1) Исследование камертонами — следующий этап оценки слуха. Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют камертоны С128 и С2р48- Исследование начинают низкочастотным камертоном С128. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, ударом браншей о тенар ладони приводят его в колебание. Камертон С2о48 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или ударом щелчком ногтем.Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном С128- Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом.Звучащий камертон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона. При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона СJ28, при исследовании костного проведения звук слышен дольше. Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона С.'2048 сопровождается преимущественно поражение звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость). При пом пропорционально уменьшается и длительность звучания камертона С2048 по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1. Качественные камертонапъные тесты проводят с целью дифференциальной экспресс-диагностики поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора. Для этого проводят опыты Ринне, Вебера, Желле, Федериче. При выполнении всех этих опытов используют камертон С128. Опыт Ринне (R). Он заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камертона, опыт Ринне расценивают как положительный (R+). В хом случае, если пациент по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R—). При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5—2 раза превышает костную, при отрицательном — наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный — при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости. Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить латерализацию звука. Звучащий камертон С128 приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости. В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма 4-W->). При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (например, влево W—>), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в здоровое ухо (в данном случае вправо <-W). При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться в сторону хужеслышащего уха, при двусторонней нейросенсорной — в сторону лучшеслышащего уха. Опыт Желле (G). Метод позволяет выявлять нарушение звукопроведения, связанное с неподвижностью стремени в окне преддверия. Этот вид патологии наблюдается, в частности, при отосклерозе. При неподвижности стремени никакого изменения восприятия звука в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G~). При заболевании звуковоспринимающего аппарата произойдет такое же ослабление звука, как и в норме (G+). Опыт Федеричи (F). Он заключается в сравнении длительности восприятия звучащего камертона С^ с сосцевидного отростка и с козелка при обтурации им наружного слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отростке камертон ставят ножкой на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный (F+), т.е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения — отрицательный (F-). Таким образом, опыт Федеричи наряду с другими тестами позволяет дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость."аудиометрия". Эти методы дают возможность всесторонне оценить острогу слуха, характер и уровень его поражения при различных заболеваниях. Применение электроакустической аппаратуры позволяет дозировать силу звукового раздражителя в общепринятых единицах — децибелах (дБ), проводить исследование слуха у больных с выраженной тугоухостью, использовать диагностические тесты.С психофизиологической точки зрения разнообразные аудиометрические методы делят на субъективные и объективные.Тональную пороговую аудиометрию выполняют с целью определения порогов восприятия звуков различных частот при воздушном и костном проведении. Посредством воздушного и костного телефонов определяют пороговую чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название "аудиограмма".Аудиограмма является графическим изображением порогового слуха. звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.При нарушении звукопроведения на аудиограмме отмечается повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких и средних частот и в меньшей степени — высоких. При этом слуховые пороги по костной проводимости сохраняются достаточно хорошими, между пороговыми кривыми костной и воздушной проводимости имеется значительный так называемый костно-воздушный разрыв.При нарушении звуковосприятия воздушная и костная проводимость поражаются в одинаковой степени, костно-воздуш- ный разрыв практически отсутствует (рис. 1.16). В начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов, а в дальнейшем это нарушение проявляется на всех частотах; отмечаются обрывы пороговых кривых, т.е. отсутствие восприятия на те или иные частоты.Смешанная, или комбинированная, тугоухость характеризуется наличием на аудиограмме признаков нарушения звукопро- педения и звуковосприятия. Наряду с повышением порогов слуха при костном проведении имеется костно-воздушный разрыв, когда потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костном проведении.Тональная надпороговая аудиометрия. Предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ — в отечественной, феномен рекрутирования, recruitment phenomenon — в иностранной литературе), наличие которого обычно свидетельствует о поражении рецепторных клеток спирального органа, т.е. о внутриулит- ковом поражении слухового анализатора. Речевая аудиометрия. В отличие от тональной позволяет определить социальную пригодность слуха у больного. Метод является особенно ценным в диагностике центральных поражений слуха.Речевая аудиометрия основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных, выражают ее в процентах. Исследование проводят в звукоизолированном помещении. Полученные результаты записывают на специальных бланках в виде кривых разборчивости речи, при этом на оси абсцисс отмечают интенсивность речи, а на оси ординат — процент правильных ответов. Кривые разборчивости различаются при разных формах тугоухости, что имеет дифференциально-диагностическое значение.Объективная аудиометрия. Объективные методы исследования слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Чаще всего для объективной аудиометрии используют кож- ногальваническую и сосудистую реакции. Кожногальванический рефлекс выражается в изменении разности потенциалов между двумя участками кожи под влиянием, в частности, звукового раздражения. Сосудистая реакция заключается в изменении тонуса сосудов в ответ на звуковое раздражение, что регистрируется, в частности, при помощи плетизмографии.слуховых вызванных потенциалов (СВП). Метод основан на регистрации вызванных в коре большого мозга звуковыми сигналами потенциалов на ЭЭГ. Импедансная аудиометрия — это один из методов объективной оценки слуха, основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической практике используют два вида акустической импедансометрии — тимпанометрию и акустическую рефлексометрию.Тимпанометрия заключается в регистрации акустического сопротивления, которое встречает звуковая волна при распространении по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +2,00 до -400 мм вод.ст.). Кривая, отражающая зависимость сопротивления от давления, получила название тимпанограммы. Различные типы тимпано- метрических кривых отражают нормальное или патологическое состояние среднего уха.Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. При нейросенсорной тугоухости, сопровождающейся ФУНГ, пороги рефлекса значительно снижаются. При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения. Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения слуховых путей большое значение имеет тест распада акустического рефлекса.
2) Риногенные внутричерепные осложнения Внутричерепные риногенные осложнения встречаются реже отогенных, составляя не более 10 % всех внутричерепных осложнений в оториноларингологии. Частота риногенных внутричерепных осложнений равна примерно 1,6 % заболеваний носа и околоносовых пазух у госпитализированных больных, но смертность при них очень высока и достигает 30 %. К внутричерепным осложнениям относятся:-арахноидит (лептоменингит);-экстрадуральный абсцесс;-субдуральный абсцесс;-серозный и гнойный менингит;-абсцесс мозга;-тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, риногенный сепсис. Внутричерепные осложнения чаще возникают при заболеваниях лобной, клиновидной, решетчатых пазух, значительно реже — верхнечелюстной. Наблюдаются они как при острых, так и хронических синуитах, особенно — при обострении последних. Пути проикновения инфекции: контактный, гематогенный, лимфогенный. Симптоматология внутричерепных риногенных осложнений в основном та же, что и отогенных внутричерепных осложнений, которая вам уже известна. В частности, применительно к абсцессам мозга это те же 4 стадии развития (начальная, латентная, явная, терминальная) и 4 группы симптомов (общие, общемозговые, локальные, или гнездные, и отдаленного действия). Есть лишь некоторые особенности, обусловленные локализацией патологического процесса и касающиеся главным образом абсцесса мозга и сипустромбоза Лица, перенесшие внутричерепные осложнения, освобождаются на полгода или год от работы с получением группы инвалидности (как правило, второй). Лечение, как и при всех внутричерепных осложнениях, комплексное:1) хирургическое — операция на соответствующей околоносовой пазухе, вскрытие вторичного очага инфекции; 2) разноплановое медикаментозное, включающее в данном случае и применение в больших дозах антикоагулянтов прямого действия (гепарин — от 10000 до 50000 ЕД в сутки, внутривенно в 4 приема). Риногенный абсцесс мозга чаще всего локализуется в лобной доле и развивается вследствие гнойного фронтита. Для этой локализации характерны эйфория, недооценка тяжести своего ' состояния, неряшливость, неопрятность. Возможны ослабление обоняния на стороне поражения, моторная афазия (при локализации абсцесса в левой лобной доле у правшей)-—больной понимает обращенную к нему речь, а говорить не может, хотя и производит движения губами и языком. Он теряет способность речевой координации, утрачивает приобретенные навыки речевых движений. Моторная афазия, а также встречающиеся при абсцессе левой лобной доли алексия (потеря способности читать) и аграфия (потеря письменных навыков) есть проявление 3 апраксии (нарушение целенаправленного действия Рассмотрим еще одно риногенное внутричерепное осложнение—-синустромбоз, риногенный сепсис. Чаще всего при этом бывает тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки. В пещеристый синус инфекция проникает венозным путем при фурункуле носа или гайморите, либо контактным — при эмпиеме клиновидной пазухи, задних ячеек решетчатой кости.Симптоматология синустромбоза складывается из общих' явлений, характерных для сепсиса, и местных, обусловленных прекращением оттока крови из глазничных вен в пещеристый синус. Они следующие: экзофтальм, отек век и конъюнктивы (хемоз), кровоизлияния в сетчатку, застойный сосок и неврит зрительного нерва, ограничение движений глазного яблока. Последний симптом зависит от отека клетчатки глазницы, а также пареза глазодвигательных нервов, граничащих с пещеристым синусом; иногда развивается панофтальмоплегия. Разрыв тромбированных вен глазницы или расплавление их стенок может приводить к образованию абсцесса в глазничной клетчатке. Риногенные внутричерепные осложнения возникают в результате проникновения инфекции из полостей носа и околоносовых пазух в полость черепа. По сравнению с отогенными они наблюдаются значительно реже. В настоящее время очень редки риногенные абсцессы мозга, что связано в первую очередь с эффективностью консервативной терапии при острых процессах, а также своевременным оказанием помощи при хронических процессах в носу и околоносовых пазухах. Возникновению внутричерепного осложнения при хроническом синуите предшествуют обычно продромальный период, когда больной отмечает недомогание, головную боль, умеренное повышение температуры, и лишь затем развиваются все другие типичные симптомы. Часто первым симптомом развития заболевания является головная боль, которая может быть объяснена начинающейся гидроцефалией, как реакцией на воспаление. Патогенез риногенных внутричерепных осложнений в определенной мере связан с анатомо-топографическими особенностями носа и околоносовых пазух, играющими существенную роль в распространении инфекции в том или ином направлении. Лимфогенным путем инфекция может распространяться при локализации очага воспаления в верхнем отделе полости носа и при хирургических вмешательствах в этой области. Распространено мнение, что лимфогенный лептоменингит отличается молниеносным течением и ранее как правило, приводил к смертельному исходу. В основе лимфогенного пути лежит связь в основном через тончайшие анастомозы пери- и эпиневральных оболочек обонятельного нерва. Риногенный гнойный менингит развивается обычно при остром или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе околоносовых пазух (лобная, решетчатая, клиновидная) вследствие того, что инфекция может по контакту проникнуть в полость черепа и вызвать гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки. Известны многочисленные случаи возникновения гнойного менингита при травме ситовидной пластинки после внутриносовой операции, при переломах основания черепа. В этих случаях инфекция чаще распространяется через трещины по периневральным лимфатическим путям волокон обонятельного нерва. При риногенном гнойном менингите происходит усиленная продукция цереброспинальной жидкости, в силу чего повышается внутричерепное давление, что обусловливает обычно диффузную головную боль. Кроме того, воспалительный процесс в той или иной мере распространяется на головной мозг и черепные нервы. Такое обширное поражение центральной нервной системы и обусловливает появление определенной симптоматики наряду с характерными признаками менингита. При гнойном менингите, как правило, регистрируются (см. также отогенные внутричерепные осложнения) ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, высокая температура тела постоянного типа. В выраженных случаях заболевания обычно выявляется верхний и нижний симптомы Бурдзинского. Диагностически достоверным признаком является изменение цереброспинальной жидкости — увеличение в ней количества клеток и содержания белка. При пункции ликвор вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения давления. Лечение заболевания заключается в срочном радикальном хирургическом вмешательстве на воспаленных пазухах с целью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную противовспалительную и дегидратационную терапию, спинномозговые пункции. Риногенный арахноидит является либо исходом лептоменинги-та с развитием рубцов и кист паутинной оболочки, либо первичным фиброзно-пластическим процессом в сенсибилизированном гнойной инфекцией организме. Наиболее часто арахноидит сопровождает этмоидит, сфеноидит, гайморит, реже — фронтит. Клиническая картина. Складывается из общемозговых симптомов, очаговых знаков и изменений ликвора. Наиболее характерна клиника арахноидита с оптохиазмальным синдромом. Головная боль в этих случаях бывает как диффузной, так и локализованной в лобно-офтальмической или затылочной областях. Она может быть постоянной, тупой, усиливающейся при обострениях арахноидита, но может иметь и характер невралгии с ирритацией в лоб и переносье. Иногда головная боль сопровождается тошнотой, рвоты обычно не бывает, очень редки менингеальные симптомы, выраженные нерезко. Лечение. Терапевтическая тактика при риногенном арахноидите складывается из хирургической ликвидации очага воспаления в носу или околоносовых пазухах и активной медикаментозной противовоспалительной и дегидратационной терапии. В ряде случаев показано лечение в неврологическом или нейрохирургическом стационарах. Абсцессы лобной доли мозга. Наиболее частым источником инфекции является лобная пазуха, реже — решетчатый лабиринт; остальные околоносовые пазухи имеют меньшее значение. Абсцедирование обычно возникает при остром или обострении хронического воспаления в пазухах. Форма, расположение и величина риногенного абсцесса мозга непостоянны, поскольку задняя стенка лобной пазухи — основной путь распространения инфекции — варьирует в расположении, размерах и отношении к лобным долям. Местные симптомы характеризуют в основном особенности течения воспаления в пазухах: отек век, больше верхнего, отек и гиперемия коньюктивы, наличие экзофтальма различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи. Эти симптомы более выражены при остром, чем при хроническом фронтите, и наблюдаются в острой стадии образования абсцесса мозга, значительно уменьшаясь в поздней стадии, когда общие симптомы в виде умеренного повышения температуры, небольших изменений крови однотипны для абсцессов мозга всех локализаций (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ). Когда наступает инкапсуляция абсцесса, изменения в спинномозговой жидкости характеризуется умеренным повышением давления; часто встречается плеоцитоз до нескольких сотен клеток в кубическом миллиметре, при этом больше нейтрофилов; обычно увеличивается содержание белка. Более выраженный плеоцитоз, увеличение содержания в ликворе сахара и хлоридов, появление микробов свидетельствует о присоединении менингита. Общемозговые симптомы при лобных абсцессах, кроме головной боли, характеризуются главным образом раздражительностью, сонливостью, частыми сменами настроения с переходом от веселья к грусти, неадекватным поведением. В части случаев эти симптомы можно объяснить внутричерепной гипертензией, но иногда они могут быть расценены как очаговые симптомы поражения лобной доли. К очаговым симптомам следует отнести и наблюдающуюся эйфорию, неадекватность поведения, дурашливость. Никогда не наблюдается нистагма, нарушений обоняния, изменений статики и походки. Тромбоз кавернозного синуса. Заболевание обусловлено распространением инфекции из области носогубного треугольника (главным образом, при фурункулах носа) по венам, не имеющим клапанного аппарата, непосредственно в пещеристый синус и быстрой генерализацией ее, развитием сепсиса. Осложнение может иметь место и при гнойном воспалении клеток решетчатого лабиринта. Клиническая картина тромбоза пещеристого синуса складывается из общих, общемозговых, оболочечных и местных симптомов. Общая симптоматика состоит в повышении температуры тела, выраженных признаках инфекционно-септического процесса: приступах, сопровождающихся высоким подъемом температуры и ее падением, сочетающихся с ознобом, обильным потоотделением и слабостью. Иногда высокая температура постоянна. Могут быть инфект-метастазы в легкие и другие органы. Чаще изменения внутренних органов связаны с нарушением микроциркуляции. Со стороны крови — лейкоцитоз (сегментоядерный), повышенная СОЭ, диспротеинемия с увеличением относительного содержания а,, а, и у — глобулинов. В посеве крови взятой на высоте температуры обнаруживаются чаще стрептококки и стафилококки. Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутричерепного давления и состоит в головной боли, расширении вен и сужении артерий глазного дна. Менингеальная симптоматика заключается в плеоцитозе и положительных результатах глобулиновых реакций, слабо выраженной ригидности затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс).;Местные симптомы включают экзофтальм, отек и красноту вен, птоз, хемоз, неврит отводящего, блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов. Важным диагностическим методом, в дополнение клинических данных, служит компьютерное исследование черепа. Лечение. В первую очередь производится хирургическая санация очага инфекции (вскрытие гнойника, операция на пазухе и т. д.). Консервативнная терапия сводится главным образом к купированию блокады микроциркуляции и тромбозов. Ведущее место отводится терапии гепарином, вводимым подкожно или внутривенно. Доза гепарина подбирается так, чтобы в крови стали отрицательными реакции на протамин, этанол, нафтол и наличие фиб-ринолярных комплексов. Обычно она не превышает 30000—40000 Ед в сутки. Важное значение имеет заместительная терапия недостающих антикоагулянтов. С этой целью вводят свежезамороженную плазму и свежую кровь.
3) тела. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще всего бывают у детей. В дыхательные пути они попадают, если ребенок неосторожно ест и взрослые не контролируют поведение детей. Среди инородных тел чаще встречаются семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, , кусочки моркови, монеты, булавки, части авторучки, игрушек и т.д. J У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути при г неострожном и невнимательном обращении с некоторыми предме-,; тами (иглы, булавки, шпильки и др.). В состоянии опьянения воз- ,f можно попадание в бронхи рвотных масс, крови, кусочков пищи,/1' зубных протезов и т.д. Иную категорию составляют инородные попадающие в дыхательные пути в результате огнестрельных, лочных ранений и травм холодным оружием. Инородные тела, попавшие вдыхательные пути, как не откашливаются. Это связано с тем, что в момент выхода ин< родное тело ущемляется между стенками бронха (в момент вхо, бронх расширяется, при выходе суживается). Однако в ряде случай ев инородное тело может либо внедриться в стенку, либо балл ровать в трахее. Механизм баллотирования состоит в том, что момент кашлевого толчка гладкое инородное тело поднимается ударяется в нижнюю поверхность голосовых складок. В это вре моментально возникает спазм голосовой щели и инородное т< не проходит наружу, возникает хлюпающий шум. При опускай] инородного тела вследствие его тяжести возможно попадание в од! из бронхов (чаще правый). Клиническая картина. Признаки пребывания инор ного тела в дыхательных путях зависят как от самого инородно! тела, так и реакции организма. При попадании инородного тела< гортань возникает судорожный кашель. При полном закрытии п] света голосовой щели наступают моментальная асфиксия и сме| при частичном закрытии — охриплость, кашель, отек слизистой лочки. Известно, что инородные тела могут быть различных разме] и характера. Небольшие гладкие предметы довольно часто прони-ют в мелкие бронхи, обтурируя просвет и вызывая тем самым лектаз части легкого. Закупорка главного, долевого или сегмек ного бронха приводит к ателектазу всего легкого или большей части. В результате в другом легком возникает эмфизема, opraов средостения смещаются в больную сторону. Объем и функция здорового легкого уменьшаются. У больного появляются одышка и симптомы сердечно-сосудистой недостаточности.Острые тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку трахеи или бронха, не нарушая акта дыхания. В дальнейшем на этом месте возникает очаг воспаления; при продвижении инородного тела в глубь стенки бронха или трахеи возможно нарушение целости стенки и травмирование крупных кровеносных сосудов. Длительный ателектаз легкого, поддерживаемый инородным телом, ведет к развитию пневмонии и абсцесса. Местная реакция тканей на пребывание инородного тела характеризуется разрастанием легко кровоточащих грануляций, возникновением трофической язвы в месте давления инородным телом на стенку дыхательной трубки. В редких случаях в месте внедрения инородного тела наблюдается склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела. При исследовании легких больного с инорродным телом, не обтурирующих бронх, определяется притупление перкуторного звука на стороне поражения, при аускультации — ослабление дыхания. При ателектазе перкуторно выслушивается коробочный звук на здоровой стороне (за счет эмфиземы) и тупой звук — на больной. Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей позволяют не только уточнить характер и локализацию инородного тела, но и определить характер возникающих осложнений. Диагностика основывается на данных анамнеза, физикаль-ного и рентгенологического исследования легких, ларингоскопии. Маленьким детям производят только прямую ларингоскопию. В этот момент можно удалить баллотирующее в трахее инородное тело. Взрослым диагноз ставится в момент бронхоскопии. Лечение. Инородное тело, попавшее в дыхательные пути, должно быть удалено. Иногда удаление производят под рентгенологическим контролем. Детям, пожилым и ослабленным больным инородное тело удаляют под наркозом. При резко стенозированном дыхании или асфиксии показаны срочная трахеостомия, искусственное дыхание.