темы / подборка материалов по хирургическим болезням (4-6 курс) / аппен

    Клиническая картина острого А. может в значительной степени зависеть от положения червеобразного отростка. Чаще всего он располагается в правой подвздошной ямке, однако при подвижной слепой кишке может находиться и в других отделах, в частности под печенью, в малом тазу и левой подвздошной области. По отношению к слепой кишке различают следующие основные варианты положения червеобразного отростка (рис. 2): нисходящее (тазовое) — отросток располагается книзу от слепой кишки и может спускаться в полость малого таза; восходящее — конец отростка повернут кверху, а сам он лежит либо впереди (переднее положение), либо позади слепой кишки (ретроцекальное положение); медиальное — кнутри от слепой кишки.

    Отличительные особенности острого А. наиболее выражены при ретроцекальном положении отростка. В этих случаях интенсивная боль и болезненность в правой поясничной области заставляют подозревать развитие забрюшинной флегмоны или абсцесса рядом с правой почкой или восходящей кишкой. Состояние больных, вполне удовлетворительное в самом начале заболевания, быстро ухудшается и становится тяжелым уже к исходу первых суток: температура тела повышается до 38—39°, пульс учащается до 100 ударов в 1 мин, появляется озноб. Даже при деструктивном ретроцекальном аппендиците живот остается мягким, малоболезненным при пальпации. В связи с этим нередко диагноз ставят несвоевременно, и больной с опозданием попадает в стационар. Заподозрить острый ретроцекальный А. можно при наличии положительного симптома Пастернацкого справа, особенно при уменьшении болей при сгибании правой ноги в тазобедренном и коленном суставах. Попытка выпрямить и поднять правую ногу, как правило, приводит к усилению болей в правой поясничной области. Нередко при остром ретроцекальном А. в моче обнаруживают эритроциты, зернистые и гиалиновые цилиндры.

    Своеобразно протекает острый А. у беременных, начиная с 5-го месяца беременности, что обусловлено смещением слепой кишки увеличенной маткой кверху, а также изменением реактивности организма. В связи с этим боли локализуются значительно выше, а напряжение мышц и другие симптомы острого А. могут быть выражены слабо.

    Диагноз. Частым симптомом острого А. является усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку (симптом Ситковского), что объясняется смещением отростка и слепой кишки влево и натяжением фиксирующей их брюшины. Такова же природа и другого частого признака острого А. — симптома Бартомье — Михельсона, характеризующегося резким усилением болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении на левом боку. Определенное диагностическое значение имеет симптом Ровсинга — усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области. Важную роль в диагностике острого А. играет симптом Блюмберга — Щеткина, который заключается в усилении болей в животе при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки после легкого надавливания. При деструктивных формах острого А. этот симптом появляется в правой подвздошной области уже в начале заболевания, а по мере распространения воспаления по брюшине и развития перитонита обнаруживается и в других отделах живота. Описано также множество других симптомов острого А., имеющих относительное диагностическое значение. При диагностике острого А. нельзя ограничиваться только исследованием живота. Необходимо выявить наличие симптома Пастернацкого (возникновение болей в области почек при поколачивании в поясничной области), характерного для некоторых острых урологических заболеваний и не выявляемого обычно при остром А., обследовать органы грудной клетки, чтобы исключить заболевания легких и сердца. Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (при наличии экссудата в полости малого таза определяют нависание и болезненность ее передней стенки), а у женщин — также и влагалищное исследование, при котором в случае А. выявляют выпячивание и болезненность правого свода и задней стенки влагалища.

    При остром А. в крови обычно обнаруживают умеренный лейкоцитоз (до 9000—12000) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В сомнительных случаях необходимо повторное (через 3—4 ч) исследование крови. В начале приступа острого аппендицита СОЭ остается нормальной, а в последующие дни она может возрастать. При типичной клинической картине острого А. тщательно собранный анамнез, внимательное исследование больного позволяют поставить правильный диагноз. Сомнения могут возникнуть, когда проявления заболевания выражены недостаточно ясно. Однако никогда не следует добиваться установления правильного диагноза путем длительного наблюдения за больным. Малейшего предположения о существовании острого А. достаточно для направления больного в хирургическое отделение.

    Острый А. дифференцируют с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки. Дифференциальный диагноз острого А. и правосторонней почечной колики в типичных случаях не представляет больших затруднений. При правосторонней почечной колике наблюдаются характерная иррадиация болей во внутреннюю поверхность правого бедра, дизурические расстройства, а в моче, как правило, появляются неизмененные эритроциты.

    Дифференциальный диагноз проводят также с острых холециститом и панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, пищевой токсикоинфекцией, правосторонней пневмонией, острым инфарктом миокарда. В диагностически неясных ситуациях необходимо использовать дополнительные методы исследования (исследование крови на амилазу, обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, электрокардиографию, лапароскопию и др.). Тщательный сбор анамнеза, оценка и анализ всех клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований позволяют поставить правильный диагноз.

    У женщин часто приходится отличать острый А. от воспаления придатков матки, внематочной беременности, апоплексии яичника. При воспалении придатков наиболее интенсивные боли локализуются в нижней части живота, отдают в крестец и возникают часто вскоре после менструации. Правильный диагноз у большинства больных удается установить на основании данных влагалищного исследования.

    Дифференциальный диагноз острого А. у детей младшего возраста проводят с острыми респираторными инфекциями, отитом, пневмонией, копростазом, урологическими и желудочно-кишечными заболеваниями, детскими инфекциями и др. У детей старшего возраста острый А. дифференцируют в первую очередь с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, у девочек также с заболеваниями внутренних половых органов.

    Хронический аппендицит. В отличие от острого А., имеющего в большинстве случаев яркую клиническую картину, хронический А. чаще всего проявляется периодически усиливающимися тупыми болями в правой половине живота. Больных беспокоят упорные запоры, иногда сменяющиеся поносами. Для хронического А. характерна локализованная болезненность в определенных точках передней брюшной стенки: в точке Мак-Бернея — на границе наружной и средней трети линии, мысленно проведенной от правой верхней передней подвздошной оси и к пупку; в точке Ланца — на границе правой и средней трети линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости; в точке Кюммелля — на 1—2 см ниже и вправо от пупка.

    Для диагностики хронического А. обычно применяют контрастное рентгенологическое исследование отростка, слепой кишки и терминальной петли подвздошной кишки. Используют как пероральный способ, при котором бариевую массу дают дважды (за 14 и 6 ч до исследования), так и контрастную клизму. Рентгенологическими признаками хронического А. являются необычное положение отростка, фиксация его спайками, длительная (до 2—3 сут.) задержка бариевой массы в отростке, наличие конкрементов в проекции отростка, деформация слепой кишки. При подозрении на хронический А. необходимо провести колоноскопию для исключения новообразования слепой кишки.

    Диагноз хронический А. нередко ставят методом исключения, путем тщательного обследования больного в целях исключения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков, толстой кишки, правой почки и мочеточника, внутренних половых органов у женщин, т.к. многие из заболеваний этих органов можно принять за хронический А. При этом нельзя руководствоваться каким-либо одним клиническим симптомом: только тщательный анализ всех клинических данных и результатов специальных исследований позволяют поставить диагноз хронический А.

    Лечение А. хирургическое. Общепринятой тактикой лечения острого А. является ранняя операция. На догоспитальном этапе помощь больному острым А. ограничивается назначением постельного режима, запрещением приема пищи и жидкости. Применение слабительных средств и грелок крайне опасно, т.к. это может способствовать развитию перитонита. Категорически запрещено также назначение анальгетических препаратов, в т.ч. наркотических анальгетиков, до окончательного решения вопроса об операции. Транспортировать больного в стационар следует только в положении лежа.

    При установлении диагноза острого А. требуется немедленная операция независимо от того, сколько времени прошло от начала заболевания. Исключение составляют случаи с резко отграниченным плотным инфильтратом. Таким больным назначают строгий постельный режим, щадящую диету, антибиотики широкого спектра действия, местно (в первые дни) применяют холод на правую подвздошную область, а затем переходят к тепловым процедурам, благодаря чему нередко удается добиться обратного развития симптомов с полным исчезновением инфильтрата. Увеличение размеров инфильтрата, ухудшение состояния больного на фоне проводимого консервативного лечения свидетельствуют о развитии абсцесса, что заставляет прибегнуть к неотложному оперативному вмешательству — вскрытию и дренированию гнойника. Вскрытие аппендикулярного абсцесса производят по возможности внебрюшинным доступом, а также через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища.

    Больным острым А. без признаков перитонита хирургическое лечение проводят немедленно, без какой-либо подготовки. При наличии разлитого перитонита операцию выполняют после предоперационной подготовки (см. Предоперационный период). Молодым худощавым пациентам при отсутствии признаков перитонита операционное вмешательство может быть произведено под местной анестезией. В остальных случаях, а также детям раннего возраста и беспокойным больным показана общая анестезия.

    Операция при остром А. в большинстве случаев заключается в удалении червеобразного отростка (аппендэктомия). При распространенных формах перитонита (диффузном и разлитом) необходима срединная лапаротомия, что позволяет провести тщательную санацию и дренирование всех отделов брюшной полости.

    При хроническом А. оперативное лечение, заключающееся также в аппендэктомии, показано при его упорном болевом синдроме, лишающем больного трудоспособности. При менее выраженной симптоматике проводят консервативное лечение (борьба с запорами, спазмолитические препараты, физиотерапевтические процедуры и др.).

    В послеоперационном периоде возможно образование абсцессов в различных отделах брюшной полости, обычно обусловленных недостаточно тщательным удалением экссудата во время операции. При неполноценном лигировании брыжеечных сосудов удаленного отростка в раннем послеоперационном периоде может развиться кровотечение в брюшную полость. Поэтому необходимы тщательное наблюдение за оперированными больными, своевременное выявление и лечение осложнений. При неосложненном послеоперационном периоде больной может быть выписан из стационара на 7—9-е сутки после аппендэктомии.

    В ряде случаев (молодой возраст больного, неосложненный характер заболевания, нормальная температура тела и анализ крови) больной может быть выписан на поликлиническое лечение уже на 4—5-й день. Оптимальным в такой ситуации является ежедневный осмотр больного на дому врачом поликлиники или хирургического отделения (так называемый стационар на дому), который и снимает швы с операционной раны на 7—8-й день после операции. После этого больной, как правило, сам посещает хирурга поликлиники. При амбулаторном лечении могут возникать различные осложнения. Наиболее частым из них является воспалительный инфильтрат в области раны, в который могут быть вовлечены как брюшная стенка, так и прилегающая часть брюшной полости. Характерной особенностью такого инфильтрата является его склонность к абсцедированию. Появляются резкие, усиливающиеся при движении боли в области операционной раны, где пальпируется резко болезненный инфильтрат, отмечаются высокая температура тела, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Больной нуждается в экстренной повторной госпитализации в хирургическое отделение. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий (лед, антибиотики, физиотерапевтическое лечение) и появлении признаков абсцедирования производят вскрытие гнойника. Реже после выписки больного из хирургического отделения встречаются воспалительные инфильтраты и абсцессы других локализаций (межкишечный, дугласова пространства), а также спаечная непроходимость кишечника. Такие больные также должны быть экстренно госпитализированы.

    Прогноз при своевременной операции по поводу острого А. благоприятный. Основной причиной летальности при остром А. является развитие осложнений вследствие запоздалой госпитализации и несвоевременного выполнения оперативного вмешательства. Среди больных с острым А., оперированных в первые сутки от начала заболевания, летальность в 5—10 раз ниже, чем среди поступивших в стационар в более поздние сроки.

    Трудоспособность при отсутствии осложнений у больных молодого и среднего возраста восстанавливается обычно спустя 3—4 нед. В пожилом возрасте, а также у больных, занимающихся тяжелым физическим трудом, трудоспособность после операции восстанавливается обычно не ранее чем через 6—8 недель. После операции по поводу осложненного острого А. срок нетрудоспособности варьирует в зависимости от тяжести осложнений и особенностей течения послеоперационного периода.

    При хроническом А. у части больных, несмотря на аппендэктомию, болевой синдром может сохраниться.

 

ЕЩЕ ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:

Воспаление - острый аппендицит

Заболеваемость. Аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание брюшной полости. Наиболее частая заболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельно количеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, но в другом возрастном периоде — 1 : 1. В последние несколько десятилетий заболеваемость уменьшилась.

Этиология и патогенез. Обструкцию просвета вызывают каловые конкременты, лимфоидная гипертрофия, сгущение бария, диссеминация или кишечные глисты. Симптоматическая обструкция сопровождается закрытием петли ввиду того, что продолжается секреция кишечного сока слизистой оболочкой в просвет, имеющий емкость 0,1 мл, и потому, что обитающие в червеобразном отростке бактерии быстро размножаются. Растяжение стимулирует висцеральные афферентные болевые волокна, опосредуя через блуждающий нерв появление тупой диффузной боли, локализованной в средней или нижней части живота. Внезапное растяжение может вызвать перистальтику, сопровождающуюся спастической болью. Венозное давление является чрезмерным, приток в артериолы обусловливает васкулярный застой в червеобразном отростке с появлением рефлекторной тошноты. Гиперемия серозной оболочки приводит к воспалению париетального листка брюшины, вызывая преходящую или более сильную боль в правом нижнем квадранте живота. Повреждение слизистой оболочки способствует бактериальному распространению, в результате которого развиваются лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. При растяжении червеобразного отростка возникают антимезентериальный инфаркт и перфорация. Иногда эпизоды острого аппендицита разрешаются при уменьшении обструкции; последующее патологическое обследование выявляет утолщенную зарубцевавшуюся стенку червеобразного отростка.

Клинические проявления. Симптомы. Классическое прогрессиро-вание симптомов включает анорексию (присутствует почти всегда) вследствие постоянной боли, локализующейся в периумбиликальной области и имеющей умеренную интенсивность, которая в течение 4-6 ч смещается в правый нижний квадрант и носит острый характер. Изменчивая позиция верхушки червеобразного отростка или неправильная ротация обусловливают вариабельность в локализации боли. Впоследствии могут появиться эпизоды рвоты одновременно с диареей или стойким запором, особенно у детей.

Признаки. Появление признаков аппендицита определяет позиция червеобразного отростка или наличие разрыва. Витальные признаки указывают на умеренную тахикардию или повышение температуры на ГС. Положение комфорта представляет собой позу эмбриона или положение лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль. Передняя поверхность червеобразного отростка обеспечивает максимальную болезненность и положительный признак Мак Барни (McBurney), заключающийся в защитной фиксации и усилении боли при быстром снятии пальпирующей руки после легкого надавливания в точке, расположенной на '/₃ расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка. Ранним признаком служит кожная гиперестезия в зоне, иннервируемой спинномозговыми нервами Т₁₀, Т₁₁, Т₁₂. Признак Ровзинга (Rovsing) (появление боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта) указывает на раздражение брюшины. Поясничный признак (боль при медленном выпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку) демонстрирует вовлечение в воспалительный процесс соседнего региона при натягивании подвздошно-поясничной мышцы. Признак запирающей мышцы (обтуратора) —  болезненность при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра при положении больного лежа на спине указывает на раздражение тканей вблизи внутреннего обтуратора. При ретроцекальном аппендиците можно наблюдать фланковук» боль. При тазовом аппендиците могут отмечаться боль при исследовании прямой кишки и повышение давления в дугласо-вом пространстве.

Лабораторные данные. Умеренный лейкоцитоз (10 000-18 000 кл/мм³) с незначительным полиморфно-ядерным сдвигом. Пиурия присутствует при локализации воспаленного червеобразного отростка около мочеточника или мочевого пузыря. Бациллурия указывает на инфекцию мочевыдели-тельного тракта.

Радиография. Рентгенограммы являются полезными, но не решающими в диагностике. Простые рентгенограммы брюшной полости могут визуализировать растянутую слепую кишку, одну или две растянутые петли тонкой кишки или присутствие копролита в правом нижнем квадранте, которое предполагает наличие аппендицита. Мягкая бариевая клизма при остром аппендиците указывает на ненаполнение червеобразного отростка и присутствие массы на медиальном и нижнем краях слепой кишки; полное наполнение червеобразного отростка диагностирует аппендицит. Ультрасо-нография брюшной полости может оказаться полезной в диагностике. Рентгенография грудной клетки выявляет заболевание, локализующееся в правом нижнем отделе легкого, которое может симулировать боль в правом нижнем квадранте живота благодаря раздражению Т₁₀, Т₁₁, Т₁₂ нервов.

Лапароскопия. Может быть использована для дифференциальной диагностики между тубоовариальным заболеванием и илеитом. Возможна последующая операция по удалению аппендикса посредством лапароскопии.

Осложнения. Прободение появляется после неослабевающей обструкции просвета, приводящей к гангрене участка, расположенного ди-стальнее уровня обструкции. Возникновение прободения обычно отмечают дистальнее копролита. У 95% больных диссеминация процесса ограничивается локальным участком. Флегмона воспаленных, спутанных петель кишечника и сальника может разрешаться или расширяться с формированием периаппендикулярного абсцесса, а также может служить причиной обструкции кишечника. Вследствие распространяющегося перитонита инфекция попадает в полость таза, где расположен карман Дугласа, или через правую половину кишечника в правое подпеченочное пространство. Гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит портальной венозной системы) проявляется остроконечным характером температурной кривой, ознобами, болью в области печени и желтухой. Септические эмболы приводят к множественным пиогенным абсцессам.

Заболеваемость. Осложнение аппендицита, связанное с прободением червеобразного отростка, отмечают у 15-20% больных, с наиболее высокой частотой распространения в педиатрических и гериатрических возрастных группах.

Диагностика. Абдоминальная боль иногда (только в 4% случаев) временно уменьшается после возникновения разрыва по причине внезапного прекращения растяжения; у большинства больных острота боли не снижается. При исследовании прямой кишки в правом нижнем квадранте может быть пальпирована болезненная рыхлая масса. Степень растяжения, непроходимость кишечника, лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, проявления токсичности коррелируют с тяжестью перитонита. Подъем температуры и степень лейкоцитоза значительно более высокие, чем при простом аппендиците.

Дифференциальный диагноз. Врач должен выяснить причину клинической картины острого живота. Предоперационный диагноз острого аппендицита должен быть установлен с вероятностью 85%, что зависит от локализации червеобразного отростка, продолжительности симптомов, а также возраста и пола больного.

Острый мезентериальный аденит. Наиболее часто наблюдается в детстве; характерна недавно перенесенная, инфекция верхних дыхательных путей и генерализованная лимфаденопатия.

Острый гастроэнтерит. Заболевание главным образом вирусной этиологии, сочетающееся с диареей, спастической болью в животе и релаксацией между гиперперистальтическими волнами. Гастроэнтерит, вызванный сальмонеллами, является результатом употребления зараженной пищи; характерен для группы больных, утративших трудоспособность. Заболевание, вызванное возбудителем Salmonella typhosa, наблюдается редко; отмечаются такие проявления, как сыпь, несоответствующая брадикардия, лейкопения и положительные результаты выделения культуры.

Заболевания репродуктивной системы у мужчин. Заболеваниями, которые имитируют абдоминальную боль, могут быть следующие: перекрут тестикул, эпидидимит и семенной везикулит.

Меккелев дивертикул. Может вызвать симптомы, подобные предоперационной клинической картине острого аппендицита. Требует дивер-тикулэктомии, иногда резекции кишечника.

Инвагинация. Наиболее распространена у детей до 2 лет. Характерные признаки: желеобразный стул, перемежающиеся приступы спастической боли, пальпируемая в правом нижнем квадранте живота масса, имеющая форму сосиски. Исходно производят попытку редуцировать инвагинацию с помощью бариевой клизмы.

Острый илеит или региональный энтерит. Ассоциируют с диареей, часто с длительным анамнезом. Однако анорексия, тошнота и рвота нетипичны. При обнаружении при лапаротомии показана аппендэктомия с целью уменьшения последующих неблагоприятных симптомов (не следует выполнять операцию, если в процесс вовлечена слепая кишка, так как увеличивается риск появления послеоперационного свища).

Пептическая язва, подвергшаяся перфорации. Распространение содержимого верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на ложе правой половины толстой кишки (при быстром закрытии перфорационного отверстия) вызывает проявление значительной симптоматики со стороны правого нижнего квадранта.

Дивертикулит или перфоративная карцинома толстой кишки. Требуют проведения диагностической операции.

Воспаление жирового привеска сальника (ободочной кишки). Представляет собой вторичный инфаркт в результате перекрута. Характерна боль, но перитонит или обтурация отсутствуют.

Инфекция мочевыделительного тракта. Болезненность в правом костовертебральном углу и бактериурия.

Камень в мочеточнике. Присутствуют гематурия и иррадиирующая боль в мошонку или половые губы. Пиелография подтверждает диагноз.

Первичный перитонит, который лечат с помощью антибиотиков, после проведенного парацентеза показывает простую грамположительную флору

Пурпура Шёнляйна—Геноха. Появляется спустя несколько недель после стрептококковой инфекции; ассоциируют с пурпурой, болью в суставах и нефритом.

Иерсиниоз. Передается через зараженную пищу, имитирует аппендицит. Campylobacter jejuni обусловливает диарею и боль, кроме того, отмечаются положительные результаты выделения культуры.

Гинекологические заболевания. Воспалительное заболевание органов малого таза, особенно двустороннее, связывают с болью в нижней половине живота и болезненными сокращениями шейки матки, появляющимися в период между менструациями; окрашивание по Граму выделений из влагалища показывает наличие грамотрицательных диплококков. Разрыв граафова пузырька имитирует аппендицит, сопровождается излиянием достаточного количества крови и жидкости в полость малого таза и появляется в период овуляции. Разрыв при эктопической беременности: присутствуют тубоовариальная масса и гиповолемия; при кульдоцентезе получают кровь, не содержащую сгустки. Для диагностики полезна лапароскопия.

Другая патология. Перфорации стенки кишки инородными телами, окклюзия мезентериальных сосудов, плеврит, локализованный в правом нижнем отделе грудной клетки, острый панкреатит, гематома брюшной стенки.

ОТБОР ГРУПП

Группа молодого возраста. Типично быстрое прогрессирование болезни, характеризующееся высокой лихорадкой и рвотой, с более частыми случаями прободения червеобразного отростка во время постановки диагноза (15-50%).

Группа пожилого возраста. Характерно обманчиво спокойное течение заболевания, отмечают высокую частоту сопутствующих болезней, поэтому в период постановки диагноза наблюдают от 67 до 90% случаев перфорации аппендикса.

Беременные. Постановка диагноза у беременных более трудна ввиду смещения червеобразного отростка кверху и латерально беременной маткой. Боль, тошнота, лейкоцитоз — обычные проявления нормально протекающей беременности, однако сдвиг в лейкоцитарной формуле влево указывает на острый процесс. Материнская смертность незначительна. Эмбриональная смертность колеблется в целом от 2 до 5%. Такой высокий показатель, как 35%, наблюдается при сочетании беременности, аппендикулярной перфорации и перитонита.