1) Клиническая анатомия глотки представляет собой начальную часть пищеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом. В то же время глотка является частью дыхательной трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань.Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод. верхняя стенка глотки — свод {fornix pharyngis) — прикрепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости; задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной пластинке {lam. prevertebral) шейной фасции и соответствует телам пяти верхних шейных позвонков; боковые стенки глотки соприкасаются с внутренней и наружной сонными артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервами, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща; передняя стенка глотки в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта.В полости глотки различают три отдела ® верхний — носовая часть, или носоглотка {pars nasalis, epi- pharynx);средний — ротовая часть, или ротоглотка {pars oralis, те- sopharynx);нижний — гортанная часть, или гортаноглотка {pars la- ryngea, hypopharynx).Носоглотка {nasopharynx, epipharynx). Располагается от свода глотки до уровня твердого неба. Переднезадний ее размер нередко уменьшен за счет выступа I шейного позвонка (глоточные отверстия слуховой труб,. Кзади от трубных валиков и глоточного отверстия слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углубление — глоточный карман — recessus pharyngeus (Розенмюлле- ра ямка, розенмюллеров карман), в котором имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин. На задневерхней стенке носоглотки находится глоточная (носоглоточная), или III, миндалина. Гипертрофия этой миндалины (аденоидные разрастания) может частично или полностью прикрыть хоаны, вызывая затруднение носового дыхания, или глоточные отверстия слуховых труб, нарушая их функцию. Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте, в дальнейшем она атрофируется. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.Ротоглотка (oropharynx, mesopharynx). Простирается от уровня твердого неба до уровня входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта. Зев (fauces) ограничивается сверху мягким небом, снизу — корнем языка и с боков — небно-язычными (передними) и небно-гло- точными (задними) дужками.Мягкое небо {palatum molle); мышца, напрягающая небную занавеску {т. tensor veli palatini) растягивает передний отдел мягкого неба и глоточный отдел слуховой трубы;мышца, поднимающая небную занавеску (т. levator veli palatini), поднимает мягкое небо, суживает просвет глоточного отверстия слуховой трубы; небно-язычная мышца {т. palatoglossus) находится в небно-язычной дужке, прикрепляется к боковой поверхности языка и при напряжении суживает зев, сближая небно-язычные дужки с корнем языка;небно-глоточная мышца {т. palatopharyngeus) находится в небно-глоточной (задней) дужке, прикрепляется к боковой стенки глотки, при напряжении сближает небно-гло- точные дужки и подтягивает вверх нижнюю часть глотки и гортань.Между небными дужками с каждой стороны глотки имеется углубление треугольной формы — тонзиллярная ниша (миндаяи- Iсовая ямка, или бухта), fossa tonsillaris, дно которой образовано верхним констриктором (сжимателем) глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярной нише расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани — небные миндалины — tonsillae palatinae (рис. 3.2).Различают зевную (внутреннюю) и боковую (наружную) поверхность небных миндалин, верхний и нижний ее полюсы. Зевная поверхность обращена в полость глотки и содержит 16—18 глубоких, извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка (рис. 3.3). Покровный эпителий миндалин на большом протяжении контактирует с лимфоидной тканью. Крипты более развиты в области верхнегополюса миндалин, просвет их содержит слущенный эпителий, лимфоциты, лейкоциты, бактерии, пищевые остатки.А Боковая поверхность небных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой (ложная капсула), толщина которой достигает 1 мм, она образована пересечением пластинок шейной фасции. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна — трабекулы. Трабекулы образуют в паренхиме миндалины густопетлистую сеть, между ними находятся лимфоциты с шаровидными скоплениями, которые называют фолликулами, кроме того имеются и другие клетки — лаброциты (тучные), плазматические.Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхнем полюсе небной миндалины. Псевдокапсула отсутствует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины.В области верхнего полюса миндалины, в тонзиллярной нише, иногда имеется углубление треугольной формы — синус, в котором могут располагаться лимфоидные обра- зования, продолжающиеся в виде добавочной доли миндалины в мягкое небо (рис. 3.4). Большая глубина и извилистость крипт в верхнем полюсе часто способствуют возникновению воспалительного процесса и очагов латентной гнойной инфекции. На расстоянии около 2,8 см от верхнего полюса миндалины располагается внутренняя сонная артерия, а наружная сонная отстоит примерно на 4,1 см.Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка, плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно отсепаровывается при тонзиллэктомии. От нижнего полюса миндалины на расстоянии 1,1—1,7 см находится внутренняя сонная артерия, а наружная сонная располагается на расстоянии 2,3—3,3 см. Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно-разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины прикрыта складкой слизистой оболочки — складкой Гиса. Гортаноглотка (laryngopharynxhypopharynx). Начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживаясь книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. На передней стенке гортаноглотки на корне языка расположена язычная (IV лим- фоидное скопление) миндалина — tonsilla lingualis Спереди и снизу гортаноглотка переходит во вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками глотки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся книзу. Эти углубления называются грушевидными карманами (recessus piriformis), по которым пища направляется ко входу в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков — черпалонадгортанными складками. Стенка глотки образована четырьмя оболочками: фиброзной (;tunica fibrosa), соединительнотканной {tunica adventitia), мышечной {tunica muscularis), слизистой {tunica mucosa).Между мышечной и слизистой оболочками находится под- слизистая основа, характеризующаяся наличием в ней фиброзной ткани, почему этот слой получил название фиброзной оболочки. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентициальной оболочкой, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям. Слизистая оболочка глотки является продолжением слизистой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизистую оболочку гортани и пищевода. Слизистая оболочка глотки в верхней ее части возле хоан покрыта многорядным мерцательным эпителием, в средней и нижней частях — многорядным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки содержится много слизистых желез, а на задней стенке — мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1—2 мм. Слизистая оболочка плотно сращена с мышечной и не образует складок. Мышечная оболочка глотки состоит из поперечнополосатых волокон и представлена циркулярными и продольными мыщцами, сжимающими и поднимающими глотку.глотки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся книзу. Эти углубления называются грушевидными карманами (recessus piriformis), по которым пища направляется ко входу в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков — черпалонадгортанными складками.Стенка глотки образована четырьмя оболочками: фиброзной (;tunica fibrosa), соединительнотканной {tunica adventitia), мышечной {tunica muscularis), слизистой {tunica mucosa). Между мышечной и слизистой оболочками находится под- слизистая основа, характеризующаяся наличием в ней фиброзной ткани, почему этот слой получил название фиброзной оболочки. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентициальной оболочкой, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям. Слизистая оболочка глотки является продолжением слизистой оболочки полости носа и рта и внизу переходит в слизистую оболочку гортани и пищевода. Слизистая оболочка глотки в верхней ее части возле хоан покрыта многорядным мерцательным эпителием, в средней и нижней частях — многорядным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки содержится много слизистых желез, а на задней стенке — мелкие скопления лимфоидной ткани в виде бугорков на слизистой оболочке размером 1—2 мм. Слизистая оболочка плотно сращена с мышечной и не образует складок. Мышечная оболочка глотки состоит из поперечнополосатых волокон и представлена циркулярными и продольными мыщцами, сжимающими и поднимающими глотку. Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и нижний. Эти мышцы расположены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга. Верхний констриктор глотки {т. constrictor pharyngis superior) имеет форму четырехугольной пластинки, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти. Мышечные пучки идут горизонтально по боковой стенке глотки на заднюю и соединяются с пучками мышц противоположной стороны, образуя верхнюю часть срединного шва глотки.Средний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis те- dius) начинается от рогов подъязычной кости, идет кзади веерообразно к шву глотки, частично прикрывая верхний констриктор, а внизу находится под нижним констриктором. Нижний констриктор глотки (т. constrictor pharyngis inferior) начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, от нижнего рога заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии глотки формирует своим прикреплением глоточный шов.Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (т. stylopharyngeus) и небно-глоточная (т. palatopharyngeus).Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством (spatium peripharyngeum), в котором различают заглоточное пространство и боковое окологлоточное пространство.Заглоточное пространство — spatium retropharyngeum (рис. 3.6), расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и пред позвоночной пластинки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой фасции (lam. prevertebralis), спереди — соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой, окружающей область больших сосудов и нервов шеи. Клетчатка заглоточного пространства, начинаясь от основания черепа и спускаясь вниз по задней стенке глотки, переходит в позадипищеводную клетчатку и дальше в среднее средостение. Боковое окологлоточное пространство — spatium latero- pharyngeum (рис. 3.7), выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны — медиальной крыловидной мышцей, сзади — предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально — глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточноймышцей на передний и задний отделы. Боковое окологлоточное пространство простирается от основания черепа вниз, где переходит в средостение.Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии и щитошейного ствола (рис. 3.8). Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) — ветвь наружной сонной артерии, обеспечивает кровоснабжение верхнего и среднего отдела глотки.Восходящая небная артерия (a. palatina ascendens) ■— ветвь лицевой артерии (a. facialis), которая также берет начало от наружной сонной артерии. Нисходящая небная артерия (a. palatina descendens) — ветвь верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью наружной сонной артерии. Нижние отделы глотки обеспечиваются кровью за счет глоточных ветвей нижней щитовидной артерии — a. thy- roidea inferior (ветвь щитошейного ствола).Небную миндалину снабжает кровью восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendes), восходящая небная артерия (a. palatina ascendens) и миндапиковая ветвь лицевой артерии — г. tonsillaris a. facialis.Вены глотки образуют переднее и заднее глточные сплетения (plexus pharyngeus anterior et posterior), располагающиеся в мягком небе и на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные, которые встречаются, как правило, только у детей. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводящих сосудов не имеют. Иннервация глотки. Верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), языкоглоточный нерв, добавочный нерв, блуждающий нерв и симпатический ствол участвуют в образовании глоточного нервного сплетения {plexus pharyngeus), которое расположено на задней и боковой стенках глотки. Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки. Двигательной иннервацией верхний отдел глотки обеспечивается в основном за счет языкоглоточного нерва {п. glosso- pharyngeus). Средний и нижний отделы — от возвратного гортанного нерва {п. laryngeus reccurens), ветви блуждающего нерва. Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего — ветвями языкоглоточного нерва и нижнего — внутренней ветвью верхнего гортанного нерва из системы блуждающего нерва.
2) ТРАВМА ГОРТАНИ. Различают ушибы, переломы (подъязычной кости, хрящей гортани), ранения (резаные, колотые или огнестрельные) . Клиническая картина. При ушибе гортани больные жалуются на затрудненное дыхание и глотание, иногда кашель. Ощупывание хрящей обычно болезненно. Нередко наступает кратковременный обморок. Значительные расстройства дыхания являются результатом сотрясения гортани. При переломах гортани наблюдаются приступы кашля с выделением кровавой мокроты, глотание и разговор болезненны, голос грубеет Часто затрудненное дыхание сопровождается свистящим шумом. Могут наступить цианоз и приступы удушья. Удушье чаще обусловлено кровоизлиянием в трахею, отеком слизистой оболочки, смещением отломков хрящей, эмфиземой подкожной клетчатки или клетчатки средостения. Диагноз ставят на основании наружного осмотра, пальпации и рентгенографии. Ларингоскопия обычно затруднена. При осмотре обнаруживаются резкая гиперемия, отечность и кровоизлияния, обрывки слизистой оболочки и смещение отломков хрящей. Лечение. При закрытых травмах гортани больному должен быть обеспечен покой и режим молчания, местно — холод (пузырь со льдом) на область шеи и глотание кусочкэв льда. Учитывая возможность возникновения острого стеноза гортани, больных следует госпитализировать. При открытых травмах гортани необходимо ввести противостолбнячную сыворотку. Показана ранняя трахеостомия даже при нерезко выраженных явлениях стеноза для предупреждения развития эмфиземы средостения. С профилактической целью применяют'сульфаниламидные препараты и антибиотики. На гладкие резаные раны можно наложить первичный шов. При расстройствах глотания необходимо обеспечить питание парентерально и через зонд. Травмы трахеи встречаются значительно реже, чем повреждения гортани, что связано с ее положением, эластичностью и легкой смещаемостью. По локализации повреждения делятся на две группы: 1) повреждения шейного отдела и 2) повреждения грудного отдела. Такое деление имеет чисто практическую цель, так как оториноларингологи занимаются лечением повреждений шейного отдела, а хирурги — грудного. В зависимости от наличия сообщения дефекта трахеи с наружной раной различают открытые и закрытые повреждения, а в зависимости от прободения стенки трахеи — проникающие и непроникающие. Повреждения бывают колотые, резаные и огнестрельные. Клиническая картина. Одним из основных признаков травмы трахеи является подкожная эмфизема шеи, причем она наиболее обширна и быстро появляется при закрытых повреждениях. Следующим важным симптомом травмы трахеи является кровотечение. Оно может быть наружным и внутренним. Внутреннее кровотечение сопровождается постоянным кашлем, клокочущим дыханием и кровохарканьем. Затруднение дыхания при повреждении трахеи обычно выражено незначительно. Расстройство глотания возникает только при одновременном ранении пищевода; при этом через рану выделяются слюна и пища. В ряде случаев при невозможности нагнетания воздушной струи под голосовыми складками из-за широкого дефекта в трахее наблюдается афония. Ларинго- и трахеоскопическая картина устанавливает характер поражения. При комбинированных повреждениях гортани и трахеи, вовлечении в процесс нижегортанного нерва нарушается подвижность половины гортани. Диагностика не вызывает затруднений при наличии на шее раны, через которую выделяется воздух и пенистая кровь. Наибольшие трудности возникают при закрытых травмах без наружных признаков. Ценным методом диагностики является трахеобронхоскопия. Ренгеноскопия пищевода показана при подозрении на его травму. Лечение. При затруднении дыхания — трахеостомия желательно ниже раневого отверстия. Трахеостомия производится и при нарастании подкожной эмфиземы, так как в противном случае возможно нагнетание воздуха в средостение. Если дыхание при резаной или колотой ране не затруднено, после остановки кровотечения рану трахеи и мягких тканей ушивают наглухо. При одновременном травмировании пищевода следует ввести в него зонд для питания; необходимо также исключить попадание пищи и слюны в трахею, так как возможно развитие пневмонии. Лекарственная терапия включает применение антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.
3) Отогенный сепсис. Генерализация инфекции при остром отите происходит нередко первичногематогенно, а при хроническом отите чаще всего после тромбофлебита сигмовидного синуса. Реже поражается луковица яремной вены, поперечный, верхний и нижний каменистые синусы. К проникновению гнойной инфекции в кровоток приводит инфицирование и распад тромба. Тромбоз синусов не всегда приводит к сепсису. Даже в случае инфицирования возможна его организация. При синусогенном сепсисе прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятен. Летальность составляет 2-4%. Различают три клинические формы отогенного сепсиса: септицемию, септикопиемию и бактериальный шок (Талышинский А.М., 1983). При первичногематогенной природе сепсиса на почве острого гнойного отита у детей септическая реакция развивается бурно, но она является сравнительно легко обратимой. Эта форма сепсиса характеризуется преимущественно септицемией и токсемией. При выраженнном снижении резистентности и изменении реактивности могут наблюдаться молниеносные формы сепсиса. Прогноз при них неблагоприятный. Характерным симптомом сепсиса является гектическая ремиттирующая лихорадка, сопровождающаяся ознобом с последующим проливным потом. Таких резких подъемов и падений температуры в течение дня может быть несколько, поэтому температура тела измеряется через каждые 4 часа. У детей температура чаще повышена постоянно. Отмечается бледность кожных покровов с землистым оттенком. Желтушность кожи и иктеричность склер развиваются в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и гепатоспленомегалии. Проявлением тромбоза сигмовидного синуса является отечность и болезненность мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка (симптом Гризингера), появляющиеся при тромбозе эмиссариев, соединяющих эту зону с синусом. Тромбоз внутренней яремной вены сопровождается ее уплотнением и болезненностью при пальпации сосудистого пучка шеи (симптом Уайтинга). Появление метастатических гнойных очагов чаще наблюдается при хроническом гнойном среднем отите, осложненном синустромбозом. Это значительно ухудшает прогноз. Наблюдаются абсцессы мозга (глубокие и контралатеральные), легких, суставов, мышц и подкожной жировой клетчатки. Осложнением сепсиса бывает двусторонняя очаговая пневмония, пиелонефрит, эндокардит и другие септикопиемические поражения внутренних органов. Под влиянием антибактериальных препаратов клиническая картина может быть стертой. Головная боль, тошнота и рвота могут зависеть от повышения внутричерепного давления при нормальном составе ликвора. Изменения крови заключаются в выраженном нейтрофильном лейкоцитозе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов, ускорением СОЭ, нарастающей гипохромной анемии, гипоальбуминемии, и гипопротеинемии. Диагноз сепсиса в 50% случаев подтверждается положительным результатом посева крови на флору с одновременным определением чувствительности ее к антибиотикам. В случае синустромбоза и сепсиса кровь берут во время пика температуры, который связан с поступлением микробов из гнойного очага в кровоток. При отрицательных результатах проводят повторные исследования. Лечение отогенных осложнений предусматривает срочную элиминацию гнойного очага в ухе и мозге, а также интенсивную медикаментозную терапию. Отоларингологом выполняется парацентез барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, мастоидальная операция при мастоидите и радикальная операция при хроническом гнойном среднем отите и лабиринтите. Мастоидальная и радикальная операции уха производятся с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, а также сигмовидного синуса. Оценивается состояние dura mater (наличие или отсутствие воспалительной реакции, экстрадурального абсцесса). При подозрении на субдуральный абсцесс или абсцесс височной доли головного мозга и мозжечка осуществляется пункция вещества мозга на глубину до 4 см. Сигмовидный синус так же пунктируется в целях диагностики тромбоза. Абсцесс мозговой ткани чаще всего вскрывается по игле и в рану вводятся дренажи. Санация может проводиться и закрытым способом посредством пункций и промывания полости абсцеса растворами антисептиков. При наличии капсулы абсцесса он удаляется с капсулой. При обнаружении тромба в сигмовидном синусе стенку его рассекают продольно и удаляют большую часть тромба. При распространении тромбоза на внутреннюю яремную вену производят ее перевязку на уровне средней трети шеи. Интенсивная терапия предполагает введение больших доз антибиотиков преимущественно внутривенно или интракаротидно капельно. После получения результата бактериологического исследования отделяемого из уха, мозгового абсцесса, крови, ликвора антибиотики применяют в соотвествии с чувствительностью к ним микрофлоры. Другими направлениями интенсивной терапии являются дегидратация и дезинтоксикация с помощью мочегонных средств, растворов различных кровезаменяющих веществ (реополиглюкина, реоглюмана, маннитола и др.), глюкокортикоидов. Внутривенно и внутримышечно могут вводиться глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины группы В, антигистаминные препараты и симптоматические средства.При тромбозе сигмовидного синуса под контролем уровня протромбина и времени свертывания крови назначают антикоагулянты (гепарин по 10-80 тыс. ЕД в сутки).При отогенном сепсисе показаны переливания крови, трансфузии свежезамороженной плазмы, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез, гемосорбция.Больные с подозрением на отогенные внутричерепные осложнения нуждаются в срочной эвакуации в госпиталь, а при подтверждении диагноза подлежат неотложному хирургическому лечению.Своевременная диагностика, выполнение парацентеза барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, а также диспансерное наблюдение за больными с хроническим гнойным средним отитом и профилактическая санация уха являются действенными мерами профилактики отогенных осложнений.