7.1.2. Острый пиелонефрит беременных
Патогенез. В клинической практике принято отдельно рассматривать острый пиелонефрит беременных. Это - не особая форма болезни, а типичный острый вторичный пиелонефрит. Его выделяют, чтобы подчеркнуть физиологический характер условий, способствующих развитию болезни (обычно во второй половине беременности). При этом в первую очередь обращают внимание на снижение тонуса верхних мочевых путей вследствие изменения баланса женских половых гормонов во время беременности. Специальную роль среди факторов, способствующих развитию острого пиелонефрита у беременных, отводят давлению беременной матки на мочеточник (обычно правый вследствие особенностей положения матки) и так называемой бессимптомной бактериурии. Нередко беременные, заболевшие острым пиелонефритом, указывают на заболевание в прошлом острым циститом.
Клиническое течение. Клиническая картина острого пиелонефрита у небеременных такая же, что и у беременных. Однако течение заболевания при беременности более тяжелое. Критические сроки развития острого пиелонефрита у беременных - II и III триместры.
Диагностика. Клиническая симптоматика у беременных не имеет особенностей, и диагностика этого заболевания обычна. Лабораторные исследования показывают характерное увеличение количества лейкоцитов в крови и СОЭ, а также лейкоцитурию и бактериурию.
При подозрении на наличие у беременной острого пиелонефрита необходимо срочное УЗИ почек. Ультразвуковая симптоматика острого пиелонефрита у беременных проявляется ореолом разрежения вокруг почки, ограничением ее подвижности, увеличением почки, снижением эхогенности паренхимы.
Применение рентгенологических методов распознавания острого пиелонефрита у беременных ограничено. Известно, что при облучении от 0,16 до 4,0 рад (средняя доза 1,0 рад) почти в два раза возрастает опасность развития у плода лейкемии и более чем в три раза - риск развития злокачественных новообразований у новорожденных. Поэтому такой метод рентгенодиагностики острого пиелонефрита, как экскреторная урография, многие авторы используют у беременных лишь в исключительных случаях, при крайне тяжелых формах острого пиелонефрита, когда по медицинским показаниям беременность будет прервана.
Лечение беременных, страдающих острым пиелонефритом, должно проводиться только в условиях стационара. Лечение должно начинаться с восстановления оттока мочи из почечной лоханки. Применяют позиционную дренирующую терапию, для чего придают беременной положение на здоровом боку с приподнятым ножным концом кровати. Если же отток мочи не восстанавливается, то в дальнейшем при отсутствии эффекта показана катетеризация почечной лоханки или установление стента. Параллельно назначают антимикробные препараты (табл. 7.1). При отсутствии положительной динамики показано оперативное лечение: нефро- или пиелостомия. Дренаж из почки удаляют через 1-1,5 мес после родов.
При проведении антибиотикотерапии у беременных необходимо учитывать токсическое влияние лекарственных препаратов на организм матери и плода (см. табл. 7.1).
Таблица 7.1. Токсичность антимикробных препаратов при беременности
(Пытель Ю. А., Лоран О. Б., 1996)
Прерывание беременности при остром пиелонефрите выполняют редко. Показания к прерыванию беременности: острая почечная и печеночная недостаточность у матери, острая гипоксия плода или его внутриутробная гибель.
Профилактика острого пиелонефрита у беременных основывается на своевременном выявлении и правильном лечении предшествующего хронического пиелонефрита.
Прогноз. При остром пиелонефрите беременных прогноз обычно благоприятный.