экз / ответы / Bilet_30

1) На каждой боковой стенке носоглотки углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин — V и VI миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенкой носоглотки находится глоточная (III или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте. С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется лишь в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно — между соединительнотканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная или зевная поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. Отличным от строения других миндалин глотки является то, что каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую в клинике называют капсулой миндалины. От этой капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются ме,жду собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в фолликулы; здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т. д. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь в наибольшей мере развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо учитывать хирургу при удалении миндалин. Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, имеются небольшие скопления лим-фаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная, или IV, миндалина глотки. жет залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо учитывать хирургу при удалении миндалин. Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаде-ноидные образования: две небные миндалины (I и II), две трубные (V и VI), одна глоточная (носоглоточная) (III), одна язычная (IV) и упомянутые более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдеера-Пирогова Физиология небных миндалин не является автономной, свойственной только этим лимфаденоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризована в физиологической системе лимфатических органов всего организма. лимфоэпителиальный барьер — миндалины, все лимфаденоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов; пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника. В первые годы жизни лимфаденоидные структуры глотки достигают наибольшего развития, а с момента появления половых гормонов (с 14—15 лет) наступает постепенное обратное их развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоянно происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении

2) Хронические стенозы характеризуются медленным развитием сужения просвета гортани и стойкостью его. Однако в период хронически протекающего сужения гортани при неблагоприятных условиях может быстро развиться острый стеноз гортани. Хронические стенозы возникают на почве рубцовых изменений в гортани после травм, хондроперихондрита, склеромы, на почве дифтерии, сифилиса, опухоли и др. Клиническая картина зависит от стадии стеноза. Стадия 1 — компенсации, которая характеризуется выпадением паузы между вдохом и выдохом, удлинением вдоха, рефлекторным уменьшением количества дыханий и нормальным соотношением числа дыханий и ударов пульса. Голос станови^я хриплым (за исключением стенозов, обусловленных параличом нижнегортанных нервов), появляется на вдохе стенотический шум, который слышен на значительном расстоянии от больного. Стадия II — декомпенсации. В этой стадии отчетливо выступают все признаки кислородного голодания. Усиливается одышка, кожные и слизистые покровы принимают синюшный оттенок, при вдохе наблюдается резкое втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, яремной ямки. Больной становится беспокойным, мечется, покрывается холодным потом, дыхание учащается, усиливается дыхательный шум. Стадия III — асфиксии (удушья) — характеризуется падением сердечной деятельности, дыхание замедляется и становится поверхностным, усиливается бледность кожных покровов, больные становятся вялыми, безучастными к окружающему, зрачки расширяются, наступает потеря сознания, непроизвольное отхожде-ние кала и мочи и одновременно наступает стойкая остановка дыхания. При оценке степени стеноза наиболее существенное значение имеет величина просвета голосовой щели. Однако при медленном, постепенном нарастании стеноза больной иногда удовлетворительно справляется с дыханием при узком просвете гортани.

Стеноз гортани дифференцируют от стеноза трахеи, расстройств дыхания вследствие болезней легких, сердца. Лечение стенозов должно быть этиопатогенетическим. При любом патологическом состоянии гортани, когда не исключена опасность развития стеноза, больной должен быть срочно помещен в стационар с тем, чтобы своевременно принять меры по предупреждению развития асфиксии. В стадии компенсации еще возможно восстановление дыхания терапевтическими методами (горчичники на грудь, горячие ножные ванны, ингаляции кислорода, медикаменты группы морфина, дегидратационная терапия, сердечные средства). В стадии декомпенсации и асфиксии необходимо немедленно выполнить трахеотомию, при дифтерийном стенозе — интубацию. В случае остановки дыхания после вскрытия трахеи необходимо произвести искусственное дыхание. У больных с хроническим стенозом лечение аолжно быть направлено на основное заболевание (опухоли, склерома и т. д.) При рубцовы* стенозах применяют бужирование и хирургическое лечение — ларинготрахео-стомию с иссечением рубцовой ткани.

3) Хронический гнойный мезотимпанит. Это относительно бла­гоприятная форма хронического гнойного среднего отита, прикоторой патологические изменения локализуются преимущест­венно в среднем и нижнем отделах барабанной полости и в слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располага­ется в натянутой части. В барабанной полости при мезотимпаните часто содержится слизистый или слизисто-гнойный секрет. Слизис­тая оболочка барабанной полости утолщена, гистологически выявляются воспалительный отек, хроническая лимфоидно- плазмоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов, гипер­секреция эпителия с увеличением количества бокаловидных клеток. Пролиферация слизистой оболочки сопровождается се­розным пропитыванием, образованием мелких множественных истинных кист в подслизистой основе, развитием грануляций или полипов.Слуховые косточки обычно сохранены, однако у части боль­ных они могут быть частично разрушены. Чаще поражается рукоятка молоточка, длинная ножка наковальни. Рубцовые изменения в цепи слуховых, косточек более выражены вокруг стремени, в результате может развиться фиксация основания стремени в нише окна преддверия. Клиника. Больной жалуется на снижение слуха, гноетече­ние, периодически возникающие боли в ухе в течение несколь­ких месяцев или лет после перенесенного острого гнойного среднего отита или травмы барабанной перепонки. Выделения из уха чаще без запаха, носят слизисто-гнойный характер, но при наличии грануляций или полипов можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения; по объему отделяемое может быть скудным или обильным при обострении.При отоскопии определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в натянутой части. Перфорация может быть различной по форме, величине и локализации. Некраевая перфорация По форме отверстие может быть круглым, овальным, почкообразным; по величине — от точечного до почти тотального, занимающего большую часть натянутой части барабанной перепонки. соединительноткан­ные тяжи могут захватывать и слуховые косточки, нарушая их подвижность. В диагностике мезотимпанита, помимо традици­онной отоскопии, следует использовать микроотоскопию с це­лью детального осмотра остатков барабанной перепонки и видимых участков барабанной полости для оценки состояния слизистой оболочки промонториальной стенки.Слух при мезотимпаните понижен в основном по кондуктивному типу, степень тугоухости зависит от локализации пер­форации, ее размеров, характера патологических изменений в барабанной полости. Гноетечение иногда прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причиной обострения может быть простудное заболевание, попадание воды в ухо, заболевания носа, носоглотки, около­носовых пазух. Диагностика мезотимпанита основывается на дан­ных анамнеза, клиники и отоскопической картине. Отличитель­ными признаками мезотимпанита являются наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части барабанной перепо­нки; слизистое, слизисто-гнойное или, реже, чисто гнойное отделяемое без запаха. Важным методом исследования при мезотимпаните являет­ся рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера, Недоразвитие височной кос­ти — "инфантильная" височная кость — на рентгенограмме позволяет предположить, что мезотимпанит у больного возник в детстве. В ряде случаев при благополучной отоскопической картине у пациента может быть обнаружена деструкция височ­ной кости, что проявляется полостными образованиями, при­знаками секвестров, разрушением кости в аттикоантральной области.При выборе тактики лечения мезотимпанита большое зна­чение имеет исследование функции слуховой трубы. Оценивают ее проходимость, дренажную и вентиляционную функции