невмешательство государства означает в современных условиях власть рынка.
При рассмотрении интересующего нас вопроса следует иметь в виду, что поводом для генетического вмешательства может быть не только "исправление" неблагоприятного влияния патологических генов, но и улучшение нормальных качеств. Если родители мечтают о карьере баскетболиста для своего ребенка, то они захотят "заказать" ребенка с генами, определяющими высокий рост. Если о карьере музыканта - то с генами, определяющими абсолютный слух, и т.д. Массовый результат индивидуальных выборов может иметь неоднозначный популяционный эффект, который следует прогнозировать, разрабатывая моральные и правовые рамки деятельности медико-генетической службы в рыночных условиях.
Применение в массовых масштабах технологии, приносящей благо отдельному человеку, должно, на первый взгляд, увеличивать "общее благо". Однако на деле суммирование индивидуальных благ на уровне общества в целом может приводить к негативным последствиям. Пример выбора пола ребенка наиболее нагляден. В ряде стран азиатского континента рождение мальчика воспринимается как благо, а рождение девочки - как своеобразное "наказание" и бремя. Существуют медицинские технологии, способные с достаточной надежносг тью детерминировать пол будущего ребенка. Пока применение этих технологий единично, оно приносит благо. Но когда вследствие упрощения и удешевления они начинают использоваться в массовом масштабе, то это оборачивается бедой для общества вследствие диспропорции полов. Уже сейчас во многих странах вводятся ограничения на право родителей выбирать по своему усмотрению пол ребенка, если последнее не связано с уменьшением риска возникновения сцепленного с полом наследственного заболевания.
Серьезность риска негативных последствий при безответственном использовании генетической информации предопределяет особую важность морального принципа "не навреди". В генетике человека, как и в других отраслях науки, значительное место занимают гипотезы и теоретические модели, еще не получившие достаточного эмпирического подтверждения и теоретического обоснования.
В связи с этим следует иметь в виду, что, оказавшись в массовом сознании, научные гипотезы выходят из-под контроля жестких механизмов "отбора", приобретают собственную жизнь, мотивируя и направляя социальные действия, неоднозначные по своим последствиям. Ученые должны осознавать ответственность за ущерб, который способна принести выпущенная "на волю" недостаточно продуманная, или тем более ошибочная, гипотеза.
С точки зрения морального принципа "не навреди" научные гипотезы, влекущие серьезные социальные последствия, должны подвергаться особенно жесткому отбору и проверке. Весьма серьезное значение этот принцип приобретает также при обсуждении проблем генной терапии.
5. Моральные проблемы генной терапии
Генная терапия представляет собой одно из новейших направлений развития медицины. К настоящему времени она применялась в отношении уже сотен пациентов, причем в некоторых случаях с достаточно обнадеживающим результатом. Метод основан на переносе генетического материала с помощью вирусных или фаговых векторов (переносчиков) либо непосредственно в кровь и ткани пациента, либо вначале в лабораторно изолированные клетки больного, которые пересаживаются ему впоследствии.
Наиболее перспективным считается применение генной терапии для лечения моногенных наследственных заболеваний, при которых предполагается, что введение в организм генетического материала, содержащего нормально функционирующий ген, вызовет решающий терапевтический эффект. Перспективна разработка методов генной терапии злокачественных новообразований. Значительные надежды связываются с разработкой эффективных методов генной терапии СПИДа. Более неоднозначны перспективы генной терапии в отношении мультифакториальных нарушений, таких, к примеру, как сердечнососудистые. Однако и здесь, при выявлении "узких" мест заболеваний, возможны варианты генетической коррекции, сулящие по крайней мере возможность замедлить развитие патологии.
Вместе с тем следует подчеркнуть, что в настоящее время ни один из существующих методов генной терапии не может считаться достаточно отработанным и надежным.
Успешные случаи, вызывавшие ажиотаж и энтузиазм общественности, чередовались с трагическими неудачами, за которыми следовали настойчивые призывы прекратить эти опасные эксперименты. Такая ситуация естественна, если учесть, что, например, на клиническую отработку сейчас уже рутинных и широко практикующихся методов пересадки костного мозга и внутренних органов ушло почти четверть века.
Поэтому можно с уверенностью предполагать, что в ближайшие десятилетия генная терапия не покинет области экспериментов, и следовательно, в отношении к ней необходимо применять соответствующий набор правовых и этических норм (см. гл. XIV). Поскольку
генная терапия связана с вторжением в наиболее интимные механизмы жизнедеятельности,
то оправдана политика тех государств, которые учреждают специальные национальные этические комитеты, составленные из независимых экспертов и представителей общественности, для экспертизы всех заявок на проведение экспериментов и клинических испытаний в этой области.
В настоящее время продолжает сохраняться значительная неопределенность в отношении учета возможных негативных последствий переноса генетического материала в организм пациента, а также оценки эффективности генной терапии. Поэтому международно признанным является, например, запрет на проведение испытаний методов генной терапии на половых клетках человека. Этим предотвращается передача потенциально неблагоприятных генетических изменений потомкам и их распространение в последующих поколениях. Следует, однако, учесть, что половые клетки не изолированы в организме, так что в принципе сохраняется вероятность воздействия на них векторов генетического материала и при генотерапии соматических клеток.
Признанным считается выполнение следующих условий для разрешения проводить клинические испытания в области генной терапии:
1)Необходимо доказать в экспериментах на животных, что нужный ген может быть пренесен в соответствующие клетки-мишени, где он будет функционально активен достаточно продолжительное время.
2)Нужна уверенность в том, что, будучи перенесен в новую для себя среду, этот ген сохранит эффективность.
3)Нужна абсолютная гарантия того, что перенесенный ген не должен вызывать неблагоприятных последствий в организме.
Несмотря на кажущуюся простоту, указанные условия не могут быть достаточно конкретизированы, чтобы стать универсальным правилом. Для каждого случая применения генной терапии придется определять, какие сроки сохранения эффективности гена будут считаться достаточными, каков может быть потенциальный риск для пациента и как он будет соотносится с предполагаемым положительным лечебным эффектом. Подобного рода конкретный научный и моральный анализ может быть наиболее успешно осуществлен только в рамках работы так называемых "этических комитетов". С одной стороны, участие в работе таких комитетов независимых экспертов позволит объективно оценить научную обоснованность и реалистичность предлагаемых для исследования методов. С другой, - участие эти ко и, юристов и тех, кого называют "представителями общественности", должно обеспечить преодоление того, что иногда называют "гражданской необразованностью" - столь характерной для многих, даже весьма компетентных в своей области ученых.
В последнее десятилетие, учитывая важность совершенствования этического и правового регулирования научных исследований в области генетики и практического применения генетических знаний, многие международные и национальные организации ведут разработку соответствующих моральных и юридических норм. В связи с этим следует упомянуть документы Всемирной Организации Здравоохранения - "Программы генетики человека ВОЗ"; соответствующие разделы "Конвенции о правах человека и биомедицине", принятой в 1996 г. Советом Европы, рекомендации Международной организации по геному человека, Декларацию Всемирной Медицинской Организации от 1992 г., Декларацию о геноме человека, принятую в 1997 г. ЮНЕСКО (19).
Общим для всех этих документов является представление о том. что медико-генетическая помощь должна быть правом каждого человека, соответствующим образом гарантированным государством. Подчеркивается необходимость обеспечения конфиденциальности генетической информации, свободы личного выбора граждан, защиты лиц с ограниченной дееспособностью. Вводятся запреты на использование генетической информации в качестве
основания для расовой, этнической, экономической, политической или иной дискриминации граждан.