохранения не только физического здоровья, но и способствует полноценному выполнению индивидуумом своих многочисленных социальных функций). Помимо этого, ответственность пациента за состояние своего здоровья определяется такими положениями, как необходимость укрепления духа доверия между врачом и пациентом; следование принципу «не навреди»; накопление эмпирического опыта врача в плане получения достоверной информации от больного о состоянии его здоровья или протекании болезни.
При изложении второго вопроса указывается, что в патерналистской модели врач берёт на себя моральные обязательства и превосходство перед пациентом относительно вопросов не только медицинского характера, но и выходящих за рамки его исключительно профессиональных обязанностей. Другими словами, в этой модели он выполняет функции как представителя
22
медицинской профессии, так и роль «эксперта» относительно образа жизни больного, в целом. С позитивной точки зрения отмечается стремление врача приносить пользу пациенту и не наносить ему вреда; с негативной стороны пациент во многом лишается своего права на автономию.
По третьему вопросу раскрывается содержание других моделей, действующих в системе «врач – больной». В случае технической модели врач выступает в роли прикладного ученого, склонного интересоваться, в первую очередь, медицинскими фактами, а не ценностями морально-этического характера. Позитивная сторона – стремление врача использовать в своей клинической работе новейшие достижения медицинской науки и практики; негативная сторона – неизбежное следование принципу «лечить болезнь, а не больного», а также игнорирование психического и культурного измерения болезни. В коллегиальной модели врач и пациент сотрудничают в качестве коллег в преследовании какой-либо общей цели: сохранение здоровья, исцеление болезни, ослабление болей или страданий умирающего человека. С позитивной точки зрения отмечается возможность создания максимального духа доверия и ответственности обеих сторон, атмосферы диалога; с негативной стороны следует указать на возможные экономические, психологические, социальные, религиозные и другие различия между врачом и пациентом, препятствующие практической реализации этой модели. В контрактной модели взаимоотношения между врачом и пациентом рассматриваются с точки зрения поставщика медицинских услуг и клиентом, покупающим эти услуги. Позитивной стороной здесь считается юридическая и медицинская определённость и регламентация услуг, определяющих взаимные обязательства врача и пациента; к негативной стороне относится принижение ценностей гуманистического характера, в частности, права пациента на получение квалифицированной, бесплатной медицинской помощи. В процессе изучения данной темы должны сформироваться такие общекультурные и профессиональные компетенции как ОК-8 и ПК-1.
Доклады и рефераты
1.Реализация контрактной модели в условиях рыночных отношений
России.
2.Психологические качества личности пациента и их влияние на его отношение к своему здоровью.
23
Тема 9
Моральные проблемы взаимоотношений в коллективе медицинских работников
1.Забота о профессиональной чести и достоинстве – моральный долг
врача.
2.Партнерство и личная ответственность медицинских работников.
3.Проблема врачебных ошибок в медицине. Ятрогенные заболевания.
Основная литература
Жарова М.Н. Моральная ответственность в профессиональной деятельности медицинских работников // Главврач. 2011. № 1. С. 73–81.
Федеральный Закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011 г.). Статьи 73, 74, 76.
Хрусталев Ю.М. Введение в биомедицинскую этику [Электронный ресурс]: учебное пособие для студентов медицинских и фармацевтических вузов. – М.: «Академия», 2010. С. 108–114.
Этический кодекс медицинской сестры России // Этические проблемы современной медицины. Сборник документов. Под ред. Арапова А.С и Грехова А.В. – Н.Новгород, 2005. С. 145–152.
Этический кодекс Российского врача // Там же. С. 137–145.
Дополнительная литература
Балалыкин Д.А., Киселев А.С. История и современные вопросы развития биоэтики: Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
Безопасность пациента: пер. с англ. / Ред. Е.Л. Никонов. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. С. 133–151.
Вересаев В.В. Записки врача. – М., 2010. С. 221–224, 326–334, 384–386, 392–396.
Мохов А.А. «Врачебная ошибка» как актуальная проблема судебной практики // Медицинское право и этика. 2004, № 2. С. 31– 38.
Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. – М., 1995. Подольская М.Н., Губа Т.И., Еремина М.В. Особенности этических
взаимоотношений фельдшера и врача скорой помощи // Биоэтика. Федеральный научно-практический журнал. 2012. № 2 (10). С. 46–49.
Седова Н.Н. Биоэтика. Курс лекций для студентов и аспирантов медицинских вузов. – Волгоград, 2011.
Тимофеев И. Юридическая оценка и правовые последствия медицинской ошибки // Стоматолог. 2004. № 6. С. 9–13.
Трошин В.Д., Добротина Н.А., Фатыхов Р.Р., Назаров В.М. Биомедицинская этика. – Н. Новгород, 2002. С. 332–344.
24
Юдин Б.Г. Этические комитеты в современной медицине // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биоэтики в России». – М., 2000.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика) – М.,
2004. С. 260–290, 430–462.
Методические рекомендации
Основная цель занятия – раскрыть наиболее существенные черты и типы взаимоотношений в медицинском коллективе, а также возможные проблемы, возникающие в процессе этого общения, а также в клинической практике врача.
По первому вопросу следует отметить, что между человеком и средой существует тесная связь, многосторонние взаимовлияния. Отсюда, вытекает важность среды лечебного учреждения, её воздействия на больных. В этом плане, забота о своей профессиональной чести и достоинстве со стороны врача выступает не только необходимым компонентом его морального облика, но и подчеркивает гуманность медицинской профессии, а также уровень её авторитета в глазах больных и общественности, в целом. Помимо этого, профессиональная честь и достоинство врача способствуют укреплению духа доверия в системе «врач–больной», что оказывает благоприятный психологический эффект на самочувствие больного.
По второму вопросу следует указать, что благоприятная моральнопсихологическая атмосфера в лечебном коллективе, основанная на чувстве партнерства и личной ответственности в достижении конечной цели – скорейшем выздоровлении больных – является необходимым условием повышения качества эффективности лечебной работы. Подобный подход должен иметь место на всех этапах работы врача – обследовании больного, постановке диагноза, назначении лечения, оценке качества проведенного лечения и (если это необходимо) проведении комплекса реабилитационных мероприятий. Необходимо также отметить (как отмечалось выше) позитивное воздействие партнерства и личной ответственности в медицинском коллективе на психическое самочувствие больных, что является важным условием их выздоровления.
По третьему вопросу обращается внимание на главный критерий врачебной ошибки – «вытекающее из определенных условий заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества», т.е. отличие врачебной ошибки от врачебного преступления. Обратить внимание на существующие классификации врачебных ошибок и привести некоторые их примеры. Особый акцент сделать на проблеме ятрогенных заболеваний – различных расстройств у больного, возникающих как следствие тех или иных
25
ошибок медицинских работников. В качестве примера привести наиболее распространенную в настоящее время классификацию ятрогений –
ятропсихогении – нарушения психического характера; ятрофармакогении –
негативные последствия лекарственной терапии; ятрофизиогении – нарушения в результате физических воздействий (Г.Я. Юзефович, 1977). В заключение этого вопроса привести возможные способы минимизации вероятности возникновения врачебных ошибок (высокий уровень компетентности и профессионализма врача; следование принципу «не навреди больному»; добросовестное отношение врача к своим профессиональным обязанностям). В процессе изучения данной темы должны сформироваться такие общекультурные и профессиональные компетенции как ОК-8 и ПК-1.
Доклады и рефераты
1.История вопроса о врачебных ошибках в российской медицине.
2.Взаимоотношения в медицинском коллективе и их влияние на самочувствие пациента.
Тема 10
Моральные проблемы медицинского вмешательства в репродукцию человека
1.Аборт и современная религиозная мораль.
2.Аборт: морально-этические и правовые аспекты.
3.Искусственное оплодотворение и моральные проблемы.
4.Суррогатное материнство: этическая оценка.
5.Клонирование человека – новый вызов биоэтике.
Основная литература
Денисов С.Д., Яскевич Я.С. Биомедицинская этика: Практикум. Учебнометодическое пособие. – Мн., 2011. С. 59–65.
Основы социальной концепции Русской Православной Церкви // Этические проблемы современной медицины. Сборник документов. Под ред. Арапова А.С. и Грехова А.В.– Н. Новгород, 2005. С. 160–165.
Приказ Минздрава РФ «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (2012 г.).
Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».
Рекомендации национальной консультативной комиссии по биоэтике //
26
Этические проблемы современной медицины. Сборник документов. Под ред. Арапова А.С. и Грехова А.В. – Н. Новгород, 2005. С. 63–67.
Семейный Кодекс РФ (1995 г.). Статьи 47, 51, 52.
Федеральный Закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011 г.). Статьи 51, 55, 56.
Федеральный Закон РФ 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (1997 г.). Статья 16.
Хартия работников здравоохранения // Этические проблемы современной медицины. Сборник документов. Под ред. Арапова А.С. и Грехова А.В. – Н. Новгород, 2005. С. 68, 69–71.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). –
М., 2004. С. 292–301, 490–492, 500–502.
Дополнительная литература
Альбицкий В.Ю. Аборт: этико-правовые аспекты // Детский доктор. 2000. № 2. С. 29–30.
Беседа проф. И.М. Рогова с проф. Фрэнсисом Фукуямой о репродуктивных технологиях при участии проф. Дэна Дэвидсона // Вопросы философии. 2009. № 2. С. 68–70.
Кэмпбелл А., Джилетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. – М., 2004. Лем Ст. Сумма технологии. – М., 2002. С. 63–131, 468–492.
Лем Ст. Фантастика и футурология. В 2-х тт. Т.1. – М., 2005. С. 209–275. Панфилова Т.В. Клонирование в свете концепции гуманизма //
Общественные науки и современность. 2008. № 1. С. 173–176.
Силуянова И.Р. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 2001. С. 60–
100.
Филиппов О.С. Вспомогательные репродуктивные технологии: взгляд через призму биоэтики // Проблемы репродукции. 2004. № 2. С. 38–41.
Филиппов Ю.Н., Карцевский А.В., Абаева О.П. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство: медицинские рекомендации. – Н. Новгород, 2010.
Фукуяма Ф. Наше постчеловеческое будущее. Последствия биотехнологической революции. – М., 2004.
Хаксли О. О, этот дивный новый мир. – СПб., 2005. С. 173–175. Шкуматов А.А. Клонирование: прошлое, настоящее, будущее? //
Проблемы репродукции. 2001. № 6. С. 5–14.
Методические рекомендации
Проблема искусственного прерывания беременности (аборта) является одной из основных проблем современной биоэтики. Внимание к этой теме связано не только с демографическими (падение рождаемости) и медицинскими причинами (угроза здоровью женщины, опасность бесплодия), но и с
27
собственно моральными традициями. Различные религиозные конфессии отстаивают так называемый консервативный подход, состоящий в признании святости жизни, данной Богом, в оценке аборта как убийства (за исключением ситуаций, когда беременность угрожает жизни женщины). Обратившись к двум рекомендованным к семинарскому занятию источникам – «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви» и «Хартия работников здравоохранения» следует обсудить те аргументы, которые формулирует православная и католическая церкви в защиту своей оценки аборта.
Законодательное регулирование искусственного прерывания беременности имеет свою длительную и поучительную историю. На протяжении длительного времени в европейских странах существовала смертная казнь за плодоизгнание. На рубеже XIX–XX веков началось движение медиков, юристов за либерализацию «абортного» законодательства. В России впервые в 1920 г. было разрешено производство абортов по просьбе женщин, в 1936 г. оно было запрещено, а в 1955 г. запрет был вновь отменен. В настоящее время Россия наряду с Нидерландами и Швецией имеет самое либеральное законодательство об абортах. Обратившись к Федеральному Закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимо раскрыть его основные положения по обсуждаемому вопросу. Существует ряд стран, в которых закон запрещает проведение абортов. Законодательное разрешение искусственного прерывания беременности не снимает значимости морально-этической его оценки.
Следует обсудить аргументы, предлагаемые сторонниками либерального подхода, оправдывающего аборт ссылками на моральную автономию женщины, ее право на репродуктивное здоровье и право распоряжаться своим телом, частью которого является эмбрион и плод.
Противники абортов обращают внимание на раннее появление у плода сердцебиения, электрической активности мозга, самостоятельного дыхания и заключают о праве плода на жизнь. Решающими обстоятельствами для этической оценки аборта является то, что человеческий эмбрион это «потенциальный человек», он включен в моральные отношения матери и человеческого рода в целом.
Развитие различных новых репродуктивных технологий (искусственная инсеминация спермой донора или мужа, оплодотворение вне организма женщины с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины) вызвано многими причинами. Главная из них – распространенное бесплодие женщин и мужчин, мешающее им стать матерью и отцом, иметь собственных детей. Кроме того, названные технологии оплодотворения могут способствовать исчезновению генетических заболеваний и стимулируют фундаментальные исследования в области репродукции человека.
Вместе с тем, применение новых технологий зачатия ребенка сопровождается серьезными моральными проблемами, которые нельзя недооценивать. Необходимо обсудить те трудности, которые возникают с
28
реализацией моральных принципов «не навреди» и «справедливости», правила правдивости применительно к поставщику донорского материала, правила конфиденциальности, специфику договорной модели отношений врача и пациента, применяемой в ходе искусственного оплодотворения. Специального этического анализа заслуживает вопрос о том, кто является родителем ребенка, зачатого искусственным путем. Наконец, какова этическая оценка отношения к так называемым «избыточным эмбрионам».
Практика суррогатного материнства особенно противоречива в моральном отношении. Не вызывает сомнения, что все участники этой процедуры должны дать добровольное информированное согласие на ее проведение, что здесь морально недопустим коммерческий подход, сопровождающийся куплей-продажей донорского материала и самого тела женщины. Однако все это не обеспечивает моральной чистоты суррогатного материнства.
Вопрос о клонировании человека целесообразно заслушать в виде доклада. В процессе изучения данной темы должны сформироваться такие общекультурные и профессиональные компетенции как ОК-2, ОК-8 и ПК-1.
Доклады и рефераты
1.Клонирование человека – новый вызов биоэтике.
2.Природа и статус эмбриона.
3.Феномен «однополых браков»: вырождение или гуманизм?
Тема 11
Индивидуальный учебно-исследовательский проект по теме «Этические проблемы трансплантологии»
1.Моральные аспекты изъятия органов у живых доноров.
2.Моральные аспекты изъятия органов у трупов.
3.Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантологии.
Основная литература
Денисов С.Д., Яскевич Я.С. Биомедицинская этика: Практикум. Учебнометодическое пособие. – Мн., 2011. С. 76–91.
Конвенция о правах человека и биомедицине // Этические проблемы современной медицины. Сборник документов. Под ред. Арапова А.С. и Грехова А.В. – Н. Новгород, 2005. C. 56–57.
Основы социальной концепции Русской Православной Церкви // Там же.
C. 165–166.
29
Приказ Минздрава РФ от 24 сентября 2012 г. «Об утверждении случаев возможности замены бесплатного питания донора денежной компенсацией» (2012 г.).
Федеральный Закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011 г.). Статьи 47, 66, 68.
Федеральный Закон РФ от 20 июля 2012 г. № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» (2012 г.). Ст. 9.
Хартия работников здравоохранения // Этические проблемы современной медицины. Сборник документов. Под ред. Арапова А.С. и Грехова А.В. – Н. Новгород, 2005. C. 74–75.
Хрусталев Ю.М. Введение в биомедицинскую этику [Электронный ресурс]: учебное пособие для студентов медицинских и фармацевтических вузов. – М.: «Академия», 2010. С. 127–132.
Дополнительная литература
Иванюшкин А.Я. Эволюция концепции смерти мозга в нашей стране // Медицинская право и этика. 2003. № 1. C. 43–53.
Кэмпбелл А., Джилетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. – М., 2004. Панфилова М.В. Этически-правовая проблема презумпции согласия на
изъятие органов и тканей у трупа // Пироговские чтения: материалы XVII научной конференции молодых исследователей, 18 ноября 2011 г. – Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2011. С. 27–31.
Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика. – М., 2001. C. 322–342.
Седова Н.Н. Биоэтика. Курс лекций для студентов и аспирантов медицинских вузов. – Волгоград, 2011.
Судебная практика по проблемам забора органов и тканей у трупов // Медицинское право и этика. 2003. № 1. С. 54–58.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – М., 2004. С. 404–428.
Методические рекомендации
Занятие проводится в интерактивной форме. Предлагаемая к изучению тема носит дискуссионный характер и предполагает моделирование различных ситуаций, связанных с выработкой и принятием совместных решений, обсуждением вопросов в режиме «мозгового штурма», реконструкцией функционального взаимодействия в коллективе и т.п. В рамках предложенной темы студенты разрабатывают творческое задание – электронную презентацию, дискуссию, ситуацию, деловую игру, сценарий дебатов. Целью семинарского занятия является актуализация креативных способностей студента. Студенты имеют возможность выбрать ту или иную форму исследовательской работы и сделать отчет по занятию в интерактивной форме. Методическим обеспечением
30
являются индивидуальные консультации студентов у преподавателя, а также нижеизложенные рекомендации.
Трансплантология является одной из перспективных областей медицинской науки и практики. Важнейшей проблемой, с которой встречаются трансплантологии, является «дефицит донорских органов», то есть несоответствие между потребностью в них больных людей и их чрезвычайно ограниченным наличием. Можно выделить несколько направлений разрешения этого противоречия: 1) получение необходимых органов от живых доноров; 2) изъятие органов у трупов; 3) создание искусственных органов; 4) получение нужных органов от животных; 5) клонирование органов. На семинарском занятии главное внимание уделяется проблемам, возникающим в связи с двумя первыми из возможных путей получения органов для трансплантации.
Необходимо рассмотреть основные положения статьи 47 Закона Российской Федерации «Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)» (2011 г.), в котором определены правовые основы трансплантологии.
Вместе с тем, специалисты по биоэтике привлекают внимание к острым моральным проблемам, возникающим в этой области. В отношении живого донора имеет место нарушение важнейшего этического принципа – «не навреди». В этой связи, прежде всего, следует раскрыть условия, при которых возможна добровольная, совершаемая вполне осознанно, бескорыстная жертва, приносимая живым донором органа другому человеку – реципиенту. Обратить внимание на специфику проявления правил информированного согласия и конфиденциальности в трансплантологических ситуациях.
Хотя законодательство гарантирует бесплатное лечение донора в связи с нанесенным ему вредом в ходе изъятия органа или его части, возрастает моральная ответственность медиков за выполнение этих положений законодательства.
Достаточно актуальной является тема продажи органов материально нуждающимися людьми. Поэтому стоит обсудить вопрос – в чем состоит моральное зло торговли органами?
Использование тела мертвого человека в качестве источника органов для пересадки также вызывает ряд моральных проблем. Современная и религиозная и светская мораль содержат нормы, регулирующие отношение к мертвому телу. Необходимо оценить с этической точки зрения существующую в нашей стране так называемую рутинную практику забора органов, при которой человек после смерти не считается хозяином своего тела, а также положение статьи 47 вышеуказанного ФЗ о презумпции согласия как основании для забора органов у трупов.
Еще одна острая моральная проблема возникает в связи с проблемой критерия мозговой смерти.
При явной ограниченности и недостаточности бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение в нашей стране, и чрезвычайной дороговизне
31