1) ИсторияВо второй половине XIX в. Г. Гельмгольц сформулировал пространственную теорию слуха, в которой он показал, что уже на уровне улитки в спиральном органе происходит первичный анализ звуков — высокие частоты воспринимаются рецептор- ными клетками у ее основания, а низкие у верхушки. В XX в. нашли признание идеи Г. Бекеши о гидродинамической волне в жидкостях внутреннего уха.В России первые терминологические сведения по оториноларингологии опубликовал М. Амбодик (1783); И.Ф. Буш (1771—1843) в капитальном труде по хирургии, выдержавшем 5 изданий, представил основы оториноларингологии соответственно знаниям того времениВ 1892 г. Р. Эвальд на основании своих опытов и обобщений данных литературы сформулировал важные закономерности функции полукружных каналов, известные как законы Эвальда.
Формирование специальности в отдельную самостоятельную дисциплину в медицине. В самостоятельную дисциплину оториноларингология выделилась из хирургии во второй половине XIX в. К этому привели следующие обстоятельства.1. Тесная функциональная взаимосвязь носа, глотки, гортани и уха, выражающаяся в том, что все эти органы участвуют ва)проведении, очищении и согревании воздуха;б)проведении и контроле пищи;в) образовании и формировании звуков голоса и речи;г) обеспечение постоянного воздухообмена в среднем ухе (слуховая труба имеет глоточное отверстие на уровне задних концов нижних носовых раковин и барабанное отверстие в среднем ухе).2.Расположение этих органов таково: в центре находится глотка, а нос, среднее ухо и гортань открываются в нее, что объединяет их функционально и анатомически, а также утяжеляет течение патологических процессов.3.Слизистая оболочка единым покровом выстилает поверхность всех органов, переходя с одного на другой, что способствует распространению воспалительных процессов.4.Единый принцип методик осмотра всех органов, каждый из которых представляет собой глубокую полость, открытую наружу; при этом осмотр возможен лишь при освещении стенок в глубине органа пучком света так, чтобы оси зрения и пучка света совпадали. Начало создания методики осмотра верхних дыхательных путей и уха было положено в 1841 г. немецким врачом Гофманом, который предложил простой метод освещения этих органов. Суть метода заключается в том, что в центре небольшого зеркала счищается маленьким кружком амальгама. Отраженный этим зеркалом от источника света световой пучок направляется в полость (слуховой проход, глотку, нос), а глаз врача через очищенный от амальгамы участок зеркала осматривает эту полость. Оси зрения глаза и пучка света совпадают. Мануэль Гарсиа (учитель пения) в 1855 г. изобрел метод непрямой ларингоскопии, когда маленькое зеркало на ручке вводится в полость рта к небному язычку, на него направляется с помощью лобного рефлектора пучок света. Отраженный от зеркала пучок освещает гортань, а в зеркале видно изображение гортани. Зеркальце для осмотра гортани уменьшили и получили возможность [Чермак, 1859] осматривать носоглотку, хоаны, задние концы носовых раковин (задняя риноскопия). В России первым ларингологом был Д.И. Кошлаков, а отологом — А.Ф. Пруссак. К.А. Раухфус, используя непрямую (зеркальную) ларингоскопию, впервые описал картину подскладочного ларингита (ложного крупа). Венский ученый А. Политцер (1835—1920) является на Западе основоположником формирования оториноларингологии. Он первым в своем капитальном руководстве и атласах представил клинику основных воспалительных заболеваний уха, которые не потеряли значения в наши дни. Г. Швартце (1837— 1910) разработал технику трепанации сосцевидного отростка, Большие возможности для хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях открылись благодаря предложенному русским врачом А.К. Анрепом (1884) способу местной аппликационной анестезии слизистой оболочки кокаином, а впоследствии, уже в XX в., введению в практику А.В. Вишневским и А.Д. Сперанским местного обезболивания новокаином. Во второй половине XIX в. появились отиатрические лечебные учреждения в Санкт-Петербурге и Москве, затем в других городах. Ученик С.П. Боткина Н.П. Симановский (1854—1922) первым организовал объединенную клинику болезней уха, горла и носа (до этого они существовали отдельно), В 1903 г. Н.П. Симановский основал в Санкт-Петербурге научное общество оториноларингологов и в 1909 г. начал издавать журнал "Вестник ушных, носовых и горловых болезней". В Москве первыми оториноларингологами стали известные врачи: Е.С. Степанов (Старо-Екатерининская больница), С.Ф. Штейн (создатель и руководитель первой в стране специально построенной оториноларингологической клиники), С.С. Преображенский (Московский университет), Е.Н. Малютин (первый фониатр), М.С. Жирмунский (автор первого учебника по оториноларингологии, 1892 г.). В 1919 г. известный врач и ученый Л.И. Свержевский (1867—1941) основал кафедру болезней уха, горла и носа в Российском государственном медицинском университете, а в 1936 г. — журнал "Вестник оториноларингологии", который выходит и в наши дни, являясь центральным по специальности.
2) Острый и хронический фронтит. Возникновение острого фронтита может быть обусловлено острым ринитом и этмоидитом, общей вирусной инфекцией, острым респираторным заболеванием, переохлаждением организма. Отток из пазухи при отеке слизистой оболочки может быстро нарушаться вследствие того, что лобно-носовой канал относительно узкий; разобщение пазухи с носовой полостью приводит к инфекционному воспалению в ней. Этиология, патогенез и морфологические изменения при воспалении лобной пазухи сходны с таковыми при гаймррите. Клиническая картина. Основными симптомами острого Фронтита являются локальная боль в области лба, головная боль (диффузная) или различной локализации и обычно гнойные выделения из соответствующей половины носа. Боль в области лба может быть различной интенсивности; обычно она усиливается припальпации и перкуссии. Выделения из носа вначале бывают серозными, жидкими, затем приобретают гнойный характер, запаха обычно не имеют. Дыхание нарушается на стороне пораженной пазухи. Обычно больные жалуются на слабость, плохое самочувствие. Температура тела при выраженных формах заболевания повышается до фебрильных цифр. В области проекции пазухи часто появляются припухлость и гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация нижней стенки пазухи бывает резко болезненна. Появление абсцесса в области верхневнутреннего угла орбиты или верхнего века часто свидетельствует о некрозе костной стенки пазухи. Диагностика. При риноскопии определяется выделение гноя из-под переднего конца средней раковины; здесь же имеется наибольшее утолщение слизистой оболочки и гиперемия ее. С диагностической целью специальную канюлю для зондирования лобной пазухи вводят в лобно-носовой канал и промывают пазуху, однако эта манипуляция не всегда возможна из-за большой изогнутости канала. Легче она выполняется под рентгеновским экраном. Для диагностики острого фронтита применяют рентгенологическое исследование и трепанопункцию лобной пазухи, которая является также эффективным лечебным методом. На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяется затемнение пораженной пазухи, однако абсолютного значения этим данным придавать нельзя, так как затемнение может быть обусловлено другими причинами, например, такими, как утолщение слизистой оболочки после ранее перенесенного фронтита, толстыми стенками пазухи, припухлостью на передней стенке пазухи. Трепанопункция лобной пазухи при остром фронтите применяется реже; чем при хроническом. Прибор для трепанопункции включает сверла, устройство, обеспечивающее ручное вращение сверла и ограничение его проникновения в глубину тканей, и набор специальных канюль для фиксации* отверстия и промывания пазухи . Трепанопункция производится как в стационарных, так и в поликлинических условиях! Под местным инфильтрационным обезболиванием 1% раствором новокаина с помощью прибора для трепанопункции просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи Ц точке, заранее определенной с помощью рентгенограмм. Отверстий в передней стенке пазухи позволяет аспирировать содержимое, промыть пазуху, осуществить нагнетание в нее дезинфицирующего раствора, что способствует восстановлению проходимости лобно-носо-вого канала, ввести в пазуху лекарственные вещества. При необходимости это отверстие сохраняется на время лечения заболевания (6-8 дней). Лечение. Чаще всего консервативное. Лишь в случае затяжного течения, а также всегда при появлении внутриорбитальных, внутричерепных и общих осложнений показано безотлагательное хирургическое вмешательство с целью элиминации гнойного очага и восстановления проходимости лобно-носового канала. Местное лечение включает смазывание слизистой оболочки носа анемизирующими препаратами (3% раствором эфедрина один раз в день) и распыление или вливание в полость носа капель одного из сосудосуживающих препаратов (галазолин, нафтизин и др.). Если отделяемое свободно не отходит, его нужно разжижать раствором фурациллина или слабым раствором перманганата калия и отсасывать. При повышенной температуре тела и головной боли назначают внутрь или парентерально антибактериальные средства в соответствующей дозировке, парацетамол и анальгин. Отсутствие достаточного эффекта указывает на необходимость зондирования или трепанопункции пазухи.Хроническое воспаление лобной пазухи Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в хронический является стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфекционных заболеваний. Этому способствуют гипертрофия средней раковины, значительные искривления носовой перегородки, узость и изогнутость лобно-носового канала, полипозный процесс в полости носа. В большинстве случаев хронический фронтит сочетается с хроническим этмоидитом, чаще передних клеток. Острое воспаление лобной пазухи переходит в хроническое, если оно продолжается более 1,5 месяца. Морфологические изменения при хроническом фронтите такие же, как и при хронических воспалениях других- пазух. Клиническая картина. В период ремиссии жалоб может не быть. Однако в большей части случаев заболевание сопровождается частой головной болью, локализованной в области лба или диффузной, в соответствующей половине носа почти постоянно имеется отделяемое, часто с неприятным запахом, нарушено носовое дыхание и обоняние, особенно при двустороннем процессе. При риноскопии обнаруживается чаще слизисто-гнойное, но может быть и слизистое или только гнойное отделяемое; в ряде случаев оно бывает обильным, иногда скудным. Полипозный, серозный и катаральный процессы обычно сопровождаются жидкими светлыми выделениями. Слизистая оболочка наиболее изменена в области переднего конца средней раковины и на противолежащем участке носовой перегородки — гиперемирована, утолщена, отечна. Пальпация стенок лобной пазухи часто болезненна. У внутреннего угла орбиты нередко возникает болезненная при ощупывании припухлость. В некоторых случаях закупорка лобно-носового канала при отсутствии микрофлоры в пазухе приводит к скоплению в ней отделяемого и образованию мукоцеле, содержимое которого состоит из секрета слизистых желез, бокаловидных клеток, лимфы. При наличии инфекции нарушение оттока из пазухи может привести к образованию субпе риостального абсцесса, формированию гнойного свища, обычно на нижней стенке, чаще ближе к внутреннему углу глаза. Диагностика. При выраженной симптоматике заболевания трудностей не вызывает. В тех случаях, когда картина остается неясной, прибегают к зондированию канюлей или трепанопункции лобной пазухи. Результаты их, включая данные контрастной рентгенографии, как правило, помогают установить правильный диагноз.
Лечение. При отсутствии местных и общих осложнений начинать его следует с консервативных мер. Основные из них направлены на обеспечение оттока секрета из пазухи с помощью вливания сосудосуживающих капель в нос, а также подведения этих препаратов на турунде под среднюю носовую раковину, зондирование пазухи канюлей с отсасыванием содержимого, промывание пазухи и введение в нее антибактериальных препаратов (предварительно надо проверить микрофлору на чувствительность к ним). Общая антибактериальная терапия при отсутствии обострения не применяется. При хроническом гнойном фронтите без полипозных изменений возможно назначение УВЧ или микроволновой терапии. Значительное лечебное воздействие оказывают мероприятия, которые можно проводить после трепанопункции или зондирования пазухи: отсасывание содержимого, промывание и введение в пазуху лекарственных препаратов соответственно характеру процесса. Среди наружных хирургических подходов наиболее рациональным является глазничный, рекомендованный еще Н. И. Пироговым. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 4x2 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка) верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и.1 костной ложкой удаляют патологически измененные ткани из лоб-| ной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости. Через полость носа в * пазуху вводят резиновую (пластмассовую) трубку для формирования | вокруг нее в процессе заживления лобно-носового канала. Трубку] фиксируют обычно по Б. С. Преображенскому: шелковой нитью про-1 шивают трубку и все слои края раны, на коже укладывают марлевый' валик, пропитанный спиртом, и на нем завязывают нить. Наружную; рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3—4 недели, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.
3) Нейросенсорная тугоухостьВ широком смысле нейросенсорная (звуковоспринимающая, перцептивная) тугоухость — это поражение различных отделов слухового анализатора — от кохлеарных рецепторов до слуховой зоны коры большого мозга. В зависимости от уровня поражения слухового анализатора различают кохлеарную (рецепторная, периферическая), ретрокохлеарную (поражение спирального узла. Или предцверно-улиткового нерва), и центральную (стволовая, подкорковая и корковая) тугоухость. Этиология. Причины нейросенсорной тугоухости разнообразны, однако чаще всего это инфекционные заболевания, расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутреннее ухо, интоксикации, воспаление в среднем и во внутреннем (лабиринтит) ухе, травма. Причиной нейросенсорной тугоухости являются также возрастные изменения слухового анализатора, невринома предцверно-улиткового нерва, аллергия, общесоматические заболевания и т.д. Среди инфекционных заболеваний, при которых развивается тяжелое поражение слуха, следует отметить прежде всего вирусные инфекции: грипп, паротит, корь, краснуха, герпетическое поражение.При инфекционном поражении изменения локализуются преимущественно в рецепторных клетках внутреннего уха и предцверно-улитковом (VIII) нерве. Нейросенсорная тугоухость дисциркуляторного генеза чаще связана с нарушением кровообращения в сосудах вертеброба- зилярной системы, Интоксикационное поражение слухового анализатора является причиной нейросенсорной тугоухости примерно у 20 % больных.Повреждающее воздействие на слуховой анализатор оказывают различные лекарственные препараты: в первую очередь ототоксичные антибиотики (стрептомицин, гентамицин, мономицин, неомицин, канамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин), цитостатики (эндоксан, цисплатин и др.), хинин и его производные, "петлевые" диуретики (лазикс, бриналь- дикс, урегит), производные ацетилсалициловой кислоты. Причиной поражения слухового анализатора могут быть бытовые (никотин, алкоголь) и промышленные (бензин, ртуть, мышьяк .и др.) токсичные вещества. Довольно часто нейросенсорная тугоухость развивается при воспалительном процессе в среднем ухе. Разнообразные травматические воздействия (механическая, аку-, вибро-, баротравма, воздушная контузия) также могут быть причиной нейросенсорной тугоухости. Возрастная тугоухость (пресбиакузис) развивается как следствие дегенеративных и атрофических процессов в улитке и спиральном узле, в улитковых ядрах, а также в слуховой зоне коры большого мозга. Большую роль в развитии процессов возрастной инволюции играют атеросклеротические изменения сосудов, в частности в спиральной связке.Возрастные изменения слуха начинаются уже с 30-летнего возраста, но быстро прогрессируют после 50 лет.При всем многообразии причин нейросенсорной тугоухости в патогенезе ее ведущую роль играют нарушения микроциркуляции вплоть до капиллярного стаза, что приводит к ишемии и нарушению питания чувствительных клеток и других нервных элементов, а также к развитию в них дегенеративных изменений. Клиника. При нейросенсорной тугоухости типичны жалобы больного на снижение слуха и субъективный шум в ушах различной высоты и интенсивности. В некоторых случаях к этим жалобам присоединяются головокружение и расстройство равновесия. Шум при нейросенсорной тугоухости обычно высокочастотный (писк, свист, звон и др.), иногда он очень беспокоит больного и становится его основной жалобой.Снижение слуха может наступить внезапно, среди полного здоровья, без каких-либо предвестников в виде заложенности и шума. Происходит неожиданная, или точнее мгновенная, потеря слуха и тогда говорят о внезапной нейросенсорной тугоухости. Принято считать, что ее развитие происходит в течение 12 ч и связано с вирусной инфекцией.Если же снижение слуха происходит в сроки до одного месяца, то заболевание обозначается как острая нейросенсорная тугоухость. Для нее характерно постепенное развитие, когда больной сначала отмечает ощущение заложенности уха, которое может пройти и повторяться в течение некоторого периода времени, прежде чем разовьется стойкое снижение слуха. Нередко пациент отмечает появление сначала шума в ушах, а затем присоединяется тугоухость. Выделяют также прогрессирующую тугоухость, когда на фоне имевшегося уже ранее снижения слуха оно по ряду причин начинает прогрессировать.Диагностика. В диагностике нейросенсорной тугоухости важную роль играет тщательно собранный анамнез и клинические данные. В топической диагностике ведущее значение имеют методы аудиометрического исследования. При,камерто- нальном исследовании отмечается укорочение времени восприятия преимущественно высокочастотных камертонов на стороне хужеслышащего уха при исследовании как воздушной, так и костной проводимости. Опыты Ринне, Федеричи, Желле, Бинга положительны, наблюдается латерализация звука в опыте Вебера в лучшеслышащее ухо. При отоскопии барабанная перепонка не изменена, подвижность ее нормальная. Вентиляционная функция слуховой трубы не нарушена, после продувания ушей улучшение слуха не отмечается.При тональной пороговой аудиометрии тональные пороги воздушной и костной проводимости повышены, параллельны друг другу и не имеют костно-воздушного интервала. В зависимости от уровня порогов восприятия речевых частот (500— 4000 Гц) определяют тугоухость различной степени выраженностиповышение порогов восприятия на 20—40 дБ соответствует I степени тугоухости 41—60 дБ — II степен61—80 дБ — III степеньболее 80 дБ — IV степень тугоухости, или практическая глухота.Нарушение функции улитки или ствола нерва имеет различные характерные признаки. Локализация патологического процесса в улитке проявляется преимущественным нарушением восприятия высоких тонов. При прогрессировании процесса диапазон поражаемых частот расширяется, захватывая почти всю тоншкалу. Для ототоксической и возрастной тугоухости характерен нисходящий тип аудиологической кривой с преимущественным нарушением восприятия высоких частот. Иногда наблюдается выпадение восприятия отдельных частот, так как сенсорные клетки имеют пространственное распределение на протяжении улиткового протока.Характерным для кохлеарной формы тугоухости (поражение рецепторов спирального органа) является выявление при надпороговой аудиометрии феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Он отсутствует при поражении ствола предцверно-улиткового нерва (ретрокохлеарная тугоухость) и это важно для дифференциальной диагностики. Однако иногда при невриноме предцверно-улиткового нерва — доброкачественной опухоли, растущей из шванновской оболочки нерва, — может наблюдаться положительный ФУНГ. Лечение. Лечение нейросенсорной тугоухости имеет особенности при внезапной, острой и хронической прогрессирующей формах заболевания. При внезапной и острой нейросенсорной тугоухости лечение должно быть начато как можно раньше, в период обратимых изменений нервной ткани. Пациенты, у которых диагностирована внезапная или острая нейросенсорная тугоухость, подлежат экстренной госпитализации.Лечение должно быть направлено в первую очередь на уст ранение или нейтрализацию причин заболевания. При тугоухости инфекционной природы воздействуют главным образом на процесс воспаления, включая источник и пути проникновения инфекции. С этой целью назначают неототоксичные антибиотики: Лечение токсических форм тугоухости включает в первую очередь проведение мероприятий по прекращению поступления токсинов и срочному выведению их из организма. В первые 3 дня назначают реополиглюкин или гемодез по 250 мл внутривенно капельно; наряду с детоксикационным и дегидратационным действием эти препараты обладают также свойствами уменьшать вязкость крови, улучшать капиллярное кровообращение..Этиотропным средством при токсической нейросенсорной тугоухости является антидот унитиол, который вводят внутримышечно (из расчета 1 мл 5 % раствора на 10 кг массы тела больного) в сочетании с витаминами группы В (мильгамма)..Если причина острой тугоухости не установлена, то ее рассматривают чаще всего как тугоухость сосудистого генеза. Для улучшения кровоснабжения внутреннего уха назначают ежедневно 2 % раствор трентала по 5 мл внутривенно капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы.. Для улучшения общей церебральной гемодинамики используют парентерально эуфиллин, папаверин, дибазол, никошпан, спазмолитин, компламин. По показаниям применяют противовоспалительные неспецифические средства, кортикостероиды. Для улучшения синаптической передачи используют прозерин, галантамин в инъекциях и с помощью электрофореза.Патогенетическая терапия включает также средства, обеспечивающие улучшение и восстановление обменных процессов и регенерацию нервной ткани. С целью нормализации метаболизма нейронов при гипоксии и ишемии назначают предуктал, милдронат. Препараты метаболического действия (ноотропил, солкосерил, цереброли- зин) оказывают положительное влияние на обменные процессы и кровоснабжение мозга, усиливают кровоток в ишемизи- рованных его участках.