1) Слуховые косточки молоточек, наковальня стремя.Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Основной массив слуховых косточек — головка и шейка молоточка, тело наковальни — находятся в надбарабанном пространстве. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также передний и латеральный отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре. Слуховые косточки соединены между собой посредством суставов, обеспечивающих их подвижность; имеется ряд связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек. Две внутриуитые мышцы осуществляют движения слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную и защитную функции. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, — т. tensor tympani. Мышца, напрягающая барабанную перепонку, иннервируется нижнечелюстным нервом (ветвью тройничного нерва).Стременная мышца находится в костном влагалище пирамидального возвышения, Иннервируется стременным нервом (п. stapedius) — ветвью лицевого нерва. Барабанная перепонка (membrana tympany) разделяет наружное и среднее ухо. По отношению к оси наружного слухового прохода барабанная перепонка располагается косо, образуя острый угол около 30° с нижней и передней стенками. Кроме того, барабанная перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости, так что центральный ее отдел — пупок (umbo) соответствует месту наибольшего втяжения. Барабанная перепонка заключена в желобок волокнисто- хрящевого барабанного кольца — волокнисто-хрящевое кольцо (annulus fibrocartilagineus), однако вверху желобок отсутствует, и она крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке (incisura tympanica, или ривинусова вырезка — insicura Rivinus). Фиксированную в барабанном кольце часть барабанной перепонки, занимающую более 90 % ее площади, обозначают как натянутую ее часть (pars tensa), а небольшой участок, расположенный в области барабанной вырезки, носит название ненатянутой части.Натянутая часть барабанной перепонки состоит из трех слоев: наружного — кожного (эпидермального), внутреннего — эпителиального, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего соединительнотканного, представленного радиальными и циркулярными фиброзными волокнами.Нижний конец рукоятки молоточка чуть ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление — пупок барабанной перепонки. Рукоятка молоточка продолжается кверху и несколько кпереди и образует в верхней трети видимый снаружи короткий отросток, латеральный отросток, от которого кпереди и кзади отходят соответственно передняя и задняя молоточковые складки, разделяющие натянутую и ненатянутую части барабанной перепонки. При искусственном освещении барабанная перепонка имеет перламутрово-серый цвет, на ее поверхности различаются ряд "опознавательных" пунктов:рукоятка; короткий отросток;передняя и задняя молоточковые складки; пупок; световой конус, образующийся в результате отражения света, падающего на поверхность барабанной перепонки.Различают передневерхний, задневерх- ний, передненижний и задненижний квадранты. Кровоснабжение. Со стороны наружного уха осуществляется из глубокой ушной артерии (ветвь верхнечелюстной артерии) и со стороны среднего уха — из передней барабанной артерии {a. tympanica anterior). Сосуды барабанной перепонки расположены в виде двух сетей: наружной, связанной с сосудами наружного уха и разветвляющейся в кожном слое, и внутренней, разветвляющейся в слизистой оболочке барабанной перепонки. Сосуды наружной и внутренней поверхностей барабанной перепонки анастомозируют между собой. Вены барабанной перепонки впадают в наружную яремную вену, в поперечный синус и в менингеальные вены.Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиуш- ным и задним шейным лимфатическим узлам. Иннервация барабанной перепонки — от ушной ветви блуждающего нерва (г. auricularis п. vagi), а также барабанным нервом (ветвь языко- глоточного нерва) и ушно-височным нервом (п. auriculotemporal).
2) Склерома Этиология : Klebsiella scleromae ( палочка Фриша -Волковича ). Гистология: инфильтрат, представленный соединительной тканью с плазмоцитами, кровеносными сосудами, большие вакуолизированные клетки Микулича, также множество палочек Фриша-Волковича. Входные ворота инфекции - дыхательные пути , микротравмы на слизистой носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов. Возбудитель малотоксичен, поэтому заболевание развивается медленно, инкубационный период чрезвычайно длителен - 3-5 лет и более. Острой формы склеромы не бывает.Источник инфекции больной человек. Путь передачи воздушно-капельный и контактный. Существуют внтрисемейные очаги склеромы, причем сначала заболевают однокровные родственники (братья, сестры, дети), а затем жены и мужья.В развитии склеромы различают 3 этапа.1. Формирование мелких узелков по ходу дыхательный путей2. Формирование плотных инфильтратов3. Процессы рубцевания. Излюбленная локализация склерома: передние отделы носа ( 95%), область хоан (60%), подскладковое пространство гортани и бронхов. Обычно вовлекаются в процесс сразу 2-3 области.Жалобы связаны с нарушением дыхания в зависимости от уровня поражения: нарушение носового дыхания, ощущение сухости во рту, ощущение сухости в горле, сухой кашель, охриплость голоса, одышка при нагрузке. Явления дыхательной недостаточности нарастают очень медленно. Также наблюдаются жалобы астенического плана.Особенности течения склеромы: развивается медленно, болей и повышения температуры тела нет.Изменения при склероме обычно формируется симметрично, инфильтраты не склонны к распаду и изъязвлению. Формы склеромы:1. Скрытая. Жалоб минимум, клинки почти нет, серологические реакции положительные2. Атрофическая. Наблюдается атрофия слизистой верхних дыхательный путей. Жалобы на сухость, густой и вязкий секрет в полости носа, формирование корок. РСК положительные, возбудитель может высеян.3. Инфильтративная. Преимущественно формируются узлы серовато-розового цвета в верхних дыхательных путях, в бронхах - в виде колец.4. Рубцовая. На месте инфильтратов образуется рубцовая ткань, достаточно грубая.5. Смешанная. Встречаются различные проявления процесса в разных отделах верхних дыхательных путях, встречается при рецидивах заболевания.6. Атипичная. Встречается редко, ситуация , когда склеромные инфильтраты прорастают придаточные пазухи носа, поражают слезноносовой канал, слуховую трубу и т.п.Лечение.1. Этиотропное. Стрептомицин внутримышечно по 500 тыс. 2 раза в день курсами до 80-120 гр. При непереносимости - левомицетин 0.5 4 раза в день за 0.5 часа до еды. Курс 2-3 недели. Антибиотики резерва: тетрациклин, олеандомицин.2. Патогенетическое. Лидаза, ронидаза, Гиалуронидаза - назначаются для размягчения рубцов для лучшего проникновения антибиотиков в очаг; для устранения корок - масляные капли, щелочные ингаляции; для санации трахеобронхиального дерева: бронхоскопия с введением ферментов.3. Хирургическое лечение - применятся для устранения сужений. Существует 2 подхода: удаление инфильтратов и рубцов размягчение и раздавливание инфильтратов. Хорошим эффектом обладают криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное излучение. Также рубцы могут бужироваться каучуковыми, металлическими бужами, рвутся с помощью кольца.
3) Риногенные орбитальные осложнения. Возникновение внутриглазничных и внутричерепных осложнений обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, анатомической близостью — глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух, снизу — верхнечелюстной, изнутри — решетчатыми и клиновидной, сверху — лобной; передняя черепная ямка граничит с лобной и решетчатыми пазухами, средняя — с клиновидной. Во-вторых, сосудисто-нервными связями: некоторые вены наружного носа, полости носа, каждой из околоносовых пазух впадают либо в одну из глазничных вен, несущих венозную кровь в пещеристую пазуху, либо непосредственно в нее, либо анастомозируют с венозными сплетениями твердой мозговой оболочки; периневральные лимфатические пути обонятельного нерва отводят лимфу из полости носа в субарахнои-дальное пространство головного мозга.Внутриглазничные осложнения делятся так:—периостит (негнойный, гнойный);—субпериостальный абсцесс;—отек век и клетчатки глазницы;— абсцессвек;—флегмона глазницы;—ретробульбарный неврит. Лечение больных с негнойными внутриглазничными осложнениями может ограничиваться применением медикаментозных средств, физиотерапевтическими процедурами, активным и эффективным дренированием пораженной пазухи. При гнойных внутриглазничных осложнениях требуется срочное хирургическое вмешательство на соответствующей пазухе и глазнице. Больной находится на лечении в оториноларингологическом стационаре, оперирует его оториноларинголог с участием офтальмолога. В дальнейшем оба специалиста наблюдают пациента. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную, дегидратационную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию в полном объеме. К ним относятся прежде всего инфильтративные и флегмонозные воспаления мягких тканей орбиты. Чаще эти осложнения возникают при поражении клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи, реже — верхнечелюстной и клиновидной. Иногда осложнение состоит в том, что суживаются поля зрения на один или оба глаза, ухудшается зрение. Переходу инфекции из пазухи в глазничную область способствует как анатомическое положение глазницы, так и ряд анатомических сообщений, через которые в полость носа проходят сосуды и нервы. Реже распространение воспаления осуществляется через врожденные незаращения (дегисценции). Возможен как контактный, так и гематогенный путь проникновения инфекции в глазницу. Особого внимания заслуживают патологические изменения глазницы и глазного яблока, выражающиеся в смещении как стенки, так и глаза. Это смещение происходит в результате давления на них со стороны околоносовой пазухи носа опухолью (рак, саркома, остеома), а также при кистозных растяжениях пазух при закрытии выводных отверстий (пиоцеле, мукоцеле). Клиническая картина. Наиболее тяжелые осложнения со стороны глазницы и глаза наблюдаются при переходе воспаления из решетчатого лабиринта, лобной и верхнечелюстной пазух. Ведущими симптомами в этом случае будет экзофтальм, отек и инфильтрация мягких тканей преимущественно в каком-то участке орбиты, появляющиеся как следствие глазничной флегмоны; гиперемия кожи припухшей области, ограничение подвижности и смещение глаза, боль в области орбиты. Инфильтрация распространяется на верхнее и нижнее веки, конъюктиву. При самопроизвольном вскрытии флегмоны под кожу или наружу боль стихает. Предпосылкой такой картины бывает субпериостальный абсцесс, возникающий в верхнемедиальном углу глазницы. Верхнее веко обычно ограничего в движении, гиперемировано и припухшее. Хронический фронтит чаще в период обострения приводит к периоститу и поднадкостничному абсцессу, сопровождающемуся отеком и инфильтрацией мягких тканей передней и глазничной стенок пазухи. Воспаление в задних клетках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе, распространяясь на глазницу, приводит к снижению остроты зрения, сужению полей зрения, увеличению скотомы и т. д. Верхнечелюстная пазуха реже бывает причиной глазничных осложнений; лишь развитие поднадкостничного абсцесса передней и верхней стенок пазухи может вызвать образование орбитальной флегмоны. Диагностика. Основывается на осмотре больного, включая исследование околоносовых пазух (рентгенография, пункция пазух), определение остроты и полей зрения, данных исследований крови и мочи, результатах общего обследования. Важным дифференциально-диагностическим признаком риногенных нарушений зрения служит проба с тампоном, смоченным 5% раствором кокаина и введенным в средний носовой ход под раковину на 2 ч на стороне поражения. Наступающее при этом улучшение зрения свидетельствует о вовлечении в процесс пазух. Лечение. При риносинусогенных глазничных осложнениях только хирургическое с одновременной общей противовоспалительной терапией. Вскрытие околоносовых пазух, особенно клеток решетчатого лабиринта у детей нередко производят наружным проходом.