Зачет / Вопрос14.ОТНОШЕНИЕ К СМЕРТИ И УМИРАНИЮ КАК МОРАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА МЕДИЦИНЫ

Глава X

Смерть и умирание. Эвтаназия

Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, - это констатация того момента, когда человеческая жизнь заканчивается и мы начинаем считать человека умершим. Заключение, которое дает по этому поводу врач, является не только признанием того, что родным и близким больше уже не на что надеяться. Вместе с тем оно выступает и как необходимый юридический документ, дающий начало, с одной стороны, тем траурным ритуалам и действиям, которые связаны с похоронами умершего, и, с другой стороны, новым правовым (включая, между прочим, и имущественные) отношениям, когда, скажем, дети становятся сиротами, супруг (супруга) - вдовцом (вдовой) и т.п.

Смерть человека имеет не только социально-психологическую и социально-правовую, но и исключительную культурную значимость. Далеко не случайно культурологи рассматривают отношение к смерти как одну из определяющих характеристик любой культуры.

1. Медицина и проблема смерти: история вопроса

Ясно, сколь важными функциями наделяет общество врача, вверяя ему право определять момент смерти. Обычно нам эти функции представляются вполне естественными и даже самоочевидными. В действительности, однако, наделение ими врачей - дело по историческим масштабам совсем недавнее, относящееся примерно к середине XIX столетия. И связано оно было с тем процессом, который историки медицины и историки культуры называют медикализацией смерти.

Толчком к нему послужили панические настроения, продолжавшиеся в разных странах, особенно - во Франции и в Германии, на протяжении двух предшествующих столетий. "И в искусстве, и в литературе, и в медицине XVII - XVIII вв., - отмечает в связи с этим французский историк культуры Ф. Арьес, - царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов. Постоянно присутствующей стала сама тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив". Впоследствии эта тема захватила и повседневную жизнь, так что, как пишет в 1876 г. в "Энциклопедическом словаре медицинских наук" А. Дешамбр, умами овладела "всеобщая паника" - страх быть похороненным заживо, очнуться от долгого сна на дне могилы". Далее Арьес пересказывает множество приводивших в ужас людей того времени историй о похороненных заживо(1).

Дело доходило до того, что во Франции люди стали оговаривать в своих завещаниях проведение после смерти таких тестов, как надрезы на конечностях и т.п., чтобы удостовериться в действительной кончине, либо обязательность определенного временного интервала - порядка одних-двух суток - между смертью и похоронами. Другие заказывали себе гробы, оборудованные сигнальными колокольчиками или флажками, переговорными трубами и даже устройствами автоматической эвакуации!

Важно иметь в виду, что в те времена от врача вовсе не требовалось находиться у постели больного вплоть до его смерти. Напротив, врач, убедившись, что пациент безнадежен, считал свою миссию законченной. Умиравший чаще имел дело со священником, который и констатировал смерть. Более того, даже когда государственные власти в стремлении совладать с паникой пытались узаконить медицинское освидетельствование смерти, им приходилось преодолевать сопротивление медиков. Ф. Арьес цитирует в этой связи статью "Погребение" из вышедшего в Париже в 1818 г. "Словаря медицинских наук" и приводит следующее красноречивое высказывание: "Врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям или тем, кто совершенно чужд знанию физического человека. Врач, который не может спасти больного, избегает находиться при нем после того, как тот издаст последний вздох, и все практикующие врачи, кажется, прониклись этой аксиомой одного великого философа: не подобает врачу навещать мертвеца" (1).

Вполне вероятно, что как "великий философ" здесь упомянут не кто иной, как Гиппократ, учивший, что к тем, которые уже побеждены болезнью, медицина не должна "протягивать своей руки", когда достаточно известно, что в данном случае она не может помочь. И в последующих документах, регламентировавших нормы врачебной этики и поведения врача,

не ставился вопрос о том, что врач должен заниматься пациентом после того, как он убедился в невозможности победить смерть. Врачей, напротив, еще с древних времен учили распознавать знаки смерти - показатели не самой кончины, а ее приближения, - не для того, чтобы диагностировать смерть, а как раз для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Это мотивировалось как опасением повредить своей репутации и даже навлечь немилость родственников человека, которого не удалось спасти, так и тем, что попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, неэтичны.

Как бы то ни было, под влиянием широко распространившихся опасений относительно преждевременного захоронения ситуация начала меняться. Постепенно медицинская профессия обрела исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть. "В большинстве стран, - отмечается уже в наши дни в Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1968 г.), - определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться"(4). И в нашей стране, согласно статье 46 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", "Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером)".

Отметим, что когда в 1957 г. Международный конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти, обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию XII с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека, тот ответил, что уточнять определение смерти - дело не церкви, а врачей. Таким образом, ныне и церковь вполне согласна с тем, что именно на враче, а не на священнике, лежит ответственность за констатацию смерти.

Американский историк медицины М. Перник подчеркивает, что в результате проблема определения момента смерти стала вопросом, требующим применения технических средств, методов и критериев, известных только специалистам. Тем самым, рассуждает он, медики обрели новую монополию, а стало быть - и новую власть в обществе. В связи с этим Перник приводит такое высказывание, сделанное в 1870 г. основателем Парижского морга Э. Бушу: "Предположим на мгновение, что открыт знак смерти, очевидный всему миру. К чему это приведет? Люди перестанут обращаться к врачу, чтобы удостоверить смерть. ...Поэтому лучше отказаться от неудачной мысли о том, что знаки смерти должны быть упрощены". Сама сложность диагностирования смерти, отмечает далее М. Перник, позволила медицинской профессии укрепить свой статус. Он пишет: "Врачи, которые представляли медицинское свидетельство о смерти как превентивную меру против преждевременных похорон, претендовали не только на небольшой дополнительный приработок от инспектирования трупов. Власть определять смерть давала докторам также и власть очерчивать границу вокруг самой последней и страшной тайны жизни, а следовательно, укреплять, по крайней мере символически, статус медицинской профессии".

Другая сторона процесса медикализации смерти, связанная столько что рассмотренной, но проявившаяся значительно позднее и до сих пор еще утверждающаяся в разных странах мира, - это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница.

"В городах, - пишет в этой связи Ф. Арьес, - люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75% умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. - 69%), а в целом по США -60%. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти"(1). В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, просто не знают, как им себя вести и что следует делать.

Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествующих времен врачам, вообще медицинским работникам все чаше приходится непосредственно иметь дело со смертью и с процессом умирания. Говоря об умирании как процессе, мы хотим подчеркнуть то обстоятельство, что если сама по себе констатация смерти - это, по существу, одномоментный акт, то смерть, протекающая под наблюдением медиков, имеет длительность, подчас довольно большую. При этом в определенной мере процесс умирания контролируется медицинским персоналом. А это значит, что смерть и умирание все в большей мере становятся не просто естественным событием, но таким событием, которое опосредуется имеющимися у медиков техническими возможностями и средствами, то есть в определенном смысле - событием искусственным, обусловленным теми решениями, которые принимаются людьми. Еще раз

процитируем Ф. Арьеса, который пишет, что сегодняшняя смерть "укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность - от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет. ...Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами.

...Медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существование неопределенно долго" (1).

Таким образом, в результате медикализации смерти к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую, сложную и наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования. И если М. Перник говорит о том, что благодаря этому медицинская профессия обрела новый источник власти в обществе, то в любом случае это навлекло на нее и новую, чрезвычайно серьезную ответственность, породило такие моральные проблемы, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине.

2. Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий

Многие из рассматриваемых проблем порождены научно-техническим прогрессом в области биомедицины. Так, традиционно смерть определялась по таким критериям, как необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно-технический прогресс биомедицины в XX столетии (прежде всего - успехи реаниматологии и анестезиологии) привел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких, скажем, как аппараты искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Тем самым появилась возможность спасать жизни множества пациентов, которые прежде были обречены. Именно таким, в высшей степени благородным и морально достойным побуждением - как можно дальше отодвинуть роковую черту смерти - и руководствовались ученые и врачи, работавшие в этой области.

Однако эти же научно-технические достижения привели к появлению трудностей морально-этического, а также юридического характера. Действительно, если дыхание и кровообращение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекращение того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти.

Поэтому вводится понятие "клинической смерти", когда отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердечная деятельность и дыхание, и угасают функции центральной нервной системы, но сохраняются обменные процессы в тканях. В отличие от "биологической смерти", с наступлением которой восстановление жизненных функций невозможно, клиническая смерть не является необратимой. Возникает, таким образом, ситуация, когда не только появление знаков, но и наступление смерти (клинической) еще не является сигналом для прекращения борьбы врачей за жизнь пациента.

Когда, однако, у врачей появилась возможность очень и очень долго продлевать жизнь человеческого организма с помощью тех же систем ИВЛ, перед ними встал совершенно новый вопрос: а до каких пор надо бороться за продление жизни? Это, по сути дела, вопрос о том, каким должно быть определение смерти и отвечающий ему критерии смерти, с наступлением какого состояния врачи вправе прекратить эту борьбу, то есть им дозволено приостановить усилия по поддержанию жизни. Именно в этом, между прочим, состоял смысл того обращения анестезиологов к папе Пию XII, о котором мы уже говорили. Обозначенная ситуация, впрочем, имеет и другую сторону - искомый критерий смерти определяет и тот момент, когда врачи обязаны констатировать ее наступление, а значит - должны закончить жизнеподдерживающее лечение.

Дело в том, что, с одной стороны, коль скоро констатируется смерть, тем самым признается, что дальнейшее лечение бесполезно. Вследствие этого становится возможным высвободить и персонал, который его проводит - а это, как правило, персонал очень высокой квалификации, и используемые препараты и оборудование - весьма дорогостоящее и обычно дефицитное, такое, с помощью которого другие пациенты могут быть возвращены к полноценной жизни.

С другой же стороны, критерий смерти важен и с точки зрения того, о чем говорит Ф. Арьес, - он призван ограничить усилия медиков и тем самым предотвращать ситуации, когда оттягивание смертного часа превращается в самоцель. А такое вполне возможно, и мотивом для этого может быть либо исследовательский интерес медиков, изучающих процесс умирания человеческого организма и возможности его приостановки или даже обращения вспять, либо - если лечение оплачивается родственниками пациента или страховой компанией - интерес чисто коммерческий.

Конечно же, и в тех ситуациях, когда родственники не несут расходов по оплате жизнеподдерживающего лечения, им бывает безмерно тяжело видеть больного в безнадежном и беспомощном состоянии. Описано немало случаев, когда родственники просили и даже требовали (в том числе и через суд) прекратить жизнеподдерживающее лечение и дать возможность умереть близкому человеку.

Итак, мы видим, что в современной медицине складывается такое положение, когда в силу совершенно объективных причин, а не чьего-то умысла или недобросовестности, заповедь "Бороться за жизнь больного до последнего вздоха" утрачивает универсальную применимость.

3. Паллиативная помощь. Хосписы

Собственно говоря, и прежде эта заповедь работала отнюдь не всегда. В развитии некоторых заболеваний, к примеру злокачественных опухолей, раньше или позже наступает момент, когда активная терапия делается невозможной. Опухоль становится неоперабельной, не поддается лучевой или химиотерапии. Место борьбы за спасение жизни больного занимает паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка и пр.), имеющая целью обеспечить достойное человека умирание. Ближайшая задача такой помощи - защитить пациента от психофизических страданий и болей.

В последнее время все ббльшую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, то есть не об одном лишь медикаментозном воздействии, но и о целом комплексе мер социальной и психологической поддержки.

Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.), испытывают глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умирающих больных) англичанка С. Сондерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой "паллиативной помощи "умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Латинское слово "pallium" означает "оболочка", "покрытие". Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.

Понятие "паллиативное лечение" не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем и, если угодно, новую "философию медицинского дела". Различные формы организации паллиативной медицины - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба ("скорая помощь") и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачейспециалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку. Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве.

Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют моральное право сказать умирающему: "Мы поможем тебе пройти через

ЭТО".

Из всех проблем умирающего больного проблема борьбы с болью часто является самой насущной и неотложной. Сразу же следует сказать, что такие больные имеют законное право на применение в соответствии с их состоянием имеющихся в наличии обезболивающих средств.

Борьба с болью есть непременное условие реализации одного из фундаментальных прав пациента - права на достойное умирание, о чем, в частности, специально говорится в принятой ВМА "Лиссабонской декларации прав пациента" (1981 г.). Однако достижение этой цели рано или поздно требует от врача назначения таких доз обезболивающих лекарственных средств, которые сами по себе могут влиять на сокращение жизни пациента. Назначая такие дозы обезболивающих лекарств, врач исходит из того, что более важным для такого пациента является качество, а не продолжительность его жизни. Иногда, с целью облегчения страданий умирающего, бывает разумнее отказаться от каких-то методов лечения, которые будут продлевать не столько жизнь, сколько процесс умирания.

Проблема боли, страдания традиционно занимает очень важное место в различных религиозных системах (например, в буддизме считается, что затуманенное обезболивающими препаратами сознание не способно предаваться благотворным рассуждениям, что насущно важно для умирающего). Поэтому Комитет экспертов ВОЗ, рассматривавший проблемы паллиативного лечения на одном из своих заседаний в 1989 г., пришел к выводу о необходимости считаться с решением верующего человека отказаться от обезболивания.

Впонятии "качество жизни" соотносятся два аспекта: объективный и субъективный. В ситуации умирающего больного улучшение объективных параметров качества его жизни не ограничивается только решением клинических проблем и проблем сестринского ухода, но выражается также в создании для него возможно более комфортных условий существования в целом.

И все-таки в конечном счете качество жизни имеет субъективное выражение. Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления, наверное, вполне искренне может сказать, что он счастлив. Необходимо еще раз отметить, что в помощи нуждается не только Умирающий, но и его близкие, переносящие тяжелейший психоэмоциональный шок. Поэтому в рамках хосписного движения психологической и социальной поддержке членов семей умирающих придается большое знамение.

Вкомплексной характеристике качества жизни особое место занимает моральное самочувствие пациента. Одним из критериев успешного паллиативного лечения умирающего больного (и в особенности - хорошего сестринского ухода) является расширение возможностей самообслуживания больного, что одновременно увеличивает его самоуважение. Любые проявления нормальной жизни (чтение, прием посетителей и т.п.) должны поощряться. Умирающий человек особенно остро чувствует недостаток заботы о нем. В таком положении человек имеет право на капризы и даже на чувство злости. Надо уметь соглашаться с больным, отказывающимся, например, от еды или от приема посетителей. Принятый в хосписах обычай выполнения последнего желания умирающего есть как бы логическое завершение этой линии поведения, всей философии паллиативного лечения.

Пациент, узнавший о том, что его болезнь неизлечима, как правило, впадает в состояние шока. Так, пациент, который узнал, что он заразился ВИЧ-инфекцией (подробнее см. гл. XIII), переживает кризисный период, пронизанный страхом смерти. Типичная реакция, например, на СПИД, давно описанная в литературе, обычно заключается в следующем: состояние шока сменяется отрицанием заболевания, растерянностью, депрессией, паникой, у многих - чувством вины, гнева, жалости к себе, по выходе же из кризиса - позитивными действиями и примирением с действительностью. Считается, что страх смерти особенно выражен у больных СПИДом, в частности потому, что их возраст, как правило, не превышает сорока пяти лет, то есть возраста, когда человек еще не привык думать о неизбежности смерти, что свойственно людям пожилым.

Когда развивается клиническая картина СПИДа или иного неизлечимого заболевания, практически все больные не сомневаются в своей обреченности. Врач, как и все, кто оказывает помощь и психосоциальную поддержку таким больным, должен помнить о возможности возникновения у них суицидальных мыслей и намерений. Успех паллиативного

лечения может существенно снизить актуальность суицида для пациента. И дело не только в избавлении умирающего от страха перед болью и в возникновении у него ощущения защищенности. Паллиативное лечение - это еще и средство, противостоящее чувству одиночества, отчуждения от мира людей, которые испытывают все умирающие.

Митрополит Антоний Сурожский, возглавляющий епархию Русской Православной Церкви в Великобритании (врач по первоначальному образованию), пишет: "Большей частью самая страшная для умирающего мысль - та, что он отходит, умирает одиноко... В начале войны я был хирургом в полевом госпитале. Я сидел, как правило, с каждым умирающим в нашей больнице, не только своего отделения, но и других отделений... это может делать кто угодно, способный уделить свое время тому человеку, у которого времени очень мало". Последние слова проникнуты философией гуманизма добровольцев, работающих в хосписах.

Обращенность сознания умирающего к духовным аспектам человеческого бытия, к вопросам смысла жизни общеизвестна и характерна. В связи с этим Митрополит Антоний пишет о том, что в общении с больным, а с умирающим в особенности, следует избегать пустых разговоров и научиться "сосредоточенному присутствию", когда в совместном молчании больного и человека, желающего оказать ему психологическую поддержку, возникает что-то родственное и сближающее их. И вот тогда приходят нужные темы для разговора, беседы и находятся нужные слова.

Помощь умирающим сопряжена с сильнейшими стрессовыми реакциями у медицинских сестер, врачей и вообще всех, кто участвует в этой работе. Основные стрессовые факторы - переживание неизбежной утраты тех, о ком проявлено столько заботы, кому отдано столько душевных и физических сил; чувство неуспеха медицинского лечения; участие в часто случающихся в такой ситуации конфликтах и т.д. Состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, занятого помощью умирающим, получило в литературе название "синдрома выгорания". В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященном паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: "Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности".

Вот примечательные слова медицинской сестры хосписа, которые приводят в своей книге "Путь к смерти. Жить до конца." Р. и В. Зорза: "Я получаю много радости оттого, что я помогаю больным; я стараюсь, чтобы им было удобно, спокойно. Вот смотришь иногда на больного, страдающего, несчастного а потом он засыпает спокойный, умиротворенный - так приятно это видеть, знать, что это я помогла ему заснуть. На это не жаль трудов" (9). К этому обязательно следует добавить, что такого рода моральную поддержку всем, кто работает с умирающими больными, могут оказывать и сами такие больные.

Специалисты в области паллиативного лечения подчеркивают, что у умирающих пациентов в определенном смысле можно возродить и поддерживать надежду. Так, в уже цитированной книге Митрополит Антоний Сурожский пишет: "Надежда - это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели. Может быть, нужно разделить конечную (нереальную) цель на серию нескольких (более реалистичных) "мини-целей"... Врачи и медсестры в хосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах. Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на "бытии", чем на "деятельности", и на отношениях с окружающими и с Богом (или "высшим существом"). Когда остается совсем мало для надежды, вполне реально надеяться на неодинокую смерть, спокойную смерть".

4. Определение смерти: моральные проблемы

Морально-этические и юридические стороны вопросов, возникающих в связи с определением и критерия смерти, можно суммировать следующим образом. Критерий должен быть:

1.обоснованным с научно-медицинской точки зрения, то есть позволяющим надежно и с высокой точностью отличать того, кого уже нельзя спасти, от того, за чью жизнь еще можно бороться;

2.доступным с практической точки зрения - в том смысле, что в каждом

конкретном случае для его использования не должно требоваться чрезвычайных усилий множества специалистов и чересчур много времени. Ведь медицинская констатация смерти человека - это, увы, весьма распространенная в современном обществе процедура;

3.объективным, то есть таким, который будет одинаково пониматься и применяться любым достаточно квалифицированным специалистом, а также правильность применения которого в каждом конкретном случае может быть проверена. Это условие необходимо для того, чтобы критерий мог считаться приемлемым с юридической тонки зрения;

4.приемлемым с точки зрения господствующих не только среди медиков или юристов, но и в обществе в целом культурных и этических норм. Дело в том, что,

как мы уже отмечали, смерть человека есть явление, наполненное глубочайшим культурным и моральным смыслом, и потому общество так или иначе должно санкционировать используемый специалистами критерий смерти.

Всвязи с этим последним условием необходимо иметь в виду, что такое санкционирование обществом предполагает и определенный, достаточно высокий уровень его грамотности в том, что касается существа предлагаемого критерия смерти. Иначе говоря, согласие общества должно быть информированным. Очевидно: и в России, и во всех других странах в настоящее время это условие в должной мере не выполняется.

Новый критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарварде (США). Для этого была создана комиссия специалистов, предложившая критерий смерти, основывающийся на необратимом прекращении деятельности не сердца и легких, а мозга. При выявлении смерти мозга регистрируется прекращение всех функций полушарий и ствола мозга; стойкое отсутствие сознания; отсутствие естественного дыхания; отсутствие всех движений - как спонтанных, так и в ответ на сильные раздражители; отсутствие реакции зрачков на яркий свет; неподвижность глазных яблок, зафиксированных в среднем положении, и др. Решающий признак смерти мозга - смерть ствола, где заложен дыхательный центр. Кроме того, при установлении диагноза "смерть мозга" с помощью ЭЭГ тестируется отсутствие электрической активности мозга и с помощью ангиографии - прекращение мозгового кровообращения.

Первая причина, обусловившая необходимость нового критерия, была сформулирована гарвардской комиссией так: Усовершенствования в средствах оживления и поддержания Жизни породили многочисленные попытки спасти людей с безнадежными повреждениями. Иногда эти попытки ведут только к частичному успеху, так что в результате сердце индивида продолжает биться, но мозг необратимо разрушен. Тяжелое бремя ложится на пациентов, которые навсегда теряют разум, на их семьи и на тех, кому необходимы больничные койки, уже занятые этими коматозными пациентами".

Впоследствии этот новый критерий смерти был узаконен в США, основанием для чего послужили выводы Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследований. В 1981 г. эта комиссия предложила формулировку так называемой "полной мозговой смерти". Были указаны два критерия смерти:

1)необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания; 2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол. Первый из названных критериев, как очевидно, является традиционным, второй - новым.

Впоследующем этот новый критерий смерти мозга был узаконен в большинстве стран мира. В России он был законодательно утвержден в 1992 г. в "Законе Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека" (статья 9). Следует иметь в виду, что диагноз смерти мозга ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий.

Однако дискуссии вокруг нового критерия смерти с утверждением этого критерия отнюдь не закончились - он подвергается критике с двух противоположных позиций. Одну из них можно назвать традиционной, другую - радикальной. В чем же суть этих позиций?

Страдиционнойтачки зрения новый критерий отвергается на основании религиозных и социально-психологических соображений. Один из используемых при этом в ряде религий аргументов состоит в том, что сердцу человека принадлежит особая роль. Так, например, с точки зрения выдающегося российского хирурга и священнослужителя В.Ф.ВойноЯсенецкого (епископа Луки), сердце является органом высшего - не чувственного и не рационального, а сверхрационального, духовного - познания. Исходя из этого, трудно

признать умершим человека, сердце которого продолжает биться.

Что касается социально-психологических аргументов, то в них обращается внимание на то, что у человеческого существа, у которого констатирована смерть мозга, в течение некоторого времени (исчисляемого обычно сутками) может сохраняться дыхание и сердцебиение. Ведь умершего принято хоронить; но можно ли хоронить того, кто продолжает дышать? Даже сегодня, когда критерий полной мозговой смерти принят, захоронение человека, продолжающего дышать, было бы воспринято как святотатство.

Надо сказать, что в некоторых странах законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если пациент, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с этим критерием. Такая норма установлена, в частности, в Дании, а также в американских штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси.

Радикальная критика критерия полной мозговой смерти, признавая его недостаточным, требует идти дальше, в сторону узаконения критерия смерти высшего мозга, даже если мозговой ствол еще функционирует. С некоторой долей упрощения можно говорить о том, что если критерий полной мозговой смерти констатирует прекращение функционирования организма как целого, то критерий смерти высшего мозга - смерть личности, иначе говоря - необратимую утрату сознания.

Уже упоминавшаяся Президентская комиссия США в своем докладе сопоставляла оба эти критерия. Критерии смерти высшего мозга был отвергнут ею по двум основаниям. Вопервых, в настоящее время отсутствуют такие тесты, которые позволили бы надежно и однозначно констатировать смерть высшего мозга. Более того, в самые последние годы появились сообщения о том, что в ряде случаев пациентов, довольно длительное время находившихся в коматозном состоянии, удавалось вернуть в сознание. Вторым аргументом комиссии было то, что до сих пор среди философов, а тем более среди рядовых людей, нет согласия в том, что такое сознание и что такое личность. Следовательно, на основе этих понятий нельзя построить ни такого определения, ни такого критерия смерти, которые понимались бы всеми одинаково.

Существует, далее, еще один круг морально-этических и юридических проблем, связанных с определением смерти. В связи с этим имеет смысл указать следующую причину, которую приводил Гарвардский комитет для обоснования необходимости нового критерия: " Устаревшие критерии для определения смерти могут вести к спорам в отношении получения органов для трансплантации".

Здесь следует напомнить, что еще в 1967 г., то есть за год до того, как был выработан "Гарвардский критерий", К. Барнард осуществил первую в мире операцию по пересадке сердца. Это известие вызвало бурную реакцию во всем мире. Восторгам по поводу величайшего достижения медицинской науки сопутствовали, однако, недоумения и чувство горечи: ведь пересаживалось живое, бьющееся сердце. Не стало ли спасение жизни одного человека - донора причиной смерти другого - реципиента? Таким образом, введение нового критерия было необходимым не только для того, чтобы сделать возможным прекращение бессмысленного лечения, но и для того, чтобы появились медицинские, юридические и моральные основания забора органов, используемых при трансплантации.

5. Жизнеподдерживающее лечение и отказ от него

Под влиянием научно-технического прогресса в сфере биомедицины приходится переосмысливать не только определение и критерий смерти. Немало проблем порождается в силу того, что во многих случаях современные средства и процедуры позволяют существенно продлевать жизнь человека. Далеко не всегда, однако, эта продлевающаяся жизнь бывает действительно полноценной для того, кто ее проживает - порой она представляет собой не что иное, как весьма длительный, занимающий порой целые годы, процесс умирания. Но если в далеком прошлом с обнаружением "знаков смерти" врач мог считать свою миссию законченной, то сегодня - о чем мы уже говорили - процесс умирания, как правило, происходит при непосредственном участии и под контролем медицинского персонала.

Довольно часто борьба за продление жизни пациента требует от врачей сверхусилий, и тогда встает проблема, о которой уже говорилось в начале главы: до каких пор им следует вести борьбу, исход которой предопределен и в лучшем случае может быть лишь отсрочен? Как и многие другие проблемы биоэтики, на сегодня она не имеет единственного и

очевидного решения.

Один из подходов к ее решению опирается на различение ординарных и экстраординарных (иногда их называют еще "героическими") методов лечения. Согласно этому подходу, предполагается, что если для продления жизнеподдерживающего лечения достаточно ординарных мер, то лечение должно быть продолжено. Если же приходится прибегать к чрезвычайным, экстраординарным мерам, то такой жесткой необходимости продлевать лечение нет. Подобное различение впервые было выработано католическими богословами еше до появления современных средств реанимации в связи с другой проблемой -проблемой того, как оценить отказ пациента от хирургического вмешательства, которое необходимо для спасения его жизни. Отказ от ординарных методов расценивался при этом как тяжкий грех - самоубийство, тогда как отказавшийся от экстраординарных методов не считался самоубийцей.

В1957 г. в уже упоминавшемся обращении к врачам папы Пия XII это же различение было использовано и для обоснования возможности прекращения жизнеподдерживающего лечения (например, искусственной вентиляции легких или кардио-стимуляции). В обращении отмечалась допустимость прекращения требующего экстраординарных усилий лечения, если ясно, что больной безнадежен. Казалось бы, это противоречит христианскому представлению

отом, что жизнь человека есть дар божий - Богдал, Бог и взял, - которым не имеют права распоряжаться ни сам человек, ни кто-либо другой из людей. Однако вышеприведенное допущение в данном случае не исключает тот смысл, что те, кто предпринимают экстраординарные, героические усилия по продлению жизни, как раз и нарушают волю Божью.

В1973 г. съезд Американской медицинской ассоциации принял заявление, в котором, запретив "убийство из сострадания", или "намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим" (об этом см. ниже), в то же время счел морально оправданным прекращение лечения в случае, если пациент или его ближайшие родственники, посоветовавшись с врачом, решают не начинать или прекратить использование "экстраординарных средств продления жизни тела, когда существуют неопровержимые свидетельства того, что биологическая смерть близка".

Различение "ординарного" и "экстраординарного", однако, вовсе не является самоочевидным. Под "ординарным" иногда понимается обычное, привычное лечение; под экстраординарным же, соответственно, - необычное, отходящее от принятой практики. Речь при этом может идти о том, что принято или, напротив, не принято среди врачей. Так, применение в качестве жизнеподдерживающего средства аппарата ИВЛ, некоторое время назад бывшее экстраординарным методом, сейчас можно считать ординарным. В других случаях ординарное истолковывается как простое, а экстраординарное - как сложное, либо, соответственно, как естественное или искусственное, неинвазивное или инвазивное, недорогое или дорогое.

Все эти различения, однако, подвергаются критике как неточные и затемняющие техническими вопросами моральную по своей сути дилемму. Некоторые специалисты предлагают в связи с этим понимать ординарное как морально обязательное, необходимое для применения, а экстраординарное - как то, что может делаться или не делаться в зависимости от выбора либо связано с неоправданно высоким риском. Так, обязательность может быть определена профессиональным медицинским стандартом, но в некоторых конкретных случаях он не может применяться автоматически. Или, например, лечение воспаления легких антибиотиками - вполне ординарная процедура; однако, если пациент неизлечимо болен раком и притом его смерть близка, то использование или неиспользование данного метода будет зависеть от морального выбора, то есть явится экстраординарным решением.

Необходимо особо подчеркнуть, что во всех этих случаях речь идет о выборе, который

осуществляется не врачом, а пациентом или его близкими. Аналогичная норма, позволяющая пациенту отказаться от лечения, в том числе и жизнеподдерживающего, содержится в законодательстве многих стран,включая российске законодательство. В статье 31 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" указывается, что "гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения"; при этом гражданину или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия отказа, а сам отказ должен быть документально оформлен. И если учесть, что, согласно тому же закону, пациент имеет

право получать информацию даже в случае неблагоприятного прогноза его заболевания, нетрудно сделать вывод о том, что пациент вправе выбирать, - соглашаться ли ему на жизнеподдерживающее лечение либо отказаться от него.

6. Воззрения ни эвтаназию: от древности до наших дней

Обсуждение возможности и условий отказа от жизнеподдерживающего лечения вплотную подводит нас к, пожалуй, наиболее острой и противоречивой проблеме биоэтики - к проблеме эвтаназии. "Эвтаназия" (иногда в отечественной литературе встречаются и другие написания - эйтаназия, эутаназия, эфтаназия, но мы будем пользоваться тем написанием, которое принято в нормативном документе - "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан") - слово греческого происхождения: "eu" обозначает - благой, хороший, a "thanatos" -смерть. Впервые этот термин был использован Ф. Бэконом. Бэкон понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть. Примерно это, как уже отмечалось, в наши дни стремится обеспечить хосписное движение.

В наше время рассматриваемый термин используется не только в бэконовском, но и в ряде других значений. Так, в "Энциклопедии биоэтики" выделяются четыре значения: 1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; 2) прекращение жизни лишних людей; 3) забота об умирающих (это и есть изначальное бэконовское значение, в наше время неупотребляемое. Впрочем, еще в 1826 г. немецкий врач Карл Ф. Маркс использовал термин "эвтаназия", понимая под ней "науку.., которая сдерживает угнетающие черты болезни, освобождает от боли и делает верховный и неизбежный час самым мирным"); 4) предоставление человеку возможности умереть (22).

Для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных или (для кочевых племен) не забирать их с собой при смене места стоянки, что соответствует второму и (отчасти) четвертому значениям из приведенного перечня. Хорошо известен обычай древнегреческой Спарты, где слабых, болезненных мальчиков (а иногда и девочек) сбрасывали в пропасть. В целом это отнюдь не шло вразрез с общественными представлениями и в других древнегреческих полисах. Так, Платон в "Республике" писал, что медицина призвана заботиться лишь о здоровых телом и душой; не следует препятствовать смерти физически слабых, а скверные душой сами себя погубят. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 лет.

Сократ, Платон и философы-стоики от Зенона (IV - III в. до н.э.) до римского философа Сенеки (I в. до н.э. - I в. н.э.) оправдывали умерщвление очень слабых и тяжело больных людей, даже без их согласия. Сократ и Платон, кроме того, считали, что если человек по причине своей слабости становится обузой для общества, то покончить с собой - его моральный долг. Следует, впрочем, отметить, что Аристотель, а особенно пифагорейцы, были противниками умерщвления тяжело больных. Согласно уже цитировавшейся "Энциклопедии биоэтики", именно воззрения пифагорейцев нашли отражение в "Клятве" Гиппократа.

Христианство, воспринявшее от иудаизма представление о жизни человека как божьем даре, с самого начала выступило против самоубийства, не исключая и вызванного страданиями. Страдания были переосмыслены как то, что человек должен принимать достойно, с мужеством. Перед лицом боли и смерти ранние христиане следовали завету Христа: "Не Моя воля, но Твоя да будет". Блаженный Августин (IV - V в. н.э.) вслед за Аристотелем дегероизировал и осудил самоубийство, даже перед лицом нестерпимой боли, как проявление трусости, отвратительной и презренной слабости.

Очень резко против самоубийства, включая эвтаназию тяжелобольных, выступал Фома Аквинский (1225 - 1274). Он считал его противоречащим естественному закону, благополучию общества, христианской традиции, нарушающим суверенное право Бога распоряжаться человеческой жизнью.

Эта позиция бескомпромиссного отвержения самоубийства и эвтаназии никем не оспаривалась вплоть до времен Возрождения и даже Просвещения. На первых порах ее придерживается и протестантское мировоззрение, хотя обосновывается она несколько иначе: самоубийство не считается непростительным грехом, но при этом утверждается, что решение о судьбе души в вечности принадлежит одному Богу, а следовательно, только Бог и может судить самоубийцу. Позднее в протестантизме высказывается мысль о том, что в некоторых случаях самоубийство является результатом психической неуравновнове-шенности. Еще