Зачет / Вопрос11.ПАТЕРННАЛИСТСКАЯ,КОЛЛЕГИАЛЬНАЯ И КОНТРАКТНО-ДОГОВОРНАЯ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

Глава V

Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений

Медицинская практика, особенно современная, - это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент.

Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких, событий, которые случаются каждый день многократно и всюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для ента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чемто существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными - как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, "как положено", "как принято".

Дело в том, что подобного рода повседневные, рядовые,; массовые события с социологической точки зрения составляют то, что можно было бы назвать тканью общественной жизни. В сложившейся, устойчивой социальной системе протекание таких событий обычно строится в соответствии с определенными нормами, за выполнением которых никто специально не следит, но которым люди тем не менее следуют достаточно строго. В своей совокупности эти нормы, которых придерживается каждая из сторон в ходе регулярных взаимодействий с другой стороной, очерчивают то, что принято называть социальной ролью. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий не только упорядочивает, но и существенно облегчает социальное взаимодействие.

В устойчивой социальной системе, отметим еще раз, эти нормы и роли всякий раз реализуются без каких-то существенных усилий каждой из сторон. Это, однако, не значит, что во все времена и у всех народов они остаются одними и_теми же. Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных

моделях врачевания.

Следует отметить, далее, и то, что в обществах нестабильных, находящихся в стадии перехода (а к числу таковых, несомненно, относится и современное российское общество), социальные нормы и роли, регулирующие взаимодействия между людьми, бывают недостаточно определенными - одни придерживаются старых, традиционных норм, другие руководствуются новыми, которые, впрочем, очень часто осознаются и понимаются весьма смутно. Собственно, выработка и "притирка" новых норм социального взаимодействия в известном смысле и является сущностью и содержанием переходного процесса. В течение этого процесса немало трудностей во взаимодействиях между людьми проистекает вследствие того, что одновременно действуют совершенно разные, во многом противоречащие друг другу системы социальных норм - при этом каждому бывает непросто понять, чего от него ожидает партнер по взаимодействию - например, насколько следует доверять тому, что он говорит, или насколько правдиво следует его информировать.

1. Модели врачевания

Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной - контрактной.

В рамках так называемой "инженерной модели " врач относится к пациенту как к

"безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление "поломки" механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Впрочем, в ряде случаев вместо категории поломки используется понятие "отклонение физиологического механизма от положения равновесия".

Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.

Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания.

Вто же время предполагается, что, поскольку врач руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и благим для пациента'.

Р. Витч отмечает, что инженерная модель опирается на устаревшее представление о природе научного знания. Как убедительно демонстрирует современная философия науки, объективное знание "нагружено" значительным объемом неосознаваемых самими учеными предпосылок, среди которых немаловажную роль играют личные и групповые интересы, а также, и не в последнюю очередь, определенные моральные предпочтения. Наука отнюдь не нейтральна. Хиросима, "научные" эксперименты в нацистских концлагерях, трагический опыт развития отечественной генетики и многое другое недвусмысленно свидетельствует о принципиальной важности морально-нравственных принципов в естествознании. В здравоохранении технократизм, характерный для инженерной модели, морально ущербен, поскольку практически низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета, что, отметим, приходит в резкое противоречие с принципом уважения автономии пациента (см. гл. II).

Впринципе критика идеологии инженерной модели обоснованна и справедлива в той степени, в которой речь идет об ее универсализации, то есть превращении в некую базисную, основополагающую модель врачевания. Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности.

Однако всегда ли "деперсонализация" является, как полагает Р. Витч, результатом морально ущербного отношения медика к больному? Дело в том, что в целом ряде распространенных в сегодняшней медицине конкретных ситуаций пациент объективно не может фигурировать в полной мере в качестве личности. Высокая степень разделения труда в современной клинике, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, приводит к тому, что непосредственно личный контакт с пациентом осуществляют, как правило, лечащий врач

имедицинская сестра. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специальных процедур, практически исключающих элементы личного общения с пациентом.

Уточним вышеприведенное положение. На протяжении столетий врачевание существовало как деятельность отдельного профессионала, лично контактирующего с пациентом, принимающего решения и оказывающего помощь. Сейчас нередки ситуации, когда в реальности с пациентом работает не отдельный врач, а коллективный субъект (бригада). Деятельность этого коллективного субъекта персонифицируется в контексте межличностного общения с лечащим врачом. Все остальные медики вынуждены, в силу своей социальной роли и места в системе разделения медицинского труда, выполнять более или менее технические функции.

Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики. Офтальмологический хирургический конвейер в клинике академика Святослава Федорова, где стол с больным в процессе хирургической операции перемещается от одного хирурга к другому, причем каждый выполняет одну высокоспециализированную манипуляцию, наглядно демонстрирует жизнеспособность подобной модели. В то же время не следует забывать о необходимости того, чтобы работа медицинского коллективного субъекта в решающие для пациента моменты могла быть персонализирована и морально ответственном общении с лечащим врачом.

Врамках патерншшстской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Собственно, и в последнем случае священник традиционно именуется отцом или батюшкой, а прихожанин - сыном или дочерью.

Вэтой модели, если сравнить ее с предыдущей, заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Это - уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.

Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль "отца", обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений "старшего".

Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в "Клятве Гиппократа", и в "Обещании врача России". Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да

имногие пациенты воспринимают Патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Существует, далее, значительное число людей, для которых Патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо. Их личные предпочтения необходимо уважать.

Вчем же, тем не менее, несовершенство этой модели с моральной точки зрения? По мнению Р. Витча, патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. По сути дела, при этом присутствует элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как "горизонтальное" равноправное, а как "вертикальное", как отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача "снизу вверх".

Вситуации же, когда пациент в состоянии вести себя как автономная личность, с моральной точки зрения патерналистское нарушение его прав недопустимо. В этом отношении Р. Витч прав. Однако всегда ли это действительно так на практике?

Думается, что патернализм является естественной и самой адекватной формой отношения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психиатрического больного (подробнее об этом см. гл. XII) могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналист-ского отношения к ним в контексте рутинных отношений врачевания.

Следует также иметь в виду, что даже в ситуации, когда врач советуется с родителем, скажем, о том, какую тактику лечения избрать, асимметрия отношения к ребенку не только не исчезает, но даже усиливается. Ребенку теперь противостоит "отеческий" авторитет не только врача, но и согласного с врачом родителя. Иерархичность и авторитарность действующих на ребенка сил принуждения в контексте врачевания при этом как бы удваивается.

Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. "Отеческое" отношение к ребенку меняется по мере его взросления. Так и отношение врача к пациенту должно различаться в зависимости от степени дееспособности последнего и учитывать его

личную готовность к ответственным автономным поступкам.

Гораздо ббльшие возможности для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модель отношений между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент Должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора.

С достаточным основанием Р. Витч утверждает: "Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям, то взаимное доверие и конфиденциальность отношений оправданы, а сама коллегиальная модель имеет смысл. Это очень приятный и гармоничный путь взаимодействия с другими людьми. Он предполагает равенство достоинства и уважения, ...общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Всего этого недоставало предшествующим моделям".

Однако подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентации, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.

Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма, как полагает Р. Витч, и представляет собой обычно неосуществимую мечту. В следующей главе будут проанализированы трудности, с которыми сталкиваются попытки информирования пациента для обеспечения его равноправного участия в процедурах принятия решения по вопросам своего лечения. Забегая вперед, отметим, что и в этом отношении коллегиальность нередко бывает иллюзорной.

Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний. Молодой врач, пришедший навестить пожилого интеллигентного больного диабетом, имеет все основания оставить в прихожей профессиональные амбиции. Объем знаний, приобретенных такими пациентами за многие десятилетия болезни, в определенных аспектах может оказаться значительно более обширным, чем у молодого и даже не очень молодого врача. Добавим сюда их личный опыт реагирования на определенное лечение, пищевые продукты, их опыт переживания осложнений и т.д.

В подобной ситуации общение больного и медика может приближаться к идеалу коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одного дополняют и уточняют знания другого: решение о том или ином медицинском назначении вырабатывается совместно.

Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, Р. Витч имеет в виду не только юридическое содержание понятия "контракт" (договор), но и более общее, "символическое". Вспомним значение слова "Завет", как оно использовано в Библии. Нарушение договора одной из сторон дает другой право на его расторжение. Желание известного героя Достоевского "вернуть" Богу "билетик" как раз и исходит из идеи неисполненного договора (Завета). Идеал контракта как наиболее достойной человека формы социальных отношений сформировался в эпоху Просвещения. На смену наследуемой и данной как бы "от Бога" власти монарха просветители выдвинули идею общественного договора. Они считали, что власть не должна монопольно принадлежать какой-либо группе людей в силу их "породистости" и сословных привилегий. Народ в результате свободного волеизъявления вправе делегировать властные полномочия правителю, но при этом он заключает с ним своего рода контракт, в котором определяются общие цели, преследуемые

властью, и границы ее полномочий. Нарушение правителем условий контракта дает основание народу для его расторжения и насильственного лишения последнего власти. В современном обществе на договорном рас-пределении ролей и взаимной ответственности строятся не только макрополитические отношения, но и трудовые, в значительной мере - семейные и многие другие социальные связи.

Чем привлекательна контрактная модель в качестве образ-Цовой структуры взаимоотношений между медиками и пациентами? По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. В рамках контрактной модели "...индивидуумы и группы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод... Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений".

Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает на иллюзию возможности соучастия пациента в качестве "коллеги" врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные "властные" полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства.

Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия "вертикальных" отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Как представляется, основные черты организации современного российского здравоохранения определяет (по крайней мере, в принципе) идея общественного договора. Конституция Российской Федерации представляет собой договор между обществом и государством. В этом договоре государственным органам делегируется власть, причем устанавливаются цели использования этой власти и ее границы. В частности, статья 41 Конституции устанавливает право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Обеспечение и защита прав граждан, в том числе и прав в области здравоохранения, является одной из целей, для реализации которых государству и делегируются определенные властные полномочия. Однако эта власть может быть использована лишь в очерченных законом пределах. Например, статья 21 Конституции гласит: "Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам".

Законы, принимаемые Думой, решения органов федеральной и региональной власти и местного самоуправления создают следующие уровни договорных отношений, наделяя правами и обязанностями субъектов здравоохранения, устанавливая правила, по которым они могут взаимодействовать. Договор на медицинское обслуживание, который гражданин заключает с медицинским учреждением либо лично, либо делегировав это право страховой компании, образует как бы "вершину" того "айсберга" договорных отношений, на котором строится медицинская практика.

Следует отметить, что каждая из рассмотренных моделей представляет собой то, что социолог назвал бы идеальным типом: в конкретных ситуациях ни одна из них, как правило, не реализуется в чистом виде, хотя взаимодействие врача и пациента в том или ином случае и может строиться в соответствии с одной из моделей. Надо также иметь в виду и то, что выбор той или иной модели может и должен быть обусловлен состоянием пациента и характером оказываемой ему помощи (о чем речь пойдет ниже), специализацией врача и т.д.

Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по иным основаниям. Их можно различать по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом.

Монологичной моделью можно считать такую, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста с невежественным слушателем. Ярким примером монологичного взаимодействия представляется так называемая "пасторская модель": если не считать жалоб, то пациенту нечего сказать врачу по существу вопроса - о сущности заболевания и выборе лечения.

Диалогичной моделью может считаться такая, при которой взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел.

Но какое возможно общение между врачами и пациентами? Какого рода диалог возможен между ними? Коллегиальная модель приближается, по крайней мере в идеале, к диалогичной. Однако, как мы уже отмечали, равенство сторон в коллегиальной модели во многом иллюзорно. Если пациент обладает лишь тем знанием, которое ему передает врач в процедуре информирования, то, естественно, полноценного диалога между ними не получится. Врач в разговоре будет слышать лишь как бы собственное эхо в устах пациента. Подлинный диалог нуждается в том, чтобы и врач, и пациент были в равной степени, хотя и в разном отношении, причастны истине. Тогда точка зрения пациента будет дополнять точку зрения врача и обо-гашать ее. Если, однако, придерживаться господствующей естественнонаучной точки зрения на природу человеческих заболеваний, то истинным будет считаться лишь объективное знание, которое является монопольным достоянием врача. У пациента - с этой точки зрения - нет никакой "своей" истины. Однако так ли это? Для того чтобы разобраться, в чем заключается природа специфического знания пациента, а, следовательно, основание его права на контроль в ситуациях врачевания, права на диалог с врачом, необходимо остановиться на том, что собой представляет заболевание человека.

2. Биологический и биографический планы заболевания

Любое заболевание человека может быть описано как минимум двумя относительно независимыми способами. Во-первых, с медицинской точки зрения оно предстает как очевидный факт биологии - специфическое сочетание биологических параметров организма человека. Этот план заболевания является предметом профессионального медицинского изучения.

Во-вторых, то же самое заболевание с точки зрения пациента выступает как факт его биографии. Причем такой факт, который может иметь множество самых различных значений для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболевание может вызывать физические и психические страдания пациента. Боль - самый распространенный симптом заболеваний - имеет сложную психофизиологическую природу, что затрудняет ее объективную регистрацию и оценку. Заболевание может нарушать жизненные планы, затруднять или отсрочивать их реализацию. Оно даже нередко перестраивает отношение к миру и другим людям.

Это - личное знание пациента, которым врач не обладает и которое он может получить лишь в результате внимательного и заинтересованного расспроса. Однако этим личностное знание пациента не ограничивается. Любое медицинское вмешательство, которое врач осуществляет на уровне биологической реальности организма, отображается в сложных формах психофизиологических и личностных реакций и переживаний пациента.

Допустим, при проведении некоей диагностической или лечебной процедуры имеется 10%-ная вероятность осложнений в форме нарушения зрения, а при другой - такая же вероятность возникновения тремора пальцев рук. Врач может объективно оценивать полезность этих вмешательств для терапии, но от него закрыто значение этих рисков для конкретного пациента.

Скажем, с точки зрения пианиста 10%-ный риск тремора будет слишком большим, учитывая тот факт, что пальцы - источник его существования. Аналогичный риск для юриста или певца может считаться и не столь большим, поскольку он не затрагивает того, что для них существенно. Пациент взвешивает ситуацию на весах своих биографических ценностей. Его переживания, страдания, планы, надежды, ценности, финансовые обстоятельства и т.д. - все это составляет жизненно важное содержание тех специфических знаний, которыми врач не обладает в принципе, но которые существенны для выбора диагностического или лечебного

мероприятия.

Ведущий отечественный авторитет в области медицинской этики Н.Н. Петров так характеризовал различие биологического и биографического планов диалога врача с пациентом по поводу лечения язвенной болезни: "Обсуждая вместе с больным способы лечения язвенной болезни, разумеется, не надо его спрашивать, желает ли он, чтобы ему сделали резекцию желудка или гастроэнтероктомию; обсуждая лечение желчекаменной болезни - желает ли больной удаления или дренирования желчного пузыря. Однако непременно надо договориться с больным о степени тяжести испытываемых им симптомов, надо узнать, в какой мере они лишают его трудоспособности и имеет ли он возможность проделать систематический курс консервативного лечения, так как от ответов на эти вопросы зависит уточнение намеченного плана операции".

Практически не бывает такого заболевания и такого состояния пациента, которые лечились бы одним-единственным способом. Обычно имеется несколько вариантов. Врач обладает познаниями о предпочтительности того или иного варианта с медицинской точки зрения. Но оптимальное с биологической точки зрения врача не всегда оптимально с биографической точки зрения пациента. Поэтому в подобной ситуации необходим обстоятельный диалог между врачом и пациентом, в котором было бы принято совместное решение, учитывающее и согласующее оценку вариантов с обеих точек зрения.

Если учесть, что во многих случаях залогом выздоровления бывает изменение образа жизни пациента, то становится ясным, что "активный пациент" - не дань моде, а насущная, с точки зрения эффективного лечения, необходимость. Во всем мире возникают группы само- и взаимопомощи хронически больных пациентов. Опираясь на рекомендации врачей, они обучаются самостоятельно решать медицинские и биографические проблемы, которые постоянно ставит перед ними их заболевание. В диалоге с врачами подобные группы активных пациентов формируют своеобразную "субкультуру", в которую входят сориентированная на их нужды, интересы и проблемы пресса, телевидение, кинематограф, клубы, индустрия досуга, специфические виды туризма и физкультуры.

Всвете сказанного нам представляется принципиально важным установленное в российском законодательстве право пациента на участие в принятии решений вплоть до права на отказ от медицинского вмешательства. Диалог является условием реализации этого права.

Пациент имеет право отказаться даже от реанимационных мероприятий - единственного выбора для спасения жизни. Здесь его личное знание и понимание своего состояния и перспектив жизни признается законом как более ценное и решающее, чем биологическое знание врача.

3.Общественное распределение или рынок медицинских услуг?

Всовременной России используется две базовых формы оказания медицинской помощи - либо на основе механизмов общественного распределения (государственная и муниципальная системы), либо на основе рыночных механизмов - частное здравоохранение.

Наиболее характерным примером общественной формы организации врачевания

является система государственного здравоохранения, просуществовавшая в СССР в течение семидесяти лет. Во многом она сохранила свое влияние и в здравоохранении современной России.

Следует отметить, что государственная форма организации характерна не только для социалистических или постсоциалистических стран. Она продолжает достаточно успешно действовать и в таких классически буржуазных странах, как Великобритания или Канада. При такой форме организации здравоохранения (в данном контексте речь идет только о советском варианте) взаимоотношения медицинских работников и пациентов регламентируются извне государственными органами. Именно государство регулирует распределение медицинских услуг среди населения. Лечащий врач при этом выступает как конечное звено сложного механизма, распределяющего ресурсы здравоохранения. Пациент "прикреплен" к определенному медицинскому учреждению и к определенному врачу. Он получает от государства определенный минимум медицинских услуг, объем которого, однако, в существенной мере зависит от его положения на лестнице социальной иерархии.

Внекотором смысле государственная модель напоминает патерналистскую. Предполагается, что пациент пассивен, а врач самостоятельно решает, что для него хорошо, а

что плохо, руководствуясь сугубо медицинскими соображениями. Однако государственный патернализм имеет и свои вполне специфические черты. Специфика патернализма в государственной форме заключается в том, что положение врача во многом также зависимо. Медицинская профессия не обладает необходимой социальной, экономической и правовой самостоятельностью.

Врач по сути дела оказывается чиновником, занимающим достаточно низкое и подчиненное положение в иерархии государственной службы. Эта зависимость несла в себе опасность использования медиков в качестве средства реализации чисто политических целей, противоречащих моральным нормам медицины. В значительной степени эксцессы "репрессивной психиатрии" оказались возможными именно ввиду того, что отсутствовали правовые гарантии независимости профессиональной деятельности врачей от органов государственной власти.

Подчиненное положение врачей резко ограничивало их возможность реализовывать на практике те моральные принципы, которые признавались ими в теоретическом .плане. К примеру, врач реально не мог защитить конфиденциальность медицинской информации, касающейся своего пациента, от "заинтересованного" любопытства партийных, советских или государственных органов.

Сильной стороной государственного здравоохранения является универсальная доступность определенного минимума медицинской помощи для всего населения. Пациенту гарантирована государством забота, что формирует у населения важное для социальной стабильности чувство защищенности. В случае нарушения прав пациента (к примеру, при неоказании ему помощи) государство брало на себя труд восстановления его прав.

Врамках рыночной формы организации здравоохранения, которая в той или иной степени работает во многих странах мира (наиболее яркий пример - США), врачи играют роль производителей и продавцов медицинских услуг, а пациенты - роль покупателей. В идеале рыночная форма базируется на двух взаимосвязанных основаниях.

Во-первых, на устойчивом, консервативном, медленно меняющемся правовом базисе. Законодательство оформляет отношения между производителями и потребителями медицинских услуг, защищая их права, регламентируя обязанности и взаимную ответственность. Врачи и пациенты равны перед законом. Контрактный характер отношений между ними становится доминирующим.

Вторым основанием является собственно рынок - открытая, саморегулирующаяся система производства и потребления, спроса и предложения медицинских товаров и услуг на основе механизмов их купли и продажи. В отличие от правового базиса, собственно рыночные отношения чрезвычайно динамичны, стихийны, нестабильны, находятся в постоянном изменении.

Рыночная форма в сравнении с государственной предоставляет гораздо больше свободы и врачам, и пациентам. Врач является самостоятельным, экономически независимым от государства социальным субъектом, чьи права и свободы защищены законом. Его материальное и социальное благополучие зависит от собственной инициативы - от того, насколько предлагаемые им услуги удовлетворяют спрос потребителей - пациентов. Конкуренция за потребителя делает врачей заинтересованными в постоянном совершенствовании оказываемой клиентам помощи, поддержании высоких профессиональных и моральных стандартов.

Врыночных условиях пациент также более свободен - он вынужден активно выбирать на рынке медицинских товаров и услуг то, что в наибольшей степени отвечает его медицинским потребностям и финансовым возможностям. Он уже не закреплен за определенной поликлиникой или врачом. Контрактная модель оформления отношений с врачом предоставляет ему больше возможностей для контроля качества и эффективности оказываемых медицинских услуг или потребляемых товаров. Закон гарантирует его права как потребителя и создает реальные механизмы их защиты и возмещения нанесенного ущерба (например, через суд). Пациент поэтому не зависит от государства или медицинского чиновника в отстаивании своих прав.

Недостатком рыночной модели является то, что она не позволяет обеспечить медицинской помощью все население, а это существенно подрывает социальную стабильность и, соответственно, усиливает социальную напряженность. Поэтому даже в таких рыночно ориентированных странах, как США, постоянно создаются государственные программы финансирования медицинской помощи бедным слоям населения. Эти программы иногда весьма существенно ограничивают действие рыночных механизмов, к примеру, вводя элементы регулирования цен.

Другой недостаток рыночной формы организации здравоохранения лежит в фундаментальном противоречии интересов врачей и пациентов. Врач заинтересован в том, чтобы продать больше и по возможно большей цене. Поэтому если при государственной модели пациенты в основном страдают от недостаточной помощи, то в рыночных условиях могут страдать от ее излишеств. Лишние диагностические и лечебные мероприятия могут неблагоприятно сказываться не только на финансах, но и на здоровье пациентов.

4. Модели врачевания, основанные на специфике состояния больного

Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разумеется, и от состояния, в котором находится последний - от характера его заболевания. С этой точки зрения целесообразно проанализировать ситуации острого заболевания, хронического, терминального страдания, а также ситуацию, при который больной находится в бессознательном (коматозном) состоянии. В рамках каждой из перечисленных выше ситуаций клинической практики по-разному формулируются цели врачевания и его моральные принципы.

Главной спецификой острого заболевания является то обстоятельство, что возникшие болезненные нарушения в организме в принципе могут быть купированы с достаточно полным восстановлением его функций. Острое заболевание предстает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление возникшей "поломки" в организме с помощью тех или иных терапевтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному - нормальному положению.

Врачевание в основном разворачивается на организменном уровне. Пассивность пациента в этих условиях предопределена его неинформированностью в медицинских вопросах. Понимая это, он благоразумно временно уступает власть и контроль над своим телом врачу. Впрочем, даже если в роли пациента оказывается кто-либо из медиков, то и в этом случае он не может сам по отношению к себе занять позицию "объективного наблюдателя", то есть непредвзято, как подобает врачу, оценивать свое состояние. Даже такой великий клиницист, как С.П. Боткин, не смог точно оценить критичность собственного состояния, что привело к трагическому результату. Поэтому среди медиков сложилась благоразумная традиция в трудных случаях при собственном заболевании больше полагаться на объективное мнение опытного коллеги.

Временный характер ограничений, которым подвергается свобода действий пациента, и добровольное подчинение более знающему и опытному врачу, в общем-то, является для него приемлемой платой за возможность выздоровления.

Модель острого заболевания создает как бы идеал врачебной деятельности, который хорошо описывается метафорой - больного ввозят в больницу на каталке, а из нее он выезжает на велосипеде. В подобных ситуациях важнейшим моральным ориентиром для врача является принцип "делай благо".

Иные проблемы возникают тогда, когда оказывается, что восстановление нормы невозможно - нарушение жизнедеятельности становится неотъемлемым обстоятельством всей последующей жизни больного. При хроническом заболевании необратимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфическими задачами - задачами реабилитации больного. По словам американского специалиста Дж. Брукнера, врачевание в условиях острого заболевания качественно отличается от реабилитационной терапии по своим целям, ролевым особенностям поведения врачей и пациентов, фундаментальным особенностям оказания медицинской помощи. При остром заболевании целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больного человека к условиям инвалидности, максимизация его компенсаторных возможностей и возвращение в общество. Больной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитационной терапии пациент должен быть активно включен в реабилитационный процесс. При этом врач превращается в его консультанта и советчика.

Когда болезнь приобретает хронический характер, то есть восстановление

жизнедеятельности до нормального уровня оказывается либо вообще невозможным, либо растягивается на достаточно продолжительный период времени, задачи врачевания существенно усложняются за счет обозначенного реабилитационного направления. Реабилитационная терапия как бы перешагивает биологический уровень оказания помощи, перемещая основной акцент своей деятельности на биографический уровень заболевания.

Врач, исходя из возможностей организма больного, может подсказать тому, какие физические нагрузки для него допустимы, как целесообразно изменить диету, какой образ жизни предпочтительно вести. Но медик не в состоянии сам изменить образ жизни пациента так, как он мог изменить и нормализовать до определенных пределов нарушения в организме. Основной действующей фигурой в реабилитационном процессе становится пациент, поскольку именно от его готовности изменить образ жизни, воли и целеустремленности, от умения эффективно сотрудничать с медицинскими работниками зависит в конечном результате успех врачевания.

Деятельность врача в ситуации острого заболевания детерминирована естественнонаучной по своему содержанию логикой интерпретации биологических процессов на организменном уровне. Реабилитационная медицина усложняет мышление врача необходимостью учета социальных закономерностей.

В ситуации хронического заболевания особую важность приобретает принцип уважения автономии личности. В современной медицине доминирующей остается традиционная, биологически ориентированная логика врачевания. В связи с этим надо заметить: будучи более или менее эффективной и оправданной в ситуации острого заболевания, она явно недостаточна при хронических заболеваниях. В ряде случаев ее господство может приводить к самым серьезным негативным последствиям как с точки зрения эффективности медицинской деятельности, так и с моральной точки зрения.

Наверное, можно было бы назвать архитектуру "идеологией, застывшей в камне". Если приглядеться к архитектуре современных больниц, то специалисту нетрудно заметить определяющее влияние на нее того, что можно назвать "идеологией острого заболевания". Архитектурное пространство, в котором находится больной, строится из следующих элементов - койка, палата, коридор, столовая, туалет и те блоки, в которых ему оказывается медицинская помощь. Это, вероятно, оптимальная структура, скажем, для хирургического отделения, в котором пациент находится относительно короткий промежуток времени. Но когда на тех же принципах организовано архитектурное пространство психиатрических клиник, где тысячи больных проводят значительную часть своей жизни, то здесь налицо ущемление права пациентов на достойное человеческое существование.

Собственно говоря, понятие "репрессивная психиатрия", которое в СССР получило узкополитическую трактовку, исходно появилось в работах психиатров, неудовлетворенных господством биологизаторского подхода к пониманию принципов оказания психиатрической помощи, отстаивающих принципиальную важность разработки программ социализации и реабилитации психиатрических больных. Больной оказывается как бы репрессирован рутинным порядком медицинского лечения, "окаменевшим" в архитектуре больничных зданий, в отношении возможностей реализации своих жизненных планов. Если человек болен шизофренией, то это, разумеется, не значит, что для него все кончено. Он - такой же гражданин, как и все остальные, и его права могут быть ограничены только при строго определяемых законом условиях. Такой психиатрический больной так же, как и остальные люди, живет мечтами и надеждами на возможность самореализации, что просто немыслимо без его эффективной реабилитации и социализации, в том числе без организации в рамках психиатрических больниц адекватно организованного жизненного пространства.

Аналогичные аргументы справедливы и для такого многотысячного контингента больных, каким являются дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями. Архитектурное пространство детской больницы должно создавать возможности для личностного развития больного ребенка, пространство для игры и обучения, а не только для лечения. Естественно, столь же необходимо изменить идеологию врачевания хронических пациентов, дополнив ее логикой общественной жизни, включая клиническую психологию, педагогику, социальную помощь и т.д.

Собственно говоря, эта проблема связана не только с идеологией медицины, но и с моральным несовершенством существующего в стране общественного сознания в целом. Архитектура метро, театров, кинотеатров, библиотек, стадионов, школ, институтов, жилых