Зачет / Вопрос20.ПРОБЛЕМА СПРАВЕДЛИВОСТИ В СОВРЕМЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Проблемы справедливости в современном здравоохранении

П. Д. Тищенко

Справедливость и универсальное право человека на охрану здоровья

В сознании миллионов российских граждан справедливость в здравоохранении непосредственно ассоциируется с всеобщим правом на получение бесплатной медицинской помощи. На протяжении столетий эта помощь была привилегией лишь состоятельных слоев населения. Только со второй половины прошлого века постепенно формируется понимание, что охрана здоровья не просто услуга, оказываемая избранным, но неотъемлемое право человека. Если у человека есть деньги, то он может купить себе автомобиль.Если денег нет, то придется обходиться без автомобиля. Хотя это и затрудняет иногда жизнь, но само по себе не является ограничением гражданских свобод и прав. Невозможность получить квалифицированную медицинскую помощь вследствие недостаточной материальной обеспеченности в современном цивилизованном мире трактуется как серьезное нарушение прав человека и как фундаментальная проблема государственной политики, а не только медицинской этики. Системы здравоохранения, которые реально не обеспечивают доступность определенного минимума медицинской помощи для всех граждан, не могут считаться справедливыми. По свидетельству одного из ведущих американских теоретиков Роберта Витча: "Фундаментальной предпосылкой современной медицинской этики является понимание того, что охрана здоровья должна быть правом человека, а непривилегией для тех, кто себе это может позволить" [1,р. 5]. Это суждение выражает некое магистральное направление развития здравоохранения в XX веке. После Октябрьской революции в России была предпринята попытка обеспечить право на охрану здоровья каждого человека. Несмотря на все недостатки, следует признать, что в данном направлении был достигнут серьезный прогресс. Охрана здоровья населения, особенно малообеспеченных слоев несравнимо улучшилась в послереволюционный период. Резко снизилась смертность, заболеваемость, возросла продолжительность жизни. Была создана более справедливая, чем в царской России, система оказания медицинской помощи населению. Социалистические (по своему происхождению) идеи здравоохранения после второй мировой войны получили развитие во многих западноевропейских странах, обеспечив доступность медицинской помощи практически для всего населения этого региона. Со второй половины 60-х годов началась реформа здравоохранения

в США, также мотивированная пониманием, что охрана здоровья является не привилегией, а правом человека. Таким образом, несмотря на глубокие исторические, идео-логические и теоретические различия представлений о правильном устройстве и функционировании системы здравоохранения, в современном мировом сообществе сложилась общность понимания, что доступность медицинской помощи как базисное право человека на охрану здоровья является важнейшей компонентой справедливости общественного порядка в целом. Однако, настаивая на праве граждан на охрану здоровья, следует не упускать из виду, что реализация этого права основывается на обязанности и объективных возможностях врачей его обеспечивать, охранять. При этом врачи также являются гражданами нашего общества, гражданами, которые должны обладать своими морально обоснованными и защищенными законом правами. Способность врача к труду, его профессиональный навык врачевания является его собственностью и достоянием. Поэтому долг врача оказать помощь в свою очередь предполагает обязанность либо граждан самих (в частном секторе), либо через общественные структуры (органы здравоохранения,компании обязательного страхования, благотворительные фонды) в соответствии с принципом пропорциональной справедливости достойно вознаградить его за проделанную работу. Если врачу за его высококвалифицированный труд не платят зарплату вообще или платят нищенскую зарплату, которая ниже вознаграждения уборщицы в метро, то это является разновидностью социальной несправедливости. Нельзя справедливое право граждан на охрану здоровья решать за счет несправедливого отчуждения высококвалифицированного труда у сотен тысяч наших соотечественников (медицинских работников). Популистское требование бесплатного здравоохранения, столь популярное и среди политиков, и среди населения основано на молчаливом оправдании того, что по аналогии с продразверсткой эпохи гражданской войны можно назвать "медразверсткой" насильственным отчуждением за бесценок, а нередко и задаром (когда зарплата вовсе не выплачивается) того, что составляет собственность медицинских работников – их труда и талантов. Это форма несправедливого общественного насилия против медиков. Естественно, что подобное насилие порождает как реакцию сопротивления встречное насилие, приобретающее форму коррупции в деятельности врачей и других медицинских работников. В широком смысле слова коррупция является противоправной "приватизацией" общественной службы или общественных ресурсов. Ее материальной предпосылкой выступает дефицит ресурсов с одной стороны и реальная возможность государственного служащего (врач в

Применяя принцип справедливости, мы как бы оцениваем в какой степени, преследуя частные и групповые интересы, и граждане, и представители власти руководствуются в своих действиях "всеобщим масштабом" традиционных норм или норм права. Российский философ и теоретик права И. А. Ильин писал, что справедливость состоит "в беспристрастном, предметном учете, признании и ограждении каждого индивидуального духовного субъекта во всех его существенных свойствах и основательных притязаниях"[4, с. 208]. При этом справедливость не уравнивает механически людей. "Она требует, во-первых, одинакового предметного беспристрастия в рассмотрении человеческих сходств и различий, вовторых, устойчивого содержания для тех мерил и масштабов, по которым совершается это расслоение, в-третьих, действительного соответствия между данным различением и связуемыми с ним правовыми ижизненными последствиями" (там же). Беспристрастность является наиболее важным универсально признаваемым признаком справедливости среди теоретиков, придерживающихся самых различных философских и политических взглядов. Суждение гражданина или решение государственного института справедливо, если оно совершается в соответствии с определенной нормой закона, морали или обычая,как принято говорить - невзирая На лица. Принцип бесп-ристрастности требует от граждан и властей способности мыслить с позиции целого (быть государственными людьми), абстрагируясь от влияния частных или корпоративных ценностей и интересов. Он устанавливает равенство всех перед признанными в обществе нормами и требует равного наказания для совершивших одинаковое преступление и равную награду для совершивших однотипный полезный для общества поступок. Это значит, что граждане признаются как равные, без деления на людей первого и второго сорта. И из универсальности признания каждого как равного другому вытекает равенство базисных (например, конституционных) прави обязанностей. Причем эти права равно для всех защищаются, а обязанности равным образом со всех взыскиваются. Беспристрастность обеспечивает стабильную ротацию власти в обществе между различными гражданами и социальными группами. Если властвующий сегодня благоразумно допускает, что завтра он эту власть может потерять, то его стратегический интерес будет заключаться в том, чтобы были защищены и учтены интересы также и тех, кто властью не располагает. Поэтому И. А. Ильин настаивает на равенстве мерил человеческих сходств и различий.Равное должно быть гарантировано равным. Тогда в каком смысле справедливо неравенство?

Во-первых, если оно является жизненным последствием беспристрастного применения равных мерил к оценке (порицанию и вознаграждению) конкурирующих между собой в обществе индивидов с неравными способностями, талантами, экономическими и иными возможностями. Возникающее в результате честной конкуренции неравенство справедливо. Здесь вполне уместна аналогия со спортом. Победа и вознаграждение досталось одной команде справедливо, также как и горечь поражения для другой, если они играли честно, по правилам.

Во-вторых, если неравенство признается самим устойчивым мерилом как существенное человеческое различие. В любом обществе выделяются особые группы людей, которые не способны конкурировать на равных с другими вследствие не зависящих от них обстоятельств (например, дети,старики, инвалиды). Но и эти особые права и обязанности устанавливаются не милосердным произволом власть имущих, а на основе беспристрастно действующих моральных предпочтений, которые выражаются в формах закона или обычаев милосердия и солидарности. Равенство в применении законов О. Хеффе назвал беспристрастностью первого уровня. Беспристрастность второго уровня - это беспристрастность в выработке, установлении и приз-нании самих правил и законов. Нередко законы и правила устанавливаются так, что создают преимущества для определенных социальных групп или, как иногда говорят,групп интересов. Соблюдение беспристрастности в этом случае более сложно. Оно требует равного представительства и равного учета интересов всех затрагиваемых правилом или законом социальных групп, а там, где возможно, и отдельных граждан. Таким образом, беспристрастность является существеннейшим общепризнанным признаком справедливости. Другим(помимо правила беспристрастности и равного воздаяния равным, а неравного - неравным) также достаточно универсально признаваемым признаком справедливости является правило пропорционального воздаяния. Теоретически оно обосновано Аристотелем: "Пропорциональность предполагает самое меньшее четыре члена: А так относится к В,как Г к Д. Например, есть пропорциональное в том, что имеющий большое имущество делает больший взнос, а имеющий малое - малый взнос, и равным образом в том, что понесший большие труды получает много, а понесший малые - мало" [5, с. 325]. Как подчеркивал Аристотель, на основе пропорциональности происходит обмен плодами различных видов деятельности между членами общества. Справедливое - "это, по-видимому, пропорциональное; общественная жизнь держится справедливостью..." [5, с. 326].

Описанные выше признаки справедливости составляют как бы формальную схему этого понятия, которое более или менее универсально воспроизводится в различных теоретических интерпретациях. В зависимости от политических и иных пристрастий теоретики наполняют ее несовпадающим содержанием, т.е. по-разному описывают в каком смысле люди равны или не равны друг другу, как устанавливать справедливые пропорции при обмене плодами различных деятельностей, меры воздаяния преступлений и добродетелей, обеспечивать беспристрастность первого и второго уровня. В качестве примера подобного теоретического наполнения содержанием этой формальной схемы в следующем разделе будут представлены некоторые влиятельные западные концепции справедливости.

Справедливость и практика

Наличие спорящих друг с другом теоретических построений не обязательно предполагает господство в обществе цинизма, морального безразличия или полного отказа от попыток этически осмыслить происходящее. Различные теоретические интерпретации этой проблемы, осмысляя ситуацию с разных точек зрения и исходя из разных предпосылок, взаимодополняют друг друга. Разные теории предлагают как бы разные языковые средства, которые разным людям и в разных ситуациях будут более или менее полезны для обсуждения (осмысления) проблем и мирного достижения согласия по поводу совместных действий. При этом следует учесть урок современной науки. В технике ни одно изделие, машина или конструкция, не может быть автоматически выведено из достаточно жестких законов природы. Помимо хорошего знания законов нужны интуиция, опыт и мастерство конкретного инженера, который и создает реальную вещь. Нужна его воля к совершению поступка - изобретению. Знание естественной необходимости подсказывает - что можно, а что нельзя сделать в данной конкретной ситуации, накладывает как бы граничные условия для изобретателя. Но всегда существует риск, что изделие не получится, сколь бы мы ни следовали законам природы. В человеческом мире дело обстоит куда более сложно. Можно сказать, что многообразие этических принципов и трактовок справедливости отображает присущую человеческому сознанию глубину и неоднозначность. Знание этических принципов позволяет прояснить и как бы распутать на отдельные составляющие сложный клубок человеческих проблем, дать их понимание с различных точек зрения, показать их чрезвычайную сложность. Поэтому в этике еще в большей степени, чем в технике невозможен автоматический "вывод" правильного поступка из обычаев или теоретически описанных норм. Необходимо то, что в философской герменевтике называется

"фронезисом", "тактом" или практической мудростью - т. е. способностью применять универсальные закономерности к уникальным человеческим ситуациям. Он формируется с опытом, но даже самый богатый опыт не уберегает человека от его человеческой доли не обладающего полнотой знаний и умений существа. Поэтому каждый его поступок и выбор включают значительный риск промаха и ошибки, ответственность за которые человек обязан взять на самого себя. Как возможно в одном поступке учитывать различные типы справедливости? Не станет ли подобное верхом беспринципности? Гарантий от злоупотреблений совместного применения принципов нет, но есть возможность их совместно использовать во благо. Возьмем для примера идеологически нагруженное противоборство справедливости рыночного распределения медицинских услуг и бесплатного здравоохранения. Нетрудно признать, что любая попытка реализовать какойлибо из этих принципов в чистом виде в современных российских условиях чревата серьезными социальными последствиями. Когда у государства нет денег, то бесплатная медицина будет означать ее полный развал. Когда у значительной части населения не хватает средств на биологическое выживание, то чистый рынок лишит миллионы медицинской помощи, что неминуемо спровоцирует социальный взрыв. Поэтому в реальной практике многие российские медицинские учреждения вынуждены совмещать обе стратегии справедливости. Они широко развивают платные услуги, часть доходов от которых идет на покрытие расходов, связанных с предоставлением бесплатной помощи детям, пенсионерам, малоимущим. Сторонников государственной модели вынуждает к этому отсутствие бюджетных средств, а приверженцев рыночной - политическое благоразумие. Вполне в духе с коммунитаристским пониманием решение этой проблемы справедливости переносится с федерального уровня на региональный, что позволяет учитывать лучше местные особенности менталитета населения, его традиции и экономические возможности. Неплохо было бы дополнить эту складывающуюся модель совмещения рыночных и нерыночных механизмов оказания медицинской помощи принципами коммуникативной справедливости. Пропорции между объемами платных и бесплатных услуг, размерами вознаграждений врачей и цен на услуги для граждан - все это должно получить признание и одобрение в результате открытого публичного обсуждения и принятия демократическим путем признаваемых более или менее справедливыми локально универсальных (на уровне больницы, города и т.д.) масштабов (норм), регулирующих подобную практику. Важным средством аргументации в этом публичном диалоге смог бы стать принцип утилитаристской этики справедливости, требующий максимизацию

полезного эффекта и минимизацию негативных последствий обсуждаемых и принимаемых решений. Учет естественных влияний "лояльности" позволит более беспристрастно сбалансировать интересы. Иными словами, различные этические принципы и нормы могут работать сообща, дополняя и усиливая эффекты применения каждого из них. Нужен богатый язык с многообразием теоретических перспектив и специфических ценностный ориентаций, связанный общим поводом обсуждения проблемы - что для нас как общности справедливо, а что нет. Формирование языковой среды может происходить только в рамках открытого публичного диалога, актуализирующего ресурсы как собственной истории и собственного культурного наследия, так и зарубежный опыт. Развитый язык справедливости даст возможность различным интересам и взглядам, еще не обретшим словесного выражения, найти свое собственное слово правды: личной, этнической, групповой, профессиональной, государственной. Он поможет традициям преобразоваться из экспонатов исторических и этнографических музеев в максимы поступков современно мыслящих и эффективно действующих граждан.