билеты ответы / 1

Билет№1)

1.Методика исследовании вегето-сосудистых рефлексов Даньини-Ашнера(глазо-сердечный), ортоклиностатический: 1в норме чсс сокращается на 6-12, если на 12-16 то парасимпатика, еслиускоряется или не изменяется то прасимпатика,;2чсс и ад, при резком принятии вертикального из горизонтального чсс увеличивается на 12 а АД на 20мм, в горизонтальное показатели восстанавливаются в течении 3мин. Солярный рефлекс. Холодовая проба.

2. симптомы триады Шарко: при рассеянном склерозе. Нистагм(интенционный тремор глазодвигательных мышц). Скандированная речь. Интеционный тремор. Характерна для демиелинизации ножек мозжечка.

3. боковой амиотрофический склероз – хз прогрессир НС не ясной этиологии, избирательно двигательные нейроны ГМ СМ, сочет с дегенерацией спинномозговых и корко ядерных волокон, 50-70лет, наследование по аутосомнодоминантному, п-з: мультифакториальное(экзотоксины и др ф-ры, прод свободнорадикального окисления), патоморф: 3,5, слоях прецентральной извилины, передних рогах СМ, двиг ядра 5,7,10,12 ЧН, кортикоспинальные пути(передние рога и боковые канатики). Клиника: синдром поражения передних рогов, пирамидного синдрома, мышечная атрофия дистальных отделов конечностей, предшествующий гипотонус, Фасцикуляции, фибрилляции и крампии(болезненные мышечные сокращения). Пирамидный синдром:Симптомы перифир паралича, высоки е сухожильные периостальные рефлексы, бабинского-бехтерева. Мышечный тонус повышен по спастическому типу. В поздних стадиях доминирует перефирический паралич. Нач стадии: шейно грудная(верхние конечности с нарастанием по плечу до грудной клетки), пояснично-крестсовая(с дистальной конечностей с фасцикуляциями и атрофиями мм, неустойчивость походки, петушиная походка, степаж), бульбарная формы(фибриллярные подергивания и атрофии языка, расстройство глотания артикуляции, фонации, гнусавый голос, поперхивается при еде, симметричное лицо, жевание затруднено рефлексы орального автоматизма, насильственного плача и смеха), ассоциированные с деменцией, с экстрапирамидным синдромом. Течение:прогредиентное течении, к летальному на фоне бульбарных расстройств 3-4года. Диагностика: на электромиограмме фасцикуляции с частотой5-35гц, 300мкв, ритм частокола, нет блока в проведении, СМЖ не изменена, МРТ не показательна, диагноз на основе вышеуказанных симптомов, и утолщении спинного мозга, и бульбарного отдела ствола. Диф.диагноз от сирингомиелии(изолир сегментар поражения поверхностной чувствительности. Патогномоничного нет. Симптоматическое лечение. Миорелаксанты, НПВС,АБ, против саливации.

4. классификация опухолей ГМ: Опухоли головного мозга — одно из наиболее тяжелых заболеваний человека. Не только злокачественные опухоли инфильтрируют и разрушают мозг, приводя к гибели больного. Доброкачественные новообразования вследствие их неуклонного роста в ограниченном пространстве черепа по- стоянно сдавливают мозг и рано или поздно также приводят к такому его повреждению, которое несовместимо с жизнью больного. Среди всех новообразований опухоли мозга составляют около 10 %. Первичные опухоли мозга в нашей стране ежегодно выявляют примерно у 30 тыс. человек, приблизительно столько же диагностируется вторич- ных (метастатических) опухолей. Важно отметить, что опухоли мозга часто возникают в детском возрасте (у детей среди всех опухолей около 20 % составляют опухоли нервной системы). Этиология большинства опухолей мозга такая же, как и новообразова- ний других органов и систем. Генетическая предрасположенность установлена лишь в отношении некоторых опухолей нервной системы, относящихся в основном к группе факоматозов: нейрофиброматоз, туберозный склероз, болезнь Гиппеля— Линдау. В возникновении ряда опухолей несомненна роль дизэмбриогене- зий (краниофарингиомы, дермоидные и эпидермоидные кисты, тератомы и др.). Классификация. Существуют разные подходы к группировке опухолей нервной системы. Наиболее распространенной является класси- фикация ВОЗ. Классификация достаточно сложна и в основном нужна для специа- листов. В повседневной практике опухоли мозга проще разделять на внутри- и внемозговые. К внутримозговым относятся опухоли, развивающиеся из клеточных элементов, формирующих строму мозга: в основном это глиомы — астро- цитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы, глиобластомы; а также опухо- ли, возникающие из эмбриональных клеток нервной системы: медулло- бластомы, нейробластомы, эпендимобластомы и некоторые другие. Основная особенность этих опухолей состоит в том, что они возника- ют в самой ткани мозга и между клетками опухоли и клетками мозга нет реальной границы: опухолевые элементы могут быть обнаружены в мозго- вой ткани на значительном расстоянии от основного скопления опухо- левых клеток. Эти опухоли по мере роста замещают и разрушают различные структуры мозга. Следовательно, внутримозговые опухоли, как правило, хирургически не могут быть полностью удалены.

Внемозговые опухоли развиваются вне мозга из его оболочек, черепных нервов, из придатка мозга — гипофиза. Они в основном сдавливают мозг, между опухолью и мозгом обычно имеется достаточно четкая граница. Это большая группа оболочечных опухолей (менингиомы), невриномы кореш- ков черепных нервов (в основном III, V, VIII).

Промежуточное положение занимают опухоли, возникшие вследствие нарушения процесса развития мозга, — дизэмбриогенетические опухоли. Они могут глубоко внедряться в мозг, но в основном достаточно хорошо от него отграничены.

Самостоятельную группу составляют метастатические опухоли.

Опухоли мозга могут резко различаться по степени злокачественности. Для злокачественных опухолей мозга характерны инфильтративный рост и быстрое прогрессирование заболевания. В отличие от злокачественных опухолей других органов опухоли мозга не дают отдаленных метастазов, но если метастазирование происходит, то диссеминация опухоли идет по лик- ворным пространствам (метастазируют наиболее злокачественные глиомы, эмбриональные и герминативные опухоли). Длительность заболевания при доброкачественных и злокачественных опухолях различна. Так, больные с доброкачественными глиомами живут 8—10 лет, иногда и больше, а со злокачественными глиомами обычно не более года.

Одной из главных особенностей опухолей мозга является то, что они располагаются в замкнутом пространстве, вследствие чего при своем росте они приводят к изменению объемов внутричерепных структур, что выража- ется прежде всего в повышении внутричерепного давления и развитии дис- локационных синдромов.

Кроме того, опухоль оказывает непосредственное воздействие на те области мозга, где она располагается.

В соответствии с этими патогенетическими механизмами различают 3 основные группы симптомов опухолей мозга: 1) общемозговые, вызванные повышением внутричерепного давления; 2) локальные и 3) симптомы «на отдалении», возникающие в результате смещения мозга и сдавления его стволовых отделов в тенториальном и большом затылочном отверстиях.

Общемозговые симптомы. Симптомы повышения внутри- черепного давления бывают наиболее выражены при опухолях, вызываю- щих окклюзию ликворных путей (опухоли задней черепной ямки, желудоч- ков мозга), опухолях височной доли (часто сопровождающихся дислока- цией мозга и нарушением ликвороциркуляции на уровне тенториального отверстия), опухолях, сдавливающих основные пути венозного оттока (парасагиттальные менингиомы).

Головная боль — нередко первый симптом опухоли, обусловленный по- вышением внутричерепного давления. Головная боль может быть общей, не имеющей четкой локализации. Она возникает вследствие раздражения твердой мозговой оболочки, которая иннервируется тройничным, блужда- ющим и языкоглоточным нервами, и стенок сосудов; нарушением венозно- го оттока в дишюических сосудах кости. Для гипертензионного синдрома характерны утренние боли. Со временем боли усиливаются, становятся по- стоянными. Преобладание болей в какой-либо области головы может явиться симптомом локального воздействия опухоли на твердую мозговую оболочку и сосуды.

Рвота — один из характерных симптомов повышения внутричерепно- го давления. Она бывает многократной, часто на высоте головной боли. Следует отметить, что рвота может быть локальным симптомом опухоли, воздействующей на дно IV желудочка.

Застойные диски зрительных нервов — одно из типичных и ярких про- явлений внутричерепной гипертензии. Сначала возникает кратковремен- ное затуманивание зрения, оно может усиливаться при напряжении, физи- ческой нагрузке. Затем начинает снижаться острота зрения. Конечный ре- зультат — слепота вследствие так называемой вторичной атрофии зритель- ных нервов.

Эпилептические припадки — повышение внутричерепного давления и сопутствующие изменения кровообращения мозга, могут явиться причиной общих эпилептических припадков. Однако чаще появление припадков, особенно фокальных, является результатом местного воздействия опухоли на мозг.

Психические расстройства в виде вялости, апатичности, снижения па- мяти, трудоспособности, раздражительности могут быть вызваны также по- вышением внутричерепного давления.

Головокружение, возникающее у больных с опухолями мозга, может быть следствием застойных явлений в лабиринте.

Следствием внутричерепной гипертензии могут быть изменения сер- дечно-сосудистой деятельности (повышение артериального давления, бра- дикардия) и дыхательные нарушения.

Очаговые симптомы. Определяются локализацией опухоли. Будут рассмотрены при описании наиболее часто встречающихся опухолей. Возможны также симптомы на отдалении — дислокационные симптомы.

Диагностика. Особенности анамнеза, неуклонное прогрессиро- вание заболевания, сочетание общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов чаще всего дают основание заподозрить опухоль мозга. Однако точный топический диагноз и уточнение таких важных для возможной опе- рации деталей, как характер роста опухоли (инфильтративный или узло- вой), кровоснабжение, отношение к ликворным путям и прочее, можно по- ставить после комплексного обследования больного.

Данные лабораторных и функциональных иссле- дований. Исследование цереброспинальной жидкости позволяет вы- явить весьма типичные для некоторых опухолей симптомы: повышение давления и наличие белково-клеточной диссоциации в цереброспинальной жидкости (высокий уровень белка при нормальном содержании клеточных элементов). Следует, однако, помнить, что люмбальную пункцию у боль- ных с подозрением на опухоль мозга надо производить с большой осторож- ностью и ограничиваться изъятием небольшого количества цереброспи- нальной жидкости. Люмбальная пункция противопоказана при явлениях дислокации, при подозрении на опухоль задней черепной ямки, височной доли, системы желудочков мозга.

Исследование глазного дна позволяет выявить симптомы повышения внутричерепного давления и признаки первичного поражения зрительных нервов.

При краниографическом исследовании могут быть обнаружены харак- терные признаки повышения внутричерепного давления и локальные изме- нения черепа, вызванные самой опухолью, такие как разрушение кости, ее инфильтрация опухолью (рис. 13.1).

Широко применявшееся еще до недавнего времени контрастирование ликворных пространств воздухом (пневмоэнцефало-, пневмовентрикуло- графия) или рентгеноконтрастным веществом в настоящее время практи- чески не употребляется.

Радиоизотопное сканирование позволяет диагностировать опухоли, обладающие способностью накапливать радиофармпрепараты (менингио- мы, злокачественные глиомы, метастазы).

Решающее значение, безусловно, имеют рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ангиография.

Лечение. Основным методом лечения большинства опухолей явля- ется хирургический: многие внемозговые опухоли могут быть удалены пол- ностью. При внутримозговых опухолях часто приходится ограничиваться частичным удалением или выполнять паллиативные операции. При злока- чественных опухолях помимо хирургического лечения используется радио- терапия, применяются химиотерапевтические препараты.

С практической точки зрения принято выделять несколько групп опу- холей, клиническое проявление которых и применяемые методы лечения имеют определенное своеобразие.