АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Часть III

Анестезия при хирургических вмешательствах

В этом разделе описаны особенности анестезии при наиболее распространенных хирургических вмешательствах.

Методикам анестезии преднамеренно уделено не особенно много внимания. Пока не существует доказательств, что какая-либо из этих методик имеет преимущество перед другой в отношении послеоперационных осложнений и летальных исходов. Кроме того, принципы анестезиологии важнее, чем выбор того или иного лекарственного препарата.

Абсолютно необходимо тщательно обследовать больного перед операцией. Предоперационное обследование является ключом к проведению безопасной анестезии и им нельзя пренебрегать никогда.

111

Глава 20. Предоперационное обследование

Предоперационное обследование проводят для оценки анестезиологического риска предстоящей операции, выбора метода анестезии (общая, регионарная, комбинированная) и планирования схемы послеоперационного лечения, включая анальгезию. Нужно объяснить больному важные для него детали предстоящей анестезии и обсудить премедикацию. Больные очень уязвимы в ожидании операции, поэтому общаться с ними нужно деликатно и профессионально.

По срокам проведения все операции делятся на четыре группы (рамка 20.1).

Рамка 20.1. Классификация операций по сроку проведения

Экстренные: операцию нужно начать в течение часа после осмотра больного хирургом, она выполняется по жизненным показаниям (например, при разрыве аневризмы аорты)

Срочные: операцию проводят как можно быстрее после интенсивной подготовки, обычно в течение 24 ч после осмотра хирургом (например, при кишечной непроходимости)

Ранние плановые: проводят через 1 – 3 недели после выявления заболевания. Непосредственной угрозы жизни нет (например, онкологические и кардиохирургические операции)

Отсроченные плановые: операции проводят в сроки, удобные как для больного, так и для хирурга

Классификация операций по срокам проведения согласована с хирургами, хотя они часто забывают об этом; поэтому не нужно удивляться, когда плановые операции внезапно становятся экстренными! Хирурги обычно так поступают для своего удобства.

Иногда фразами трудно точно отразить состояние больного. Чтобы облегчить эту работу для анестезиолога, разработана Шкала объективного состояния Американского общества анестезиологов (рамка 20.2). Важно помнить, что эта классификация отражает только объективное состояние больного и не учитывает другие факторы риска периоперационных осложнений – возраст, характер операции и ее продолжительность.

112

Рамка 20.2. Шкала объективного состояния больного Американского общества анестезиологов

Ниже приведена схема предоперационного обследования

1.Анамнез

Возраст

Основное заболевание

Принимаемые лекарственные препараты

Аллергия

Перенесенные операции и анестезии

Анестезиологический семейный анамнез

Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем)

2.Объективное обследование

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ (глава 1)

Зубы

Общее обследование

3.Сопутствующие заболевания

4.Лабораторные и инструментальные исследования

5.Получение согласия на анестезию

6.Премедикация

Важное значение имеет анамнез заболевания. Например, перелом шейки бедра у ортопедического больного может произойти по разным причинам: случайное падение, падение вследствие инсульта, падение вследствие приступа Морганьи-Эдемса-Стокса (кардиогенный обморок), патологический перелом при метастатическом поражении бедренной кости.

Объем последующего обследования зависит от состояния больного и характера предстоящей операции. Следует выяснить, не было ли у больного при

113

предшествующей анестезии трудной интубации трахеи. С другой стороны, удачная интубация трахеи в прошлом не гарантирует отсутствия осложнений в будущем. Необходимо задать вопрос о врожденной аномалии сывороточной псевдохолинэстеразы и злокачественной гипертермии в семейном анамнезе.

Необходимо оценить сопутствующие заболевания. Например, при ожирении следует принять во внимание ряд факторов (рамка 20.3).

Следует проводить только действительно необходимые исследования. Стандартный перечень исследований приведен в рамке 20.4.

Рамка 20.3. Оценка состояния при ожирении

Психологические особенности

Изменение метаболизма лекарственных препаратов

Сопутствующие заболевания:

-артериальная гипертония

-ИБС

-сахарный диабет

Затрудненная катетеризация вен

Дыхательные пути

-трудная интубация трахеи

-трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей

Высокий риск интраоперационной гипоксемии – показана ИВЛ

Регионарная анестезия трудновыполнима

Особенности положения больного на операционном столе

Послеоперационная анальгезия и физиотерапия для уменьшения риска легочных осложнений

Профилактика тромбоза глубоких вен

Расхождение краев операционной раны и раневая инфекция

Рамка 20.4. Стандартный перечень предоперационных лабораторных

исследований

Уровень гемоглобина в крови

Экспресс-тест на серповидно-клеточную анемию (определение HbS)

Азот мочевины крови, уровень креатинина и электролитов в крови

Глюкоза крови

Рентгенография грудной клетки

ЭКГ

На ненужные предоперационные исследования бесполезно расходуются большие средства. Инструментальные и лабораторные исследования следует назначать только после сбора анамнеза и объективного обследования. Так, не требуется никаких дополнительных исследований молодому спортсмену без сопутствующих заболеваний, которому планируется артроскопия. Наоборот,

114

пожилому больному с сахарным диабетом, артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, которому предстоит большая операция на сосудах, необходимо провести не только стандартные исследования, перечисленные в рамке 20.4, но и ряд других. Во многих больницах существует протокол предоперационного обследования. Такие протоколы могут быть полезными, поскольку отражают особенности местной клинической практики. Например, в районах, где проживает много приезжих из развивающихся стран, в предоперационном периоде часто назначают рентгенографию грудной клетки, с тем чтобы исключить туберкулез.

На основании результатов предоперационного обследования разрабатывают план анестезии. Необходимо принять во внимание Ряд хирургических аспектов:

На какое время назначена операция? Кто будет оперировать?

Куда планируется отправить больного после операции из палаты пробуждения (домой, в свое отделение, в отделение реанимации)?

Иногда операцию необходимо отложить. Чаще всего это обусловлено сопутствующими заболеваниями – например, необходимостью улучшить насосную функцию сердца при сердечной недостаточности, устранить аритмию или снизить АД. Перед отменой операции бывает целесообразно посоветоваться с коллегами – это помогает избежать длительных споров с хирургами.

20.1. Премедикация

Премедикацию назначают все реже. Несмотря на это, анестезиологи, которым предстоит операция, очень часто требуют, чтобы им назначили сильнодействующие седативные препараты! Необходимо учитывать пожелания больного. Основные цели премедикации перечислены в рамке 20.5.

Рамка 20.5. Цели премедикации

Анксиолитический эффект

Уменьшение секреции слюнных желез

Анальгетический эффект

Противорвотный эффект

Амнезия

Снижение кислотности желудочного содержимого

Составляющая часть индукции анестезии

Профилактика нежелательных реакций, обусловленных стимуляцией блуждающего нерва

Профилактика боли при венепункции

Для премедикации используют различные лекарственные препараты, в том числе опиоиды, бензодиазепины, холиноблокаторы, фенотиазины и Н2-блокаторы.

115

Опиоиды могут вызывать рвоту. Для профилактики боли во время пункции и катетеризации вены можно использовать поверхностную анестезию. С этой целью применяют лидокаин/прилокаин в виде крема, 1 мл которого содержит 25 мг прилокаина и 25 мг лидокаина. Крем наносят на тыльную поверхность кисти или на поверхность локтевой ямки за 1 – 5 ч до индукции анестезии.

20.2. Медикаментозная терапия

Прием большинства препаратов, назначенных на длительное время ранее, допускается на протяжении всего периоперационного периода, особенно это касается гипотензивных и антиангинальных средств. Пациенткам, получающим пероральные контрацептивы и заместительную гормональную терапию, показана профилактика тромбоза глубоких вен с помощью эластичных чулок, создающих градиент давления от стопы к бедру, и введения низкомолекулярного гепарина п/к. Необходимо учитывать риск взаимодействия лекарственных средств с препаратами, применяемыми во время анестезии.

20.3. Предоперационное голодание

Если желудок пуст, то риск рвоты и регургитации низок. Прием пищи должен быть прекращен за 4 – 6 ч до плановой операции, питье прозрачных жидкостей – за 2 ч. Эти рекомендации не распространяются на экстренные операции, в случае которых всегда следует считать, что желудок полон (глава 22).

20.4. Когда необходимо посоветоваться с коллегами

Иногда врачу трудно понять, когда пора посоветоваться с коллегами. Авторы рекомендуют просить совета во всех случаях, когда врач чувствует, что это нужно. Если необходима помощь самого опытного врача в отделении, необходимо сказать об этом прямо.

Если есть сомнения в отношении клинической ситуации или принятого решения, то следует проинформировать об этом более опытного коллегу. Согласно старой пословице, одна голова хорошо, а две – лучше. Кроме того, старшей голове нужно знать, что делается в отделении, особенно при экстренных операциях в ночное время и в выходные.

20.5. Выводы

Никогда нельзя недооценивать важность предоперационного обследования. Оценить состояние больного перед операцией иногда бывает непросто. План анестезии разрабатывают на основании результатов тщательного предоперационного обследования с учетом ряда факторов, относящихся к предстоящей операции.

116

Глава 21. Больной в тяжелом состоянии

Анестезиологов часто вызывают в различные отделения больницы для того, чтобы оценить состояние тяжелого больного и начать лечение. Анестезиолог должен установить диагноз, начать интенсивную терапию и стабилизировать состояние больного.

В идеале перед экстренной операцией больной должен получить интенсивную терапию в объеме, позволяющем полностью стабилизировать его состояние. Необходимо соотнести пользу от полноценной предоперационной подготовки и восстановления важных физиологических функций с риском от задержки экстренной операции. Иногда для принятия решения нужно посоветоваться с коллегами.

Принципы ведения тяжелых больных приведены в рамке 21. 1.

Больные в тяжелом состоянии часто находятся в одном боксе с другими больными. Все, что говорит врач, может быть ими услышано, поэтому нужно воздерживаться от критических замечаний относительно проводимого лечения и высказывания обвинений. Необходимо вести себя профессионально и осмотрительно.

Рамка 21.1. Принципы интенсивной терапии и стабилизации состояния тяжелых хирургических больных

Правильный диагноз

Правильный выбор места проведения интенсивной терапии

Организационные вопросы

-с распоряжением следует обращаться не ко всем, а к конкретному сотруднику

-необходимо удостовериться, что распоряжение услышано, понято и исполнено

Если необходимо немедленно перевести больного в операционную, то об этом следует без промедления оповестить дежурную бригаду

Лечение

-ингаляция кислорода

-инфузионнаятерапия

катетеризация мочевого пузыря

неинвазивный или инвазивный мониторинг кровообращения

установка назогастрального зонда в случае пареза желудка (при травме, сепсисе, сахарном диабете)

анальгезия

медикаментозная терапия (антибиотики, инотропные препараты, диуретики)

Транспортировка больного

117

21.1. Диагноз

Не следует слепо доверять предварительному диагнозу, установленному в отделении, – он может оказаться неправильным. Артериальная гипотония и тахикардия в раннем послеоперационном периоде чаще обусловлены гиповолемией и кровотечением, чем инфарктом миокарда. Утрата сознания может быть обусловлена инсультом, но необходимо исключить и другие причины (рамка 18.7). Больного надо обследовать самостоятельно, чтобы подтвердить или отвергнуть предварительный диагноз.

21.2. Место проведения интенсивной терапии

В клинических отделениях обычно недостаточно яркое освещение, по ночам работает только немногочисленный дежурный персонал, многих лекарственных препаратов и оборудования может не хватать. Попытки интенсивной терапии в этих условиях почти всегда приводят лишь к потере драгоценного времени, поэтому лучше перевести больного в более подходящее место. Им может быть палата пробуждения, отделение реанимации и даже операционная. Если больной находится в приемном отделении, то стабилизировать его состояние лучше там – конечно, если имеются необходимые условия.

21.3. Организационные вопросы

После вызова в отделение анестезиолог обычно сталкивается с одной из двух ситуаций. Первая: он остается один на один с больным, помочь некому. Вторая: вокруг много медицинских сотрудников, но у них не получается стабилизировать состояние больного. В первом случае следует позвать на помощь; будет достаточно одного знающего и умелого помощника. Во втором случае надо оценить ситуацию и взять управление на себя. Чтобы что-то было сделано, нужно обращаться не ко всем, а к конкретному человеку, говорить ясно и отчетливо, убедиться, что распоряжение услышано и понято. Необходимо, чтобы человек, получивший распоряжение, доложил об исполнении. Запись в истории болезни должна быть ясной и четкой, хотя сделать ее можно и позже. Если необходимо немедленно перевести больного в операционную, то об этом следует без промедления оповестить дежурную бригаду.

21.4. Лечение

Первоочередной задачей является обеспечение оксигенации. Для этого начинают ингаляцию кислорода через маску. В отделениях обычно имеются только простые маски, поэтому для обеспечения FiO2 около 50% поток кислорода должен быть не ниже 6 л/мин.

118

Следует начать инфузионную терапию. Кристаллоидными растворами выбора являются 0,9% NaCI или раствор Рингера с лактатом. При кровотечении может понадобиться переливание коллоидных растворов, например гелофузина (глава 6, таблицы 6.1 и 6.2).

Нужно наладить мониторинг. При необходимости проводят инвазивный мониторинг АД и ЦВД (глава 5). Инфузионной терапией управляют в зависимости от АД и ЦВД. Перфузия жизненно важных органов считается обеспеченной, если систолическое АД превышает 100 мм рт. ст. О почечном кровотоке судят по диурезу, который должен быть не менее 0,5 мл/кг/ч; для измерения диуреза катетеризуют мочевой пузырь. Инотропную поддержку осуществляют в тех случаях когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию, не удается достичь целевого АД.

У тяжелых больных может быстро развиться парез желудка; в этом случае устанавливают назогастральный зонд. Может потребоваться анальгезия, наиболее безопасным способом которой является введение низких доз морфина – 1 – 2 мг в/в струйно.

21.5. Транспортировка больного

Тяжелые больные вынуждены путешествовать по различным отделениям больницы, и эти путешествия могут оказаться крайне опасными для них. Транспортировку больного можно осуществлять только в сопровождении квалифицированного персонала и в условиях адекватного мониторинга. Недопустимо, когда вначале больному проводят интенсивную терапию в условиях полного мониторинга, а потом на время транспортировки отключают большинство датчиков. При перемещениях нужно внимательно следить за тем, чтобы не были случайно удалены венозные и артериальные катетеры, капельницы, дренажи и т. д.

Надо убедиться, что там, куда транспортируют больного, персонал находится наготове. Особенно это касается отделений рентгенологии в ночное время.

21.6. Выводы

Анестезиологов часто зовут в клинические отделения для проведения интенсивной терапии и стабилизации состояния тяжелых больных. При сомнениях следует перевести больного в более подходящее подразделение больницы, где имеется квалифицированный и обученный персонал, необходимые лекарственные препараты и оборудование.

119

Глава 22. Анестезия в экстренной хирургии

В плановой хирургии диагноз, как правило, уже подтвержден, выявлены и скорректированы сопутствующие заболевания, перед операцией выдерживается необходимый период голодания. При экстренных операциях что-то из этого перечня может отсутствовать. Часты такие осложнения, как

дегидратация

электролитные расстройства

кровотечение

боль.

Этапы общей анестезии при экстренных операциях те же, что и при

плановых (рамка 22.1).

Рамка 22.1. Этапы общей анестезии

Предоперационное обследование

Премедикация

Индукция анестезии

Поддержание анестезии

Выход из анестезии

Послеоперационный период

Залог успеха при экстренных операциях заключается в тщательном предоперационном обследовании (глава 20). Особое внимание следует уделять сопутствующим заболеваниям, состоянию дыхательных путей и выявлению гиповолемии. Решение о том, когда можно приступать к операции, принимается на основании клинического обследования и результатов необходимых лабораторных инструментальных исследований.

Только очень редко, при непосредственной угрозе жизни, операцию надо проводить немедленно, в течение часа («истинно» экстренные операции; глава 20, рамка 20.1). Состояние подавляющего большинства больных значительно улучшится после устранения гиповолемии и водно-электролитных нарушений, нормализации уровня глюкозы при сахарном диабете, восстановления синусового ритма при аритмиях, опорожнения желудка и т. д

При необходимости предоперационную подготовку можно провести в отделении реанимации. Хирурги нетерпеливы и часто любую задержку операции расценивают как зря потраченное время. В экстренной хирургии очень важно правильно решить, когда проводить операцию. К счастью для больного и анестезиолога, такое решение обычно принимает самый опытный хирург. Полезно подмечать и анализировать все аргументы, выдвинутые им в пользу того или иного решения.

120