Вопрос 3.2
Врачебные ошибки можно разделить на два вида: такие произошедшие по вине врача и те, в которых врач не виноват. Ошибки, которые происходят по вине врача, бывают обусловлены безответственностью врача в работе и недостатками в его самообразовании. Ошибки, в появлении которых врач не виноват, возникают вследствие уровня развития медицины в настоящее время и в силу того, что некоторые заболевания атипичные, как по своей симптоматике, так и по своему протеканием. Эту "законную" сторону врачебных ошибок можно наблюдать на различиях между клиническими и патолого-анатомическими данными и в высококвалифицированных медицинских учреждений. Врач должен был бы понимать, что он имеет тенденцию всячески оправдывать свои ошибки указанным "объективными" причинами и обходить субъективные причины, которые представляют его вину.Появление ошибок способствуют и некоторые ситуации нарушающих работу и психические факторы: поспешность, утомляемость, острые и длительные конфликтные ситуации, временное или хроническое заболевание врача. Особенно при поспешности возникает склонность к появлению "диагностических коротких связей " , как об этом уже упоминалось в разделе о ятрогении.
Ятропатогения .
Чем больше увеличивается количество новых сведений и возможностей
медицины, чем разнообразнее становятся наши методы, тем больше ответственность врача и тем больше вероятность того, что врач в результате какой-либо неосознанности повлечет больному вред ( Йорес ). Ятропатогения , сокращенно ятрогения ( iatros = врач, gennao = делать, производить) - это такой способ исследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач вызывает вред здоровью больного.
В более широком смысле слова речь идет о нанесении вреда больному медицинским работником. В этом связи употребляется также термин сорроригения , т.е.вред нанесен медицинской сестрой ( sorror = сестра ), также как и в других отраслях употребляются термины Дидактогения или педагогения , то есть нанесение вреда ученику педагогом в процессе обучения.
Различаем ятрогению соматическую, о которой может идти речь о причинении вреда лекарствами (например: аллергические реакции после применения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургические операции), облучением (рентгенологические исследования и рентгенотерапия) и др.. Соматическая ятрогения, которая возникла не по вине медицинских работников, может произойти в результате неясностей и нерешенных проблем, которые вытекают из современного уровня развития медицины, а также вследствие необычной и внезапной патологической реактивности больного, например, на медикаменты, которые в других случаях не вызывают осложнений . В области соматической ятрогении относительно легче установить причину поражения, чем при психической ятрогении. Порой бывает очевидным, что они связаны с недостаточной квалификацией врача. Но они могут в определенной степени вытекать из личности врача, его темперамента и характера, а также с его моментального психического состояния, например, неспособности концентрировать внимание при усталости и поспешности. Причина вредного воздействия неудачно подобранного лечебного средства заключается в прежде всего не в самом средстве, а в том, кто его назначил. Открытый разбор ошибок в практике здравоохранения приведен специалистами, является необходимым для профилактики ятрогении. Бильрот очень отчетливо формулирует это требование: "Только слабые духом, хвастун и прибитые жизнью люди боятся открыто говорить об ошибках, которые они допустили. Кто в силу делать дело лучше, тот не боится признать свои ошибки ". Если у какого-либо медицинского работника количество ошибок возрастает, уместно, чтобы его начальник оценил возможные психологические причины этой ситуации прежде всего, чем решится прибегнуть к открытым замечаний и дисциплинарных мер. В некоторых медицинских работников при этом выявляются затруднения в личной или семейной жизни, квартирные или финансовые проблемы, а интерес, понимание и поддержка окружающих могут помочь облегчить им преодоление кризиса.
Психическая ятропатогения является типом психогении . Психогении означает психогенный механизм развития заболевания, то есть развитие болезни, который обусловлен психическими влияниями и впечатлениями, физиологически - в общем - с помощью высшей нервной деятельности человека. Психическая ятрогения включает в себя вредное психическое воздействие врача на больного. Мы должны указать здесь на значение слова и всех средств контактов между людьми, которые действуют не только на психику, но и на весь организм больного. Йорес подчеркивает, что врачобязательства связан обращаться со своими словами осторожно, экономно, целенаправленно и продуманно. Бехтерев указывает , что у больных "эмоции ожидания" повышают готовность к возникновению новых условных рефлексов. Можно сказать, что больной живет в состоянии эмоциональной двусторонности, половинчатости : в нем чередуются чувство надежды и доверия с чувством страха и неуверенности. В значительной степени от влияния окружающей среды зависит, какой из этих компонентов перевесит. Итак, ятрогения является некой "отрицательной психотерапией", врач и медицинский работник действуют не как медикаменты, а как яд.
Во втором разделе (больной врач) мы указывали на то, что от неуверенности и страха не защищают даже имеющиеся знания медицины. Но с другой стороны это не исключает возможности, что реальный взгляд даже на тяжелую болезнь в информированного и психически уравновешенного человека помогает ему перенести болезнь спокойно и терпеливо, и использовать какую-либо деятельность, насколько это позволяет болезнь, в качестве защиты от депрессии и малодушия.
Источники ятрогении можно искать в следующих областях:
А) некоторые ситуации и обстоятельства: неверно проведенное медицинское обучение и популяризация данных медицинской науки может стать коллективным источником психической ятрогении.
Проводя санитарно-просветительную работу нельзя без целенаправленного отбора описывать признаки заболевания и нельзя давать полный объективный описание лечения. Необходимо сосредоточить внимание только на тех фактах и обстоятельствах, которые могут помочь лицам, не имеющим медицинского образования, получить реальное представление о заболевании и необходимые данные о том, как предупредить заболевание. Перед слушателями, не имеющих медицинского образования, нельзя разбирать дифференциальный диагноз даже тогда, когда они задают вопросы, касающиеся их личных признаков и жалоб, но вся картина заболевания и его лечения неизвестны. Такие объяснения можно давать во время индивидуальной санитарно-просветительской работы среди больных и здоровых лиц.
Профилактические осмотры на заводах, обзоры призывников, доноров, спортсменов, будущих матерей. Речь идет, следовательно, о мерах, целью которых является укрепление здоровья населения. Часто при этом оказываются случайные, которые не имеют никакого значения отклонения от нормы, например, незначительные отклонения на ЭКГ, незначительные гинекологические или неврологические признаки и им подобные. Если исследуемый узнает эти отклонения, то ему необходимо сразу же объяснить, что они не имеют никакого значения; в противном случае исследуемый мог бы для себя сделать вывод, что эти отклонения очень серьезные и именно поэтому ему о них ничего не сказали. Профилактические осмотры, однако, лучше проводить так, чтобы исследуемый вовсе не узнал об этих незначительные отклонения.
Психотравмирующие воздействия "медицинского лабиринта". Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, кругом ему говорят, что он "относится к другому врачу", с разной степенью вежливости ему отвечают в помощи. У больного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он боится, что его заболевание вследствие этого станет запущенным и труднее его вылечить. Контакт такого больного с медицинским учреждением носит преимущественно административный характер, у него на руках накапливаются различные справки и формальные рекомендации.
Некоторые слова действуют на больного, можно сказать, "токсично" , в первую очередь это такие выражения, как "инфаркт, паралич, опухоль, рак, шизофрения". Поэтому лучше избегать этих выражений. Порой источником ятрогении бывают неясные высказывания врача.
Речь идет о каком-то "профилактическое опровержения тревоги", которое фактически напоминает о возможности, о которой больной даже и не думал и которая может и не быть достоверной.
Давиденков , Конечный и другие правильно утверждают, что в разговоре с больным нельзя применять упрощенной терминологии из области учения о высшей нервной деятельности. Давиденков описывает больного с фобиями перед органическим заболеванием головного мозга, причиной которых было высказывание врача, что у него "сорваны клетки коры головного мозга ".
Экспериментальная ятрогения ( Вилер , Уильямсон , Кохен ), представляет собой интересную, но с точки зрения медицинской этики проблематично дисциплину. Электрокардиограмма была сделана здоровым лицам, которым потом сказали, что ее данные свидетельствуют о нарушении сердечной мышце, хотя последний был полностью нормальным. Ятрогенное нарушения (невроз) возникло лишь у тех, которые уже ранее страдали невротическими расстройствами.
Кроме упомянутый ситуаций и обстоятельств источники ятрогении можно искать:
Б) в личности медицинского работника, в первую очередь врача, например, в слишком безапелляционным высказываниях, чрезмерной заносчивости - всезнающий врач. Такая личность легко внушает больному свои мысли и взгляды.
Например, рекомендуя больному режим, он предлагает ему вести такой образ жизни, такие привычки, интересы и создание таких личных контактов, которые нравятся ему самому, не интересуясь глубоко мнением, взглядами и жизненной ситуацией больного.
Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказываниях большую вероятность полной уверенности. Но время составлена мнение не позволяет наблюдать в процессе развития заболевания и по другим потенциальными чертами, которые могут стать преобладающими, например, при переходе заболевания от бронхитичного синдрома, диагностированного сначала как обычное заболевание, к злокачественного процесса. При диагностике, таким образом возникают так называемые короткие связи типа: повышенная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь; поносы = кишечное заболевание; кома у диабетика = диабетическая кома. Безапелляционный врач часто ставит диагноз интуитивно, синтетически, а не аналитически с последующим синтезом. Такой метод может быть относительно успешным лишь в том случае, если врач обладает большим опытом и высокими умственными способностями.
Самоуверенный подход и недостаточное самообладание приводят к тому, что врач при больном открыто критикует своих коллег, которые лечили его раньше. С точки зрения больного все равно, эта критика справедливой или нет, так как обычно сам не может рассуждать об этом. Но результатом такой критики бывает недоверие к лечению и к обследованию больного.
Самоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным, переносит на него свое недовольство и гнев, который первично возник в других ситуациях (перенос аффект ), больной для него становится "козлом отпущения", которого он приказывает выдуманные или фактические ошибки.Порой врача раздражает тот факт, что несмотря на все его усилия, состояние больного не улучшается, и сознательно или бессознательно считает больного виновным в том, расценивает это как снижение своего престижа и авторитета.
Неуверенный и такой сомневающийся врач, как тип личности, находится на противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его поведения по отношению к своей болезни, например, колебания врача он расценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его состояния. Врач усиливает этот взгляд тем, что "думает вслух", говорит больному о всех возможностях дифференциального диагноза, не заканчивают долгое ряд вспомогательных методов обследования и оставляет на этот время больного без лечения или передает ему инициативу в отношении вида лечения, например, с такими словами: "Если бы я знал, что мне с вами делать!" Врач должен всегда, в правильном понимании смысла слова, быть немного артистом, он должен уметь скрыть перед больным возможную сложность и в большинстве случаев временную неуверенность своего диагностического и терапевтического подхода. Объективная неуверенность врача не должна отражаться на его об " объективной поведении.
Следующим источником ятрогении может быть:
В) личность больного.
Боязливый, напуган, уверен, эмоционально ранимый, психически негибкий больной узнается по напряженном выражения мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто по мелкому моторном трепетом. Он имеет склонность робко интерпретировать наши языковые или другие проявления, часто и такие, которым мы сами не оказываем никакого значения. Дополнительно нас может удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или усталый жест рукой, которые он считает более важными, чем слова. Сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно ходит в приемной перед тем, как придет его очередь, как он оживленно участвует в разговоре больных о заболевании или тихо и напряженно прислушивается к ним. Другие перед тем, как пойти к врачу, выспрашивают у сестры подробности, которые не имеют никакого значения.Необходимо предупредить сестру, чтобы она заранее информировала врача о таких больных. Йорес у таких больных говорит о латентном невроз, обусловленный конституции больных, о предыдущих психотравмирующие переживания из детства или из периода юности, действие которых затем проявляется во какой-либо ятрогенной действием.
Порой роль личности больного в "ятрогенные поражении" бывает настолько выраженной и решающей, что уже собственно речь пойдет не о ятрогению, а о псевдоятрогению , которая совсем не возникла по вине врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит выражение врача, которых тот никогда не говорил, или вырывает из объяснения врача только отдельные части.
По Стоквисом и Пфланцом некоторые больные испытывают просто "жажду заболевания", особенно в тех случаях, если болезнь, чаще всего невроз, каким-либо образом облегчает их жизненную позицию. Выше указана больной, например, своей "грудной жабой" "держала в страхе" нескольких членов семьи. Нужно подчеркнуть, что этот механизм, хотя и носит целенаправленный характер, при неврозах протекает бессознательно и нельзя заменить его симуляцией.
Особым, мало обработанным разделом является ятрогения у детей. Не является исключением случаи, когда незначительный, функциональный систолический шум ошибочно принимают за порок сердца. Результатом этого может быть принудительная ограниченная подвижность ребенка, порой и постельный режим на длительное время, ограничения его социальных контактов, освобождение от физкультуры, запрет играть и заниматься спортом, чувство собственной неполноценности, порой и вредно лечения кардиотоническими средствами и ятрогения родных. Повторно затем могутневротические расстройства: сжимание в области сердца, тахикардия, депрессия.
Последствия ятрогении. По М. Блейером наблюдения за развитием и течением ятрогенных нарушений является сложным делом в связи с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вмешательств. О них скорее узнают позже его коллеги, чаще психиатры.
По данным электрокардиологи Вильсона диагноз "поражение сердечной мышцы", поставлен только на основе электрокардиографического исследования на 90% представляет собой ятрогенный диагноз.
Шипковенський за 3 года наблюдал 100 больных с своей клиентуры, страдающих ятрогенными расстройствами. Штепанек приводит, что из группы в 200 психиатрических больных, 17 человек (8,5%) страдали ятрогенными расстройствами - результат бестактного поведения врача, матизирующимпереживаний в больнице, недостаточного объяснения физических нарушений, или невнимания лечащего врача к специальным данных.
Наиболее частичными результатами ятрогенного поражения бывают депрессивный невроз, фобический невроз, в первую очередь нозофобия (внушаемый страх перед серьезной болезнью), гипохондрични состояния (физическое ощущение боли без соответствующих соматических данных, связанных с представлением больного о смутное и тяжелое заболевание). Наиболее тяжелыми, хотя и такими часто встречающихся последствиями ятрогении бывают суицидальные мысли, суицидальные усилия и даже настоящие самоубийства.
В связи с выше указанным расстройствами и заболеваниями, как правило, такие больные попадают в психиатрические отделения.