ИДЗ. Острая лучевая болезнь

Напряженная репарация повреждений кроветворных органов, протекающая с мобилизацией некоторых необычных ее источников, активацией кроветворения в малодеятельных в физиологических условиях участках или развитием эктопического кроветворения, а также с возможностью ускоренного или более примитивного пути дифференциации на каких-то этапах в качестве отдаленных последствий, помимо полного и совершенного восстановления, может вызвать:

1. очаговую гипоплазию в участках наибольшего повреждения кроветворной ткани с относительной пролиферацией там же соединительнотканной стромы костного мозга или лимфатического узла;

2. гиперплазию и активацию регенеративных процессов, избирательно касающихся отдельных ростков или анатомических областей кроветворения в участках, подвергшихся относительно меньшему облучению, иногда приобретающих патологическую направленность;

3. повреждения хромосомного аппарата форменных элементов крови, закрепленные в последующих поколениях клеток или постепенно элиминирующиеся вследствие пониженной жизнестойкости потомков.

Роль этих изменений в генезе более сложных нарушений пролиферации и дифференциации клеток крови, в том числе и в патогенезе развития в отдаленные сроки лейкозов, еще в достаточной степени не прослежена, хотя теоретически в какой-то мере обоснована. Неизвестны также и размеры элиминации потомков поврежденных клеток, хотя самый факт ее несомненен и находит подтверждение в материалах М. Н. Горизонтовой и Н. Д. Окладниковой, приведенных выше. Второй и третий механизмы развития отдаленных последствий лежат, по-видимому, в основе патогенеза лейкозов, развивающихся в отдаленные сроки после облучения. Частота последних, а в известной мере и характер (преобладание лейкозов миелоидного типа), сроки их возникновения в зависимости от уровня доз у японцев, пострадавших от атомного взрыва, освещены в ряде обзоров и публикаций (Watanabe, 1962; Lange, Maloney, Jamavaki, 1954; Kusano, 1954; Brill, Tomonaga, 1960; Dax, 1962).

Согласно обзорным данным, приводимым Н. А. Краевским с соавторами (1965), охватывающим сведения о 269 человеках, заболевших лейкозом в Хиросиме до 1962 г., частота лейкемии в 2 с лишним раза выше таковой для необлученного населения (10,98 и 4,94 на 100000 населения соответственно). Смертность от лейкоза для всего населения Хиросимы в 2,3 раза выше средней смертности по Японии, а для подвергшихся действию атомного взрыва это различие составляет 5,4.

Острые формы лейкозов среди лиц, подвергавшихся облучению, преобладали над хроническими. Максимум их выявления падал на сроки 6— 8 лет после взрыва, а затем заболеваемость лейкозом стала приближаться к таковой в контрольной группе. Было отмечено влияние возраста и, в частности, большая подверженность лейкозу людей, которые в момент взрыва находились в детском или подростковом возрасте.

Доказана большая частота мертворождений, уродств и некоторого (преходящего) отставания в развитии у детей, подвергшихся действию взрыва в антенатальном периоде. Преимущественно это касается размеров головы и умственной отсталости подростков, облученных на III—V месяце беременности матери. Сведения об истинно генетических эффектах по этой группе населения менее определенны. Встречаются указания на некоторые изменения в отношении частоты пола новорожденного в зависимости от облучения одного или обоих родителей, однако цифры не всегда статистически значимы, как на это указывают авторы многочисленных сводных отчетов.

Близки по характеру и патогенезу остаточные явления и отдаленные последствия, касающиеся других активно репродуцирующих тканей (эпителия кожи и слизистых, сперматогенного эпителия и др.). Так, у пострадавших на аварии в Винче и у японских рыбаков, подвергшихся действию радиоактивных осадков термоядерного взрыва, наблюдалась довольно стойкая азооспермия. В последующем у большинства из них количество сперматозоидов в эякуляте достигло оптимальных для оплодотворения величин и через 2—5 лет они стали отцами здоровых детей.

Многочисленные примеры остаточных изменений в коже в виде атрофии, индуративного отека, изменения пигментации, развития телеангиэктазий, более или менее стойкой утраты волосяного покрова описаны в наблюдениях А. К. Гуськовой, Г. Д. Байсоголова и др. (1961, 1963), Н. А. Куршакова и др. (1966), Hampelman с соавторами (1960), Badojicic с соавторами (1960). Тяжелые поражения, вовлекающие и глубокорасположенные ткани, завершались иногда развитием контрактур, изъязвлений и потребовали в более поздние сроки ампутации отдельных сегментов конечностей, как было в 2 наших наблюдениях (1966). Характерным последствием острой лучевой болезни при дозах, превышающих 200—250 р, является развитие катаракты. Одной из первых публикаций на эту тему было сообщение Hempelman с соавторами (1952) о развитии через 32 и 58 месяцев двусторонней катаракты у одного из лиц, подвергшихся случайному острому облучению в лаборатории, а также сообщение об изменениях хрусталика у японцев, пострадавших при атомном взрыве (1951). Частота последних, по Shigeta и Masuda (1956), достигала 33,2% больных, перенесших отчетливый лучевой синдром, и 97,8% лиц с тотальной эпиляцией (т. е. облучением головы в дозе, большей 400 р).

Была описана патоморфология хрусталиков у лиц, умерших на 20—40-й день после взрыва, данные которой (Ikui, 1946; Wilder, 1947; Schla-gel, 1947) убедительно показывают, что уже в эти сроки возникает набухание и некроз хрусталиковых клеток в экваториальной зоне. В эксперименте было показано (Leinfelder, Riley, 1956; Le Roy, 1947, и др.), что эти участки постепенно опускаются к заднему полюсу и становятся, таким образом, материальным субстратом выявляющейся впоследствии лучевой катаракты. Процесс медленной регенерации постепенно отодвигает поврежденные волокна, и это дает возможность опытному офтальмологу при исследовании с помощью щелевой лампы по расположению помутнения в соответствующих слоях ориентировочно определить «возраст» катаракты и время ее закладки (период формирования). Скрытый период развития катаракты зависит от дозы облучения и возраста пострадавшего и составляет по литературным данным (Н. В. Вишневский и др., 1959, 1961) и нашим собственным наблюдениям от нескольких месяцев до 6 лет.

Другая группа остаточных явлений и последствий касается состояния  в отдаленные сроки тканевых структур, практически лишенных физиологического обновления или с крайне медленными циклами регенерации (нервная система, сосуды). Регионарные изменения сосудов (особенно капилляров) и нарушения кровообращения в ограниченных участках тела широко известны в исходе местных и общих лучевых поражений со значительной неравномерностью распределения дозы в объеме тела. Примеры их приведены в наших наблюдениях (1966). Нарушения заключаются в изменении расположения и структуры капилляров, а также капиллярного кровообращения, развитии телеангиэктазий, появлении отечности и лимфостаза в пораженных участках, признаках изменения упруго-эластических свойств тонуса сосудов, регионарного кровенаполнения.

Возможными отдаленными последствиями при значительном уровне доз могут быть:

1. неврологические синдромы рассеянного микроорганического процесса с преимущественным изменением проводниковых структур (миелина);

2. недостаточности регионарного, преимущественно внутримозгового кровообращения, более реальные при значительной неравномерности распределения доз в объеме тела (облучение в значительной дозе области головы, синокаротидной зоны шеи и т. д.);

3. многообразные функциональные расстройства, протекающие с преобладанием черт вегетативно-сосудистой дисфункции или общей астенизации.

Следует отметить крайнюю редкость и стертость клинических проявлений двух первых синдромов, как бы противоречащую общеизвестным экспериментально-морфологическим данным, особенно касающимся периода формирования. С нашей точки зрения, такого рода диссоциация клинических проявлений и морфологического субстрата поражения типична для нервной системы с ее высокими возможностями компенсации дефекта. Проявления функциональных расстройств в исходе острой лучевой болезни не имеют в себе ничего специфического и являются по своему происхождению синдромами несомненно полиэтиологическими, что не позволяет рассматривать их патогенез только исходя из радиационного воздействия.

Наш личный опыт и обмен мнениями с врачами, курирующими других больных, показывает, что ученым всех стран известны примеры высокой функциональной компенсации, позволившей лицам, перенесшим острое лучевое заболевание, овладеть новой сложной специальностью, заниматься наукой, спортом, выдерживать без срыва значительные периоды умственного и эмоционального перенапряжения. Основные факторы, определяющие полноту функциональной компенсации и возможные причины ее нарушения, приводились выше при характеристике периода восстановления в целом и его функциональных механизмов.

Последняя группа хотя и неспецифических отдаленных последствий тем не менее закономерно связана с воздействием однократного облучения в относительно небольших дозах. Речь идет о трудно измеримом количественно «вкладе» действия радиации в происхождение таких эффектов, как образование опухолей, более раннее выявление процессов, присущих ускоренному старению, или необычное протекание атеросклеротического процесса (в частности, в сосудах сердца, глаза), а также отдельных эндокринных заболеваний, указание на развитие которых (гипотиреоз, диабет) у больных, перенесших острую лучевую болезнь, встречаются в литературе.

Имеются основания предположить, что скрытая недостаточность отдельных желез внутренней секреции и общие расстройства нейроэндокринной регуляции, обусловленные воздействием излучения, могут стать тем исходным дисгормональным фоном, который, суммируясь с влиянием других экзо- и эндогенных факторов, будет способствовать реализации указанных выше патологических состояний.

Однако следует признать, что в настоящее время эти предположения являются для человека лишь вероятной гипотезой, требующей для своего подтверждения времени и достаточно ответственного статистического анализа, т. е. сведений, которые еще только накапливаются.

Экстраполяции с многочисленных экспериментальных данных хотя и возможны, но должны осуществляться с большой осторожностью, с учетом видовых особенностей и ряда социальных моментов, неотъемлемо связанных с человеческими популяциями.

Последовательный анализ основных аспектов острой лучевой болезни человека показывает, что по мере увеличения дозы облучения всего тела, а также отдельных его сегментов и органов изменяется значимость тех или иных механизмов в патогенезе различных периодов заболевания и в характере его исходов. Особое место принадлежит изменениям в системе крови, определяющей патогенез и ведущие клинические симптомы в широком и наиболее практически значимом для человека диапазоне доз острого облучения, при котором еще возможно выживание.

При изложении рекомендаций по лечению в настоящем разделе основное внимание было уделено освещению патогенетических обоснований терапии в различные периоды заболевания, которые могут стать основой целенаправленного поиска более эффективных лечебно-профилактических средств по сравнению с теми, которыми располагает в настоящее время радиационная медицина.

Все иллюстрации подобраны, исходя из стремления подчеркнуть единство процесса на всем протяжении наблюдения. На этих примерах удается проследить как общие закономерности, характерные для отдельных фаз лучевой болезни различной степени тяжести, так и особенности отдельных наблюдений. Всюду делается попытка проанализировать эти особенности в свете основной теоретической концепции — значимости временного и пространственного формирования дозы в патогенезе лучевой болезни. Обсуждаются трудности в разрешении указанных проблем при изучении сложного целостного человеческого организма, а также известные преимущества анализа процессов острого радиационного поражения человека для общей радиобиологии.

Список использованной литературы

1. Ярмоненко С.П., Вайнсон А.А. Радиобиология человека и животных. Учеб. пособие / Под ред. С.П. Ярмоненко. – М.: Высшая школа, 2004. – 550 с.

2. Радиационная медицина. Т. 2. Радиационные поражения человека / Под ред. А.К. Гуськовой и Г.Д. Селидовкина. Под общей ред. Л.А. Ильина. – М.: ИздАТ, 2001.– 419 с.

3. Зайко, Н.Н. Патологическая физиология: учебник / Н.Н. Зайко [и др.]; под ред. Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця. – 4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 38–58

4. «Патологическая физиология острой лучевой болезни». Под редакцией член-кор. АМН СССР П. Д. Горизонтова. М. 1985 г.

5. Н.В. Медуницын. Диагностика и профилактика острой лучевой болезни. М., 1999