3 Утрата функций почкой при старении. Искусственная почка

Почки в процессе старения подвергаются изменениям в соответствии со сдвигами в системе кровообращения. Вследствие склеротических изменений в сосудах, значительные зоны почек в старости оказываются ишеминизированными, и у 80-летнего человека от 30 до 40% нефронов склерозированы. У стариков объем гломеруллярной фильтрации, плазменный почечный кровоток, концентрационная способность почек снижаются почти до 50%. Например, уменьшение эффективного почечного кровотока после 40 лет выражается следующим образом: эффективный почечный кровоток =8406,44 • число лет; уменьшение клубочковой фильтрации после 40 лет: клубочковая фильтрация =153,2-0,96число лет. Однако, порог плазменной концентрации глюкозы для экскреции в почках может даже повышаться, так что у пожилых с диабетом глюкозурия может быть недостаточно выражена.

Лекарственные вещества, которые у молодых экскретируются с мочой, могут накапливаться в организме стариков из-за недостаточности экскреторной функции почек. Из 185 продуктов метаболизма, определяемых в моче человека, не менее 60 изменяют концентрацию при старении. Многие старики страдают от никтурии (выделение ночью большой части суточного количества мочи), что соотносится с вышеотмеченной недостаточностью концентрационной способности почек.

Уменьшение способности почек концентрировать мочу связано с тем, что склерозирование артерий и сосудов клубочков в корковом слое почек сопровождается усилением кровотока в мозговом слое, в прямых артериолах и образуемой ими сети капилляров. Нарастание кровотока в мозговом веществе почек усиливает вымывание осмотически активных веществ из интерстициального пространства мозгового вещества, снижая реабсорбцию воды и эффективность противоточно-поворотной системы. Уменьшение способности почек задерживать воду в организме компенсируется усиливающейся секрецией АДГ гипоталамо-гипофизарной системой. Повышенная секреция АДГ связана с возрастающей чувствительностью осморецепторов к осмотически активным веществам в крови и тканевой жидкости у человека после 50 лет. Благодаря указанным компенсаторным механизмам, внутрисосудистый и внеклеточный объемы жидкостей организма и их состав у пожилых изменены мало.

4. Анализ электрокардиограммы

Одним из наиболее распространенных методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы является метод анализа электрокардиограммы.

Правильная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы по электрокардиограмме возможна при условии твердого знания физиологической характеристики "нормальной" электрокардиограммы. Поиск патологических изменений в электрокардиограмме возможен путем сравнения изучаемой электрокардиограммы с патологически измененными зубцами и интервалами в соответствующих руководствах. Но такой способ во многом механический и не позволяет проводить дифференциальную диагностику заболевания целенаправленно.

Единственно правильной основой анализа электрокардиограммы является понимание происхождения, направленности и формы зубцов электрокардиограммы в каждом отведении. Анализ соответствия направления электрической и анатомической осей сердца позволяет определить не только наличие, но и место патологии, что затем подтверждается целенаправленным анализом усиленных отведений.

АЛГОРИТМ АНАЛИЗА ЭКГ

ЭКГ - СХЕМА I

1. ЭКГ - Электрокардиограмма - кривая, отражающая направление распространения возбуждения по сердцу.

2. Функции миокарда, состояние которых можно определить по ЭКГ - возбудимость, проводимость, автоматия.

-Возбудимость - способность сердечной мышцы отвечать на раздражения. В нормальных физиологических условиях сердечная мышца во время электрической систолы сердца в течение 0,27 сек. находится в состоянии абсолютной рефрактерности. Это исключает очередное возбуждение сердца - экстрасистолы. В условиях измененной сердечной мышцы возбудимость ее повышается и возможно возникновение экстрасистолы. Если экстрасистолы отсутствуют, говорят о нормальной функции возбудимости. Если регистрируются экстрасистолы, следует говорить о нарушении функции возбудимости.

-Проводимость - скорость проведения возбуждения по разным отделам сердца. В норме РQ= от 0,12 до 0,18 с. При брадикардии допускается PQ= 0,20 сек, QRS =0,08 - 0,1 сек. У детей интервал PQ = 0,11 - 0,14 сек., QRS = 0,04 - 0,06 сек.

-Автоматия - способность сердца самостоятельно возбуждаться без каких-либо экстракардиальных воздействий. О функции автоматии судят на основании водителя ритма. Ритм свыше 40 импульсов в I минуту и изменяется при физической нагрузке - водитель ритма синусовый узел Кисс-Фляка. Ритм 40 и менее, но не изменяется при физической нагрузке - водитель ритма - атриовентрикулярный узел Ашофф-Товара.

3. Тип ЭКГ - Положение электрической оси сердца - суммарный вектор ЭДС сердца, определяется по стандартным отведениям.

- Нормограмма - нормальный тип ЭКГ. Направление электрической оси сердца по отношению к горизонтальной плоскости составляет от 40 до 700. При этом RII > R I > RIII (то есть амплитуда зубца R во II отведении больше зубца R в I отведении и больше зубца R в III отведении) и амплитуды зубцов R больше зубцов Q и S. Нормограмма считается физиологической, если сохранены все функции, и направление ведущих зубцов соответствует стандартам.

- Правограмма - правый тип ЭКГ. Направление электрической оси сердца относительно горизонтальной плоскости составляет от 70 до 900 при этом RIII > RI, RI = SI, или SI > RI. Правограмма считается физиологической, если все функции миокарда сохранены и направление ведущих зубцов ЭКГ соответствует стандартам.

- Левограмма - левый тип ЭКГ. Направление электрической оси сердца по отношению к горизонтальной плоскости составляет от 0 до 300 при этом R I > RIII , RIII = SIII или SIII >RIII.

Левограмма считается физиологической, если сохранены все функции миокарда и направление ведущих зубцов ЭКГ соответствует стандартам.

4. Позиция сердца - направление анатомической оси сердца в грудной клетке определяется по усиленным отведениям от конечностей.

- Срединная позиция - анатомическая ось занимает положение от 40 до 700 по отношению к горизонтальной плоскости, при этом зубцы: R AVL = R AVF ; R AVL > S AVL ; R AVL > S AVF .

- Вертикальная позиция - вертикальное положение анатомической оси сердца - анатомическая ось занимает положение от 70 до 900 по отношению к горизонтальной плоскости, при этом зубцы:

R AVF > R AVL ; (висячее сердце) R AVL = S AVL или S AVL > R AVL.

- Горизонтальная позиция - горизонтальное положение анатомической оси сердца - анатомическая ось занимает положение от 0 до 300 по отношению к горизонтальной плоскости при этом зубцы:

R AVL > R AVF ; R AVF = S AVF или S AVF > R AVF

5. Переходная зона регистрируется в грудных отведениях V 3, V 4, когда амплитуда зубца R = амплитуде зубца S, т.е. проекция активного электрода лежит на уровне межжелудочковой перегородки. В норме направление электрической и анатомической осей сердца должно совпадать.

Если ТИП ЭКГ (электрическая ось) не соответствует позиции сердца(анатомической оси), то определяют направление отклонения электрической оси от анатомической, это возможно за счет гипертрофии левой или правой половины сердца.

ТИП ЭКГ (электрическая ось сердца)

R II > R I > R III - НОРМОГРАММА

R II > R I , R I = S I , S I > R I - ПРАВОГРАММА

R I > R III , R III = S III , S III > R III - ЛЕВОГРАММА

ПОЗИЦИИ СЕРДЦА:

СРЕДИННАЯ- R avl = R avf

ВЕРТИКАЛЬНАЯ -

R avf > R avl ;

R avl = S avl ;

S avl > R avl .

ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ -

R avl > R avf ;

R avf = S avf ;

S avf > R avf .

Измерение зубцов производится в тех отведениях, где зубцы и интервалы лучше всего выражены. Следует отметить, что при скорости записи 50 мм/сек цена одного мм на ЭКГ равна 0,02 сек.

Измерить:

1. Продолжительность интервалов (RR, PQ, QRS, Q - T )

2. Продолжительность зубца Р.

3. Определить положение интервала S-Т.

4. Определить соотношение направления зубцов Т и комплекса QRS.

5. Соотношение зубцов RI, RII, RIII.

6. Соотношение зубцов RI-SI, RIII-SIII.

На основании анализа ЭКГ определить:

1. Ритм работы сердца, Ритм = (60 сек.) : (R-R сек.)

Ритм может быть – по происхождению - синусовый, атриовентрикулярный. По правильности - правильный, аритмия. Аритмия устанавливается в том случае, если интервалы R-R отличаются друг от друга более чем на 0,25 сек (10%).

2. Тип ЭКГ (положение электрической оси сердца) по I, II, III стандартным отведениям.

3. Позиция сердца в грудной клетке (положение анатомической оси сердца) по усиленным отведениям avR, avL, avF.

4. Определить соответствует ли тип ЭКГ позиции сердца в грудной клетке. Правограмма должна соответствовать вертикальной позиции сердца в грудной клетке, левограмма должна соответствовать горизонтальной позиции сердца в грудной клетке. Нормограмма должна соответствовать срединной позиции сердца в грудной клетке.

5. Положение переходной зоны (R = S) в грудных отведениях.

6. Правило нарастания амплитуды зубца Т в грудных отведениях.

7. Отсутствие зубца Q в грудных отведениях до переходной зоны и наличие его после переходной зоны.

8. Изоэлектричность сегмента ST.

Билет № 41