Вопрос 3
Вопросы биоэтики. Понятие информированного согласия.
К числу базисных принципов биомедицинской этики относятся принципы: авто-номии, непричинения вреда, благодеяния и справедливости.
1. Автономия пациента.
Рассматриваемый принцип не ограничивается признани¬ем автономии. Он пред-полагает и нечто большее, а именно — уважение автономии пациента, в частности, то-го, что выбор, де¬лаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего.
Автономия понимается как форма личной свободы действий, при которой ин-ди¬вид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Прин¬цип автономии подразумевает также осознание и уважение достоинства и авто-но¬мии других людей. В биоэтике выделяются понятия автономной личности, авто¬ном-ного выбора и автономного действия.
Автономная личность. Личность считается автономной, если она действует пре¬иму¬щественно на основании свободно и самостоятельно выбранного плана, опи¬ра-юще¬гося на необходимую информацию.
Автономный выбор. Выбор является автономным при наличии критериев:
1) его преднамеренности,
2) в осуществлении выбора с пониманием,
3) свободы от внешнего контролирующего воздействия (т.е. непринуждённо),
4) когда выбор является результатом интактных когнитивных способностей, в особен-ности для последовательности мышления и суждений.
Автономное действие. Признаками автономного действия считаются: его на-ме¬рен¬ность, понимание индивидом характера действия и отсутствие определяющего его внешнего принудительного влияния.
Итак, принцип автономии, точнее, уважения автономии, предполагающий анализ личности, ее выбора и действий, провозглашает право автономного индивида не под¬падать под контрольные ограничения со стороны других лиц и содержит обязан-ность не ограничивать автономных действий. Из данного принципа также следует такое отношение к индивиду, которое способствует проявлению и развитию его автономии.
В аспекте медицинской практики принцип автономии предстает как ряд кон-крет¬ных требований или профессионально-этических стандартов:
• уважение личности и соблюдение прав пациента,
• содействие в осуществлении автономного решения, оказание пациенту психоло¬ги-ческой поддержки,
• полная информация обо всех аспектах заболевания и предпринимаемых мерах,
• осознанное (информированное) согласие,
• право пациента на отказ от лечения.
Принцип автономии утверждает право личности на невме¬шательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязан¬ность других не ограничивать автономные дей¬ствия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе пре¬пят-ство¬вать автономным действиям. В каждом случае ограничение автономии должно специ¬ально обос¬новываться другими принципами. Иначе гово¬ря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться, — важно, чтобы мы сами от¬да¬вали се¬бе отчет в том, что нам приходится, и мы вынуждены идти на нару-шение. И, если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например принципа "не навре¬ди", то возникает необходимость нарушить один из них.
Действие принципа уважения авто¬номии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно: детей, пациентов с неко¬то¬рыми психическими заболеваниями (признанных судом недееспособными), тех, кто находится в состоянии алкоголь¬ного или наркотического опьянения, и т.п. При этом существенно, что ограничение автономии оправдывается другим принципом — "делай благо", то есть, в данных ситуациях в смыс¬ле: действуй с целью защитить такого человека от вреда, кото¬рый он может причинить себе.
2. Принцип "не навреди"
Принцип “prima non nocere” ("прежде всего — не навреди") является старейшим в медицинской этике. Он зачастую совмещается с принци¬пом благодеяния. Однако запрет творить зло и побуждения к созиданию добра несут разные смысловые нагрузки. Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерб пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно. Для реализации этого принципа и умень¬шения вреда или побочных эффектов предлагаются четыре требования:
1. То, что мы намереваемся делать, не должно быть безнравственным и не должно быть злом.
2. Предполагаемый риск не должен быть средством для достижения благой цели. Пла-нируемое действие может иметь побочные эффекты, но это не значит, что благая цель оправдывает любые средства. Нельзя совершать что-либо безнрав¬ственное толь¬ко потому, что за этим может последовать нечто положительное.
3. Побочный эффект должен быть не специальной целью, а только тем, с чем прихо-дится смириться.
4. Для совершения действия, которое может повлечь за собой негативные последствия, должны быть веские основания. Это означает необходимость взвешивания возмож¬ного блага и риска, причем благо должно перевешивать риск.
Если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы "вреда":
• вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
• вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;
• вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действи¬ями;
• вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.
Вред, который могут на¬нести пациенту действия врача, бывает намеренным либо не¬намеренным. О намеренном вреде мы можем говорить и в случа¬ях преступ-ного (со злым умыслом) причинения вреда, и тогда, когда по медицинским показа-ниям вред объективно не¬обходим (неизбежен). Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Но часто люди, в том числе и врачи, своими действиями причиняют ненамеренный вред. Если взглянуть на ситуацию со стороны пациента, то можно будет увидеть самые разные виды вреда.
Сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, или наоборот: из-за визита к врачу не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает пациенту определенный режим, то вред выражается в неко¬тором (порой весьма существенном) ограничении возможнос¬тей пациента, его свободы; в случае госпитализации, вред, свя¬занный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.
Еще одна форма вреда связана с информированием паци¬ента о его состоянии и прогнозе его заболева¬ния. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаива-нием информации, с обманом пациента, а также и с сообщени¬ем ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство; кроме того, человек, делаю¬щий что-то на основе недостаточной или неверной информа¬ции, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, ес¬ли пациенту дается правдивая, но обескураживающая информа¬ция о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в же¬стоких формах, без учета его эмоционального состояния.
Вред пациенту может проистекать и из того, что врач или любой другой ра¬бот-ник лечебного учреждения сооб¬щает медицинскую информацию о данном пациенте тре¬тьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще раскрытие этой ин-формации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не мо¬жем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех си¬туа¬ци-ях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только стро¬го определенному кругу лиц!), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред (котрый теперь уже оказывается неизбежным), хотя бы тем самым и была предот-вращена опасность нанесения вреда другим лю¬дям посредством их инфицирования. В этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причине¬нии ему не физи-че¬ского, а морального вреда.
Далее. Лечение, назначенное врачом, может включать бо¬лезненные процедуры. Получается, что врач (разумеется, с бла¬гой целью — ради излечения болезни) причи¬ня-ет пациенту фи¬зические страдания. А в определенных ситуациях врач оказыва¬ется перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, произвести ампута-цию какого-то органа, что сделает пациента ин¬валидом.
Наконец, возможен и такой уже известный нам вариант, когда пациент страдает от смертельного, неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильнейшими болями. В этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений.
В отличие от других перечисленных нами ранее раз¬новидностей вреда, которо-го можно и нужно избегать, в дан¬ном случае речь идет о та¬ком вреде, который неиз¬бе-жен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое благо. Во-пер-вых, важно, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом вариан¬те действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми дру¬гими возможными вариантами.
Таким образом, принцип "не навреди" следует пони¬мать в том ключе, что вред, ис¬ходящий от врача, должен быть только вредом объективно неизбежным и ми¬ни¬маль-ным.
3. Принцип "делай благо", или Благодеяния.
Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что неко¬торые специалисты по биоэтике склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рас¬смо¬тре-ние, особенно применительно к биомедицине.
Принцип же "делай благо" (или "твори добро") — это не запрет, а норма, кото-рая требует позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью слов "бла¬го¬деяние", "благотворительность", "милосердие", "филантропия". Считается, что долг благодеяния необходимо осуществлять при наличии следу-ю¬щих условий:
• лицо, которому мы должны помочь, находится в опасности или под угрозой серь¬ез-ного ущерба;
• врач располагает реальными средствами для предотвращения этой опасности или ущерба;
• действия врача, вероятнее всего, предотвратят опасность или ущерб;
• благо, которое лицо получит в результате действий врача, перевешивает ущерб, а сами действия представляют минимальный риск.
Из этого следует, что общий принцип благодеяния как бы состоит из двух более конкретных: принципа позитивного благодеяния, т.е. обеспечения блага (включая и устра¬нение вреда), и принципа полезности (или пропорциональности), который требует взвешивания преимущества и ущерба. Однако принцип полезности может быть легко сориентирован на то, чтобы отдать приоритет интересам общества в ущерб интересам индивида. Завышенная оценка интересов общества нередко квалифицируется современным моральным созна¬ни¬ем как несправедливость.
4. Принцип справедливости.
Интерпретируется биоэтикой утилитарно в распределении ресурсов здраво¬охра-не¬ния в соответствии со справедливым стандартом. Этот стандарт может носить срав-ни¬тельный характер, и тогда блага, приобретаемые пациентом, определяются путем срав¬нения его потребностей с потребностями других членов сообщества. Например, од¬ному больному дорогостоящая процедура или операция требуется в большей степени, чем другому, т.к. первый находится в более тяжелом состоянии, чем второй. Но ре¬сурсы помощи могут распределяться и по стандарту безусловной справедливости, неза¬висимо от потребностей “конкурирующих” лиц. Примером может служить рас¬пре¬деление больничных коек соответственно численности населения. Вопрос о справед¬ли¬вости распределения ресурсов особенно актуален в условиях их нарастающего дефи¬цита. Вопросов больше, чем ответов, и все они располагаются в плоскости этики.
Итак, чему отдавать предпочтение:
• профилактике или лечению,
• экстренной помощи или программам долговременной поддержки больных,
• лечению молодых или стариков,
• затратам на восстановление трудоспособности или на обеспечение мало¬перспек-тив¬ных инвалидов?
Ясно лишь одно, что государство должно обеспечить каждого, независимо от его положения и возможностей, гарантированными видами и качеством медицинской помощи на том уровне, который является необходимым и достаточным для вос¬ста¬но-вления здоровья и соответствует современной медицинской практике.
Принцип справедливости, подобно каждому из рассмот¬ренных ранее прин¬ци-пов, имеет не абсолютную, а лишь отно¬сительную силу. Если, к примеру, в ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое ме-сто на листе ожидания, находится в критической ситуации, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться прин¬ципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно ин¬терпретировать и в том смысле, что мы пользуемся-таки принципом справедливости, но обращаемся к другому критерию — критерию по¬требности и исходим из степени ее остроты.
Конкретизация этических норм.
Это — правила (нормы) информированного согласия, конфиденциальности, правдивости, приватности, лояльности.
Информированное согласие.
Правило информированного согласия призвано обеспе¬чить уважительное отно-шение к пациентам как к лич¬но¬стям (принцип уважения автономии), а также, разуме-ется, минимизировать угрозу их здоровью, социально-психо¬логическому благополучию и моральным ценностям вслед¬ст¬вие недобросовестных или безответственных действий специалистов (принцип "не навреди").
Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и при¬влечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) долж¬но как обязательное условие включать специальную процедуру получения добро-воль¬ного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о це¬лях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых поло-жи¬тельных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощу¬ще¬ниях, риске для жизни. Необходимо также информировать пациента о наличии аль¬тер¬нативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испы¬туемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учрежде¬нии и способах их защиты в тех случаях, когда они так или иначе ущемлены.
Конфиденциальность.
Информация о пациенте, которую он передает врачу или, которую врач полу-ча¬ет в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разре¬шения этого пациента. Предметом конфиденциальности являются диагноз заболе¬вания, дан-ные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведе¬ния, которые врач получает в резуль-тате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близ¬ких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им слу¬жебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет прежде всего о тех слу¬чаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за наруше¬ния сознания или по причине несовершеннолетия. В последнем случае устанавливается пре¬дел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья не¬совершеннолетних старше 15 лет может быть передана родите¬лям или другим лицам только с согласия самих подростков. За¬кон также ограничивает действие правила кон¬фиденциальнос¬ти при наличии угрозы распространения инфекционных забо¬леваний, массовых отравлений или поражений. Так же как и законодательства других стран, "Осно¬вы законодательства Украины о здравоохранении” допускают нарушение конфи¬денциальности при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.
Правдивость.
Норма правдивости является относительно новым требованием, появившимся как конкретизация принципа автономии пациента. Она предполагает обязанности и ме¬дика, и пациента говорить правду. В защиту этой нормы приводятся следующие аргу¬менты.
Обязанность говорить правду есть проявление нашего уважения к другим. В ме-ди¬цине оно находит выражение в уважении к автономии, являющимся основанием стандарта информированного согласия. Согласие не может быть автономным, если оно не опирается на правдивую информацию.
Будучи вовлеченным в терапевтические или исследовательские отношения, па-ци¬ент становится участником своего рода социального контракта, дающего особое пра¬во на правдивые сведения о диагнозе, процедурах и т.д. Точно так же и врач имеет пра¬во на получение правдивой информации от пациента.
Правдивые отношения необходимы для успешного терапевтического взаимо-дей¬ствия и сотрудничества.
В медицине практикуется “обман во благо”, когда врач, не раскрывая истинного по¬ложения больного, оказывает ему большее благодеяние. Нарушение нормы правди¬во¬сти может быть оправдано, когда она вступает в противоречие с другими обязан¬ностями, имеющими приоритет в конкретной ситуации. Типичный пример такой ситу¬а¬ции — информирование безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Сବмо сообщение правдивой информации в этом случае может на-нести ему непо¬пра¬ви¬мый вред, подорвать его психические и моральные силы. Поэтому если пациент сам не задает вопроса о том, чем он болен, врач может и не сообщать ему диагноз, хо¬тя такое действие и будет идти вразрез с принципом уважения автономии пациента. Отметим, впрочем, что ныне действующее законодательство дает пациенту право знать о таком диагнозе, но при этом закон отмечает, что информация должна быть сообщена "в де¬ли¬катной форме".
Преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно гово¬рить правду, если она может повредить самочувствию пациен¬та, вызвать у него негативные эмо¬ции, депрессию и т.п. Отказ от патерналистской модели, а также развитие право¬со-зна¬ния и правовых отношений в здравоохранении ос¬новываются на признании паци-ента равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Систематическая ложь разрушает дове¬рие к профессии. Если пациент уверен, что врачи, как правило, скрывают от него неблагоприятную информацию, то их дейст¬ви-тельно правдивые утверждения будут восприниматься с недоверием.
Должен ли пациент говорить врачу правду? Больной человек вряд ли поделится правдой, если не будет уверен, что медики сохра¬нят конфиденциальность, что сооб¬щенные им подробности личной жизни не станут достоянием посторонних.
Долг пациента говорить правду необходим для укрепления духа доверия в со-ци¬аль¬ной ячейке "пациент—медик". Правдивость — моральный долг каждого чело¬ве-ка, и болезнь нисколько не уменьшает его. Долг пациента говорить правду обосновы-вается также принципом "не навреди". На приеме у врача пациент связан моральным долгом сообщить об имеющемся у него заболевании, которое может быть опасным для работающих с ним медиков или других пациентов, находящихся вместе с ним на лече-нии. Другим основанием долга пациента говорить правду является то обстоятельство, что в процессе общения с пациентами у врача формируются опыт и знания о значи-мости тех или иных симптомов для постановки точного диагноза, терапевтической эффективности примененных им медицинских назначений. Если пациент не ставит ле¬чащего врача в известность о самовольно произведенных изменениях в приеме ле-карств или вносит в свои жалобы искаженную информацию, то он берет на себя от-ветственность за формирование у лечащего врача ложного знания об эффективности или неэффективности какого-либо лекарственного средства. Это ложное знание может послужить источником ошибочных действий лечащего врача в отношении как самого неправдивого пациента, так и других пациентов.
Приватность.
Подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной жизни пациента. Это не толь¬ко ограничение доступа к информации о личной жизни, но и запрет на вторжение в зону интимных отношений, на нарушение анонимности или уединения индивида. На¬ру¬шение приватности квалифицируется как неоправданный патернализм.
Лояльность.
Основой нормы лояльности являются принципы уважения автономии и позитивного благодеяния. Лояльность врача, т.е. его верность долгу, добросовестность в исполнении явных или подразумеваемых обещаний способствовать благополучию пациента, про¬исте¬кает из ролевых отношений, которые устанавливаются между врачом и пациентом. Конфликтные ситуации возникают тогда, когда в этих отношениях появляются инте¬ресы третьих лиц: родителей (при лечении детей и подростков), социальных инсти¬ту¬тов (например, правоохранительных органов, заинтересованных в раскрытии инфор¬ма¬ции), студентов (в процессе обучения в клинике).