3.8. Уродинамические методы исследования

3.8.1. Изучение уродинамики верхних мочевыводящих путей

Для определения уродинамики верхних мочевыводящих путей применяют разные методы, позволяющие оценить наличие и выраженность нарушений отведения мочи из почки.

Наиболее часто для оценки уродинамики верхних мочевых путей используют такие методы стандартного урологического обследования, как экскреторная урография, радионуклидная динамическая нефросцинтиграфия и УЗИ почек. Они позволяют получить достоверную информацию об имеющихся нарушениях оттока мочи из почки и широко используются в повседневной клинической практике.

Специальные методы оценки уродинамики верхних мочевыводящих путей: пиеломанометрию, телевизионную пиелоуретероскопию, урокинематографию, видеоурографию - в основном используют в исследовательских целях и при определении эффективности новых методов лечения.

Измерение колебаний внутрилоханочного давления с помощью пиеломанометрии дает возможность изучить сократительную активность лоханки. С помощью видеопиелоуретероскопии и видеоурографии можно оценить сократительные движения почечной лоханки и мочеточника, а также наличие мочеточниково-лоханочных или пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Для оценки уродинамики верхних мочевыводящих путей применяют специальные электрофизиологические методы: электроуретеропиелографию (миографию мочеточника) и импедансную уретерографию. Эти исследования позволяют объективно зарегистрировать изменения суммарного электрического потенциала гладкомышечных клеток стенки лоханки и мочеточника в результате их возбуждения и деполяризации их клеточной мембраны.

3.8.2. Изучение уродинамики нижних мочевыводящих путей

В настоящее время обследование, а самое главное, выбор оптимального метода лечения больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания, доброкачественной гиперплазией и склерозом предстательной железы невозможны без точной оценки функции нижних мочевых путей. В обычной клинической практике для оценки функционального состояния нижних мочевых путей используют урофлоуметрию, цистометрию и профилометрию мочеиспускательного канала.

Урофлоуметрия. Наиболее простым и распространенным методом исследования уродинамики нижних мочевых путей является урофлоуметрия - измерение и графическая регистрация объемной скорости мочеиспускания.

При урофлоуметрии определяют максимальную и среднюю объемную скорость мочеиспускания, время достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания, продолжительность акта мочеиспускания и объем выделенной мочи.

В настоящее время считают целесообразным проводить урофлоуметрию как скрининговое исследование при подозрении на любые нарушения функции нижних мочевых путей.

Основное значение при оценке результатов урофлоуметрии придают максимальной объемной скорости мочеиспускания. В норме этот показатель варьирует у мужчин в пределах 15-20 мл/с в зависимости от возраста и объема выделенной мочи. При одинаковом объеме мочеиспускания у женщин максимальная объемная скорость мочеиспускания на 5 мл/с больше, чем у мужчин, и составляет 20-25 мл/с. Считают, что при максимальной объемной скорости мочеиспускания более 15 мл/с инфравезикальной обструкции нет (рис. 3.14, а), а при скорости менее 15 мл/с - есть (рис. 3.14, б).

Максимальная скорость мочеиспускания зависит от количества мочи в мочевом пузыре и поэтому оценивать ее при урофлоуметрии следует при объеме мочи более 150 мл.

Следует помнить, что объемная скорость мочеиспускания зависит не только от наличия и степени инфравезикальной обструкции, но и от сократительной способности детрузора, поэтому урофлоуметрия низкоспецифична. По ее результатам, как правило, невозможно точно определить причину расстройств мочеиспускания и провести дифференциальную диагностику инфравезикальной обструкции и нарушенной сократимости детрузора.

На основе данных урофлоуметрии можно обоснованно предположить нарушение функции нижних мочевых путей. Однако во многих случаях для получения полной и достоверной информации о функциональном состоянии нижних мочевых путей проведения только урофлоуметрии недостаточно.

Рис. 3.14. Урофлоуметрия: а - нормальная кривая мочеиспускания; б - инфравезикальная обструкция у больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Урофлоуметрия значительно расширяет возможности определения наличия и степени инфравезикальной обструкции, особенно при комплексной оценке ее результатов и показателей общепринятых клинических исследований. Но вероятность ошибки при распознавании инфравезикальной обструкции остается высокой, чему способствует отсутствие надежных общепринятых критериев интерпретации урофлоуграмм. Все чаще при обследовании больных используют цистометрию.

Цистометрия - одновременное измерение внутрипузырного и абдоминального (ректального) давления при наполнении мочевого пузыря жидкостью (водная цистометрия) и при мочеиспускании (микционная цистометрия).

При цистометрии проводят катетеризацию мочевого пузыря специальным уродинамическим двух- или трехходовым уретральным катетером размером №№ 5-7 по шкале Шарьера. После определения количества остаточной мочи мочевой пузырь наполняют стерильной жидкостью с помощью специальной помпы в положении больного стоя. При этом автоматически регистрируются давление в мочевом пузыре (внутрипузырное давление) и брюшной полости (абдоминальное давление), а также и объем введенной в мочевой пузырь жидкости (водная цистометрия).

Внутрипузырное давление является суммой двух компонентов - абдоминального и детрузорного. Абдоминальная составляющая обусловлена внутрибрюшным давлением и возрастает при напряжении мышц передней брюшной стенки, при натуживании, т. е. при повышении внутрибрюшного давления. Детрузорная составляющая создается непосредственно мышечными элементами мочевого пузыря и возрастает при их сокращении. Абдоминальное давление может быть измерено как давление в прямой кишке при помощи ректального датчика давления. Детрузорное давление, наиболее полно отражающее функцию мочевого пузыря, рассчитывается автоматически как разность давления в мочевом пузыре и давления в прямой кишке (рис. 3.15).

Рис. 3.15. Цистометрия. Нормальная цистометрограмма:

а - объемная скорость мочеиспускания, мл/с; б - общий объем выделенной мочи, мл; в - детрузорное давление, см вод. ст.; г - внутрипузырное давление, см вод. ст.; д - абдоминальное давление, см вод. ст.

При цистометрии в фазу наполнения могут быть выявлены нарушения сократительной активности детрузора, обозначаемые как гиперактивность детрузора. Гиперактивность детрузора диагностируют при повышении детрузорного давления более чем на 5 см вод. ст. в результате непроизвольных сокращений детрузора. Субъективно гиперактивность детрузора проявляется дневной и ночной поллакиурией, императивными (ургентными) позывами на мочеиспускание вплоть до недержания.

При достижении максимального наполнения мочевого пузыря (при появлении императивного позыва на мочеиспускание) больному предлагают помочиться. В фазу опорожнения мочевого пузыря, наряду с пузырным, абдоминальным и детрузорным давлением, регистрируются объемная скорость мочеиспускания и объем выделенной жидкости (так называемая микционная цистометрия, исследование «давление-поток»).

Наиболее достоверный метод определения степени инфравезикальной обструкции и сократимости детрузора - микционная цистометрия. Это одновременное измерение детрузорного давления и объемной скорости мочеиспускания.

Для нормального акта мочеиспускания характерны невысокое (до 40 см вод. ст.) детрузорное давление и несниженная объемная скорость мочеиспускания. Повышение детрузорного давления при снижении объемной скорости мочеиспускания свидетельствует о наличии инфравезикальной обструкции. Уменьшение и детрузорного давления, и объемной скорости мочеиспускания указывает на снижение сократительной способности детрузора.

Для определения степени инфравезикальной обструкции и степени нарушения сократимости детрузора по данным микционной цистометрии используют специальные номограммы и математические формулы.

Профилометрия уретры. Это исследование применяют для измерения внутриуретрального давления. Профилометрию уретры используют для установления причины недержания мочи.

При измерении профиля уретрального давления из мочевого пузыря кнаружи по уретре с постоянной скоростью (обычно 2 мм/с) двигается специальный трехходовой уродинамический катетер. На катетере одно из отверстий расположено дистально, два других - проксимально на расстоянии 5 см от дистального отверстия. Движение катетера с постоянной заданной скоростью обеспечивается специальным механизмом уродинамической установки - пуллером. При этом регистрируется давление в мочевом пузыре (дистальное отверстие катетера), уретра орошается через одно из проксимальных отверстий катетера жидкостью, через другое проксимальное отверстие измеряется внутриуретральное давление. Автоматически вычисляется давление закрытия уретры - разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлением.

Наиболее важные показатели, определяемые при профилометрии уретры, - максимальное уретральное давление, максимальное давление закрытия уретры и функциональная длина уретры (рис. 3.16).

Рис. 3.16. Измерение профиля уретрального давления:

а - давление закрытия уретры, см вод. ст.; б - внутриуретральное давление, см вод. ст.; в - внутрипузырное давление, см вод. ст.

Профилометрия уретры позволяет достаточно точно оценить функцию сфинктерного аппарата мочевого пузыря и причину недержания мочи.