1) Слуховая труба (Тuba auditiva; синоним: евстахиева труба, барабанно-глоточная труба) — канал, соединяющий носоглотку с барабанной полостью. Слуховая труба — парный канал длиной 30—40 мм; диаметр ее просвета равен 1—2 мм. Ось С. т. наклонена книзу и кнутри и образует угол около 45° с сагиттальной и около 30° с горизонтальной плоскостью. Стенки С. т. сформированы частично костью, частично хрящом и соединительной тканью, в связи с чем в ней выделяют костную и хрящевую части. Костная часть С. т. составляет около 1/3 ее длины; открывается на передней (сонной) стенке барабанной полости барабанным отверстием С. т. Она представляет собой нижнюю часть мышечно-трубного канала височной кости — полуканал С. т., расположенный в месте соединения каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Медиально от нее находится сонный канал с проходящей в нем внутренней сонной артерией. Хрящевая часть С. т. составляет около 2/3 ее длины; она лежит на наружном основании черепа в борозде у заднего края большого крыла клиновидной кости, подходит медиальным концом к основанию медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Эта часть С. т. образована хрящом и соединительнотканной перепончатой пластинкой. Хрящ имеет вид желоба, обращенного вниз и латерально, состоит из медиальной и латеральной пластинок. Края желоба замыкаются перепончатой пластинкой. Хрящевая часть С. т. заканчивается глоточным отверстием, расположенным на боковой стенке носоглотки. В области отверстия медиальная пластинка образует утолщение в виде валика. Место перехода костной части в хрящевую называется перешейком слуховой трубы, просвет ее в области перешейка сужен. От стенок С. т. берут начало три мышцы мягкого неба: напрягающая небную занавеску, поднимающая небную занавеску и трубно-глоточная. Сокращение этих мышц, вызывающее смещение хрящевых и перепончатой пластинок стенки С. т., влияет на величину ее просвета. Так, при глотательных движениях С. т. раскрывается и воздух свободно проникает в барабанную полость. Артерии С. т. являются ветвями восходящей глоточной, средней менингеальной артерий и артерии крыловидного канала. Вены сопровождают артерии и впадают в венозное крыловидное сплетение. Лимфатические сосуды направляются в латеральные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервация С. т. осуществляется ветвями барабанного сплетения и крылонебного узла.
Слизистая оболочка стенки С. т. представляет собой продолжение слизистой оболочки барабанной полости с одной стороны и носоглотки — с другой. С. т. выстлана многорядным мерцательным эпителием, содержащим бокаловидные слизистые клетки. Движение ресничек эпителия направлено в сторону носоглотки. На поверхности эпителия открываются протоки слизистых желез. Вблизи глоточного отверстия С. т. в слизистой оболочке носоглотки сосредоточено скопление лимфоидной ткани, образующее трубную миндалину (см. Миндалины). Слуховая труба выполняет вентиляционную, дренажную и защитную функции. Вентиляционная функция, или барофункция, заключается в поддержании равенства давления с обеих сторон барабанной перепонки, что обеспечивает лучшее звукопроведение. Изменение давления в барабанной полости происходит за счет постоянной резорбции газов из среднего уха в ткани и вследствие перепадов давления в окружающей среде. При повышении атмосферного давления воздух из носоглотки через С. т. проникает в барабанную полость, а при понижении — наоборот, из среднего уха в носоглотку. Основным физиологическим механизмом, благодаря которому открывается просвет С. т. и осуществляется воздухообмен в среднем ухе, является акт глотания. Вентиляция среднего уха обеспечивается рефлекторной регуляцией просвета С. т. При нарушении барофункции С. т. наблюдаются снижение слуха и понижение устойчивости барабанной перепонки по отношению к баротравме. Дренажная функция С. т. заключается в удалении из барабанной полости транссудата или экссудата. Защитная функция С. т. связана с бактерицидными свойствами ее слизи, выделяемой слизистыми железами и содержащей иммуноглобулин А. К методам исследования С. т. относятся осмотр с помощью сальпингоскопа, введенного через полость носа или рта (сальпингоскопия), определение вентиляционной функции С. т. среднего уха (тимпаноманометрия), которое заключается в измерении давления в барабанной полости с помощью ушного манометра. Кроме того, для определения проходимости С. т. создают повышенное давление воздуха в области глоточного отверстия С. т. и регистрируют его прохождение в барабанную полость. Давление изменяет сам пациент при выполнении пробы с глотанием, либо оно создается искусственно продуванием уха (см. Продувание уха). Результаты исследования регистрируются аускультативно с помощью отоскопа или ушного манометра. Используют также преобразующие и записывающие устройства, позволяющие производить объективную графическую регистрацию вентиляционной функции слуховой трубы. Патология С. т. рассматривается неразрывно с патологией барабанной полости. Так, тубоотит (устаревшее евстахиит) расценивается как катаральное воспаление С. т. и барабанной полости. Нарушение дренажной и защитной функций С. т. может обусловить гнойное воспаление среднего уха, когда возбудители инфекции из носоглотки проникают через С. т. в барабанную полость (см. Отит). Нарушение проходимости С. т. является противопоказанием к работе, требующей хорошего слуха или связанной с перепадами атмосферного давления (летная служба, кессонные работы, подводное плавание, работа в барооперационной и др.). Повреждения С. т. могут возникать при ее катетеризации и бужировании. В этих случаях манипуляцию следует прекратить. Огнестрельные ранения С. т. хотя встречаются редко, но крайне опасны, т.к. часто могут сопровождаться повреждением сонной артерии; лечение оперативное. Инородные тела в С. т. наблюдаются крайне редко. Это может быть кусочек обломившегося бужа, который обычно самостоятельно выпадает в полость носоглотки и лишь иногда может выйти в барабанную полость. В этих случаях проводят ревизию барабанной полости и удаляют инородное тело. Зияние С. т. отмечается при атрофии слизистой оболочки и окружающих С. т. тканей, иногда повышенном тонусе мышцы, напрягающей небную занавеску, и др. При этом наблюдается шум в ухе, однако слух не снижается, при отоскопии иногда видны движения барабанной перепонки, синхронные дыханию. В ряде случаев зияние С. т. не вызывает субъективных ощущений и случайно обнаруживается при обследовании. Рекомендуется массаж (пальцем) глоточного устья С. т., стимулирующая терапия (например, АТФ, витамин В1, стекловидное тело). Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Мышечные шумы иногда возникают при судорожных сокращениях мышц мягкого неба. Эти шумы напоминают пощелкивание кончиками ногтей, ощущаются не только самим больным, но иногда слышны со стороны. Лечение — массаж (пальцем) мягкого неба и глоточного устья С. т. Прогноз зависит от основного заболевания.
2) Язвенно-пленчатая (некротическая) ангина Симановского-Венсана вызывается симбиозом бактерий - веретенообразной палочки и спирохеты полости рта, находящихся обычно в маловирулентном состоянии в складках слизистой оболочки полости рта. Факторами, предрасполагающими к развитию заболевания, являются: снижение общей и местной реактивности организма;перенесенные инфекционные заболевания;наличие кариозных зубов, болезней десен.Клинические проявления заболевания следующие:
температура тела повышается до субфебрильных цифр или может оставаться нормальной; боли в горле отсутствуют, отмечается ощущение неловкости, инородного тела при глотании; гнилостный запах изо рта, повышенное слюноотделение. При фарингоскопии патологические изменения обнаруживается на одной миндалине: в верхнем полюсе сероватый или желтоватый налет;после отторжения налета образуется глубокая язва с неровными краями и рыхлым дном.Регионарные узлы увеличены на стороне поражения, умеренно болезненны. Продолжительность заболевания от 1 до 3 недель. Лечение язвенно-некротической ангины проводится в инфекционном отделении стационара. При поступлении для уточнения диагноза проводится бактериологическое обследование. Местное лечение включает: очищение язвы от некроза 3% раствором перекиси водорода;орошение глотки раствором перманганата калия, фу-рацилина;смазывание язвы настойкой йода, смесью 10% взвеси новарсенола в глицерине; внутримышечное введение пенициллина рекомендуется при тяжелом течении заболевания.
3) Злокачественные опухоли гортаниСреди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и уха первое место по частоте занимает рак гортани — злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитно- му или инфильтративному росту и в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы.Рак гортани составляет от 2 до 8 % злокачественных образований всех локализаций и до 2/з всех злокачественных образований JlOP-органов. Чаще эта опухоль бывает в возрасте 60—70 лет, но появление ее возможно также в детском и старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более чем в 10 раз чаще, чем у женщин.Среди факторов, способствующих развитию рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, некоторые производственные вредности (загазованность и запыленность воздуха и др.), определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковый процесс развивается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60 % больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластический.Понятием "предрак" обозначают те патологические состояния, которые могут дать начало развитию злокачественной опухоли. Предраковые опухоли принято делить на факультативные и облигатные. К факультативной форме предрака относят редко малигнизируемые опухоли, а к облигатной -- те, которые часто (не менее чем в 15 % наблюдений) переходят в рак. Так, к облигатному предраку относят твердую папиллому, которая озлокачествляется у 15—2.0 % больных.По гистологическому строению рак гортани может быть представлен ороговевающим или неорошвевающим плоскоклеточным эпителием (97 %); реже встречается аденокарцино- ма, крайне редко саркома (0,4 %). Раковая опухоль может развиваться по типу зрелой, дифференцированной, что относится к ороговевающим формам, и незрелой, малодифферен- цированной и более злокачественной, свойственной неорого- вевающей формеПо локализации различают:® рак верхнего отдела гортани; ® рак среднего отдела; ® рак нижнего отделаЧаще всего поражается верхний, реже — средний, еще реже — нижний отделы. С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также мета- стазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортаниРак нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего отделов Рак среднего отдела гортани встречается приблизительно у 35—40 % больных, уступая по частоте лишь верхнему отделу (рис. 7.8). Это наиболее "благоприятная" в прогностическом отношении локализация рака гортани. Опухоль, как правило, плотная,бугристая, чаще бледно-розового цвета. В поздних стадиях наступает изъязвление, которое покрывается беловатым фибринозным налетом. Экзфитно растущая раковая опухоль постепенно уменьшает ширину просвета гортани, приводя к стенозу. Рак гортани в отличие от других локализаций метастазирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях Существует Международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) — регионарные метастазы, М — отдаленные метастазы (эта классификация не применима для саркомы).Первичная опухоль характеризуется следующим образом: Т1 — опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не захватывая его границы; Т2 — опухоль полностью занимает один анатомический элемент и доходит до его границы; ТЗ — опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента; Т4 — опухоль распространяется за пределы гортани, имеются отдаленные метастазы.Поражение раком регионарных лимфатических узлов: N0 — узлы не увеличены и не пальпируются; N1 — имеются увеличенные односторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающие ткани.На основании перечисленных критериев рак гортани (и вообще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: I стадия — T1N0M0, II стадия — T1N1M0, или T2NOMO, III стадия - T1N2M0 или T2N1-3M0 или T3-4N0- 2М0; IV стадия - T1-3N3M0 или T1-3N0-3M.Клиника. Рак гортани долгое время может развиваться бессимптомно или же симптомы бывают так слабо выражены, что сам больной не придает им должного значения и не обращает на них внимания. Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности.у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечаются сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Несколько позже появляются утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо. Опухоль среднего отдела гортани уже в начальной стадии проявляется нарушением голосообразования, возникают слабость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, а затем охриплость и позже Рак нижнего отдела гортани в ранней стадии имеет довольно скудную симптоматику. Первым симптомом может быть приступообразный кашель с кратковременным затруднением дыхания. Основным ларингоскопическим признаком рака гортани является наличие на стенках ее опухоли (часто говорят "плюс ткань"). Величина и расположение опухоли могут быть различны. Характерна бугристая опухоль, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда бывает признаком злокачественного процесса. Диагностика. правильная оценка ранних признаков заболевания. Охриплость, изменение голоса, неприятные ощущения в горле, кашель — все эти признаки бывают при раке гортани, особенно в сочетании. Важным звеном в раннем распознавании опухоли является оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тщательный осмотр гортани. Иногда непрямая ларингоскопия затруднена из-за повышенного рефлекса или анатомических особенностей, чаще всего надгортанника — его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В этом случае производится поверхностная анестезия слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и верхнего отдела гортани. Если надгортанник закрывает поле зрения, то гортанным зондом с накрученной на него ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент производят ларингоскопию.Ценным вспомогательным методом ранней диагностики опухолей является микроларингоскопия, для осуществления ее используют микроскопы с фокусным расстоянием 300—400 мм. Непрямую микроларингоскопию применяют преимущественно с диагностической целью. Если предполагается необходимость какого-либо вмешательства, производят прямую микроларингоскопию. При исследовании гортани широко применяют рентгенографию и томографию, в том числе КТ и MPT. КТ в отличие от обычной томографии позволяет исследовать гортань в горизонтальных срезах, что дает возможность определить состояние не только передней и боковой стенок гортани, но также гортано- глотки и шейной части пищевода.Гистологическое исследование имеет решающее значение при установлении диагноза злокачественной опухоли.Биопсию желательно производить непосредственно перед началом лечения, для исследования берут кусочек на видимой границе здоровой и опухолевой ткани. Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Первые два метода могут применяться самостоятельно, химиотерапия — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит от стадии заболевания, гистологического строения раковой опухоли и в определенной степени от ее локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие кажутся более надежными. Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут быть применены раздельно. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока. В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводят хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием актинотерапии обычно не подвергаются полной резорбции. При хирургическом лечении больных раком гортани применяют три основных вида операций:в полное удаление гортани (ларингэктомия);различные варианты резекции;в реконструктивные вмешательства.