1) Переломы основания черепа нередко сопровождаются переломом пирамиды височных костей. Различают продольный и поперечный переломы височной кости. Продольный перелом бывает чаще. Он соответствует поперечному перелому основания черепа. При продольном переломе пирамиды височной кости может быть разрыв барабанной перепонки, так как трещина проходит через крышу барабанной полости, верхнюю стенку наружного слухового прохода. Отмечается тяжелое состояние, кровотечение и ликворея из уха, нарушение слуха. Может быть паралич лицевого нерва. Рентгенография височных костей подтверждает перелом или трещину. Переломы основания черепа и пирамиды височной кости при отсутствии наружных ран, но истечении ликвора из уха, считаются открытыми травмами в связи с возможностью инфицирования полости черепа. Поперечный перелом. При поперечном переломе височной кости барабанная перепонка часто не страдает, трещина проходит через массив внутреннего уха, поэтому нарушаются слуховая и вестибулярная функции и выявляется паралич лицевого нерва. Кровотечения и ликвореи из уха не бывает. Особая опасность переломов височной кости состоит в возможном развитии внутричерепных осложнений при проникновении инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа. Обращают внимание на тяжелое состояние больного, спонтанные вестибулярные реакции, симптом “двойного пятна” на перевязочном материале при кровотечении из уха с отоликвореей, тугоухость или отсутствие слуха при заглушении противоположного уха трещоткой Барани, паралич лицевого нерва, менингеальные и очаговые мозговые симптомы. При поражении лабиринта звук в опыте Вебера латерализуется в здоровое ухо, а гемотимпанум без повреждения лабиринта проявляется латерализацией звука в больное ухо. При люмбальной пункции обнаруживается кровь в ликворе. Показана рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу, компъютерная и магнитно-резонансная томография для диагностики линии перелома и исключения внутричерепной гематомы. Лечение. Первая помощь заключается в остановке кровотечения из уха, для чего делают тампонаду слухового прохода стерильными турундами или ватой, накладывают асептическую повязку. Транспортируют больного лежа на спине, обеспечивая неподвижность. В госпитале при повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию. При обильном кровотечении и признаках внутричерепного осложнения делают широкое хирургическое вмешательство на среднем ухе. Удаление внутричерепной гематомы требует нейрохирургического пособия. Прогноз при травме височной кости зависит от характера перелома основания черепа и неврологической симптоматики. Обширные повреждения нередко ведут к смерти сразу после травмы. В ближайшие после травмы дни причиной смерти является сдавление мозга гематомой. Выздоровление редко бывает полным. Остаются головная боль, головокружение, тугоухость или глухота, нередко с эпилептиформными припадками. Отоликворея, как правило, прекращается самостоятельно. При продолжающейся ликворее производят операцию на среднем ухе с обнажением твердой мозговой оболочки и пластикой ее дефекта височной мышцей.Стойкий паралич лицевого нерва требует хирургической декомпрессии. Костный канал нерва в височной кости обнажается и вскрывается его эпиневральная оболочка. При разрыве нерва края сшиваются или производится нейропластика. Операция должна осуществляться до наступления необратимых дегеративных изменений в нерве (не позднее 6 месяцев с момента травмы).
2) Острый стенозирующий ларинготрахеит является одним из проявлений ОРВИ. Ларингоскопическая картина при стенозирующем ларинготрахеите характеризуется образованием валиков под голосовыми складками и наличием слизисто-гнойного отделяемого в трахеобронхиальном дереве. Вслед за обструкцией на уровне гортани происходит нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева, следствием чего является возникновение воспалительных явлений в нижних отделах дыхательных путей, включая легочную ткань.Наиболее современной и всеобъемлющей является клиническая классификация острого ларинготрахеита, предложенная Ю. В. Митиным.I. Вид респираторной вирусной инфекции: 1) грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.; 2) ОРВИ. II. Форма и клинический вариант: 1) первичная форма; 2) рецидивирующая форма.
III. Течение: 1) непрерывное; 2) волнообразное.IV. Стадия стеноза гортани: 1) компенсированная; 2) неполной компенсации; 3) декомпенсированная; 4) терминальная. Лечение. Первостепенное значение следует придавать организации помощи детям, страдающим острым ларингитом. Наилучшей формой организации такой помощи являются специализированные отделения. Диагноз может быть установлен только после осмотра гортани — прямой ларингоскопии, которую следует проводить у всех поступающих. Во избежание перекрестного инфицирования вновь поступающих детей госпитализируют в боксы отдельно от выздоравливающих.. Принципы лечения больных острым ларинготрахеитом зависят прежде всего от степени выраженности стеноза гортани. Этиотропная терапия показана всем больным она включает назначение интерферона и противогриппозного у-глобулина. Антибактериальные препараты при компенсированном стенозе гортани как единственном проявлении ОРВИ, как правило, не назначают. Если имеются другие признаки ОРВИ, а явления стеноза гортани имеют тенденцию к нарастанию, то назначают массивную антибактериальную терапию, включая сульфаниламидные препараты. Особенно мощная антибактериальная терапия показана при волнообразном течении заболевания. Важным моментом лечения детей с острым ларинготрахеитом, особенно при его рецидивирующем течении, является проведение неспецифической гипосенсибилизации. Наряду с назначением таких препаратов, как димедрол, пипольфен, супрастин, показана терапия гормонами.. Лечение детей в стадии перехода стенозирующего ларингита от неполной компенсации к декомпенсации представляет значительные трудности и является ответственным моментом при выборе тактики дальнейшего лечения. Если, несмотря на интенсивную терапию, в течение 3—12 ч не наступает компенсации стеноза, то показана интубация или оперативное восстановление проходимости верхних дыхательных путей.
Продленную назотрахеальную интубацию производят следующим образом. Предварительно осуществляют туалет ротоглотки и вводят в нее несколько капель 1 % раствора адреналина. Слизистую оболочку той половины носа, через которую предполагается провести трубку, обрабатывают линиментом синтомицина. Для продленной интубации следует использовать только специальные термопластические трубки. Очень важным моментом является правильный подбор размера (диаметра) трубки согласно возрасту ребенка и размеру суженной гортани. Трубку смазывают преднизолоновой мазью. Под наркозом с миорелаксантами и инжекционной вентиляцией легких проводят диагностическую прямую ларингоскопию, а затем назотрахеальную интубацию. В первые дни после интубации ребенку вводят нейролептические средства (дроперидол или оксибутиратнатрия). Смену интубационной трубки осуществляют каждые 2—3 сут. Неэффективность продленной интубации в течение 5— 6 дней расценивают как показание к трахеостомии. Эту операцию производят также при дыхательной недостаточности, возникающей вследствие неэффективности туалета трахеобронхиального дерева, что наблюдается преимущественно у детей первых месяцев жизни. Трахеостомию у детей любого возраста выполняют под наркозом с предварительной интубацией трахеи. Во всех случаях желательна нижняя трахеостомия. Предпочтителен горизонтальный, несколько дугообразный разрез кожи, который создает более благоприятные условия для заживления раны. Послойно обнажают переднюю стенку трахеи ниже перешейка щитовидной железы, пересекать его во время операции не рекомендуется. Перед рассечением колец трахеи не следует отсепаровывать покрывающую их фасцию. На уровне предполагаемого разреза колец трахеи, несколько отступя от средней линии, на кольца трахеи накладывают две шелковые нити-держалки, которые оставляют на 5—6 сут. Благодаря им смена трахеостомической трубки, которую проводят ежедневно, происходит без каких-либо затруднений. Разрез колец трахеи продольный. С целью профилактики деформации передней стенки трахеи окно в ней не вырезают. Рекомендуется подшивать края трахеального разреза кетгутовыми швами к коже, в результате чего трахеостома превращается в зияющее отверстие и облегчается введение трахеотомической канюли. Металлические канюли применять не следует, предпочтительнее канюли из термопластиковых материалов или пластмассы. Для того чтобы своевременно диагностировать осложнения, которые могут возникнуть после трахеостомии (пневмоторакс, пневмомедиастинум), в каждом случае после операции необходимо проводить рентгенологическое исследование грудной клетки. Интенсивную терапию у ребенка, которому была произведена трахеостомия, следуетосуществлять вплоть до деканюляции. В этот период особое значение придают лечению поражений слизистой оболочки трахеи и бронхов, щадящему лаважу, асептике при выполнении всех манипуляций. При достаточном увлажнении дыхательной смеси и правильном туалете трахеобронхиального дерева обструкции трахеотомической канюли, как правило, не возникает. Показания к бронхоскопии ограничены и в последнее время резко сужены, поскольку лечебный эффект от ее применения небольшой, но она, несомненно, показана при развитии ателектаза. Различают 4 степени стеноза. 1-я степень: шумное дыхание при вдохе, умеренное втяжение податливых мест грудной клетки, цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, «лающий» кашель, осиплость голоса
2-я степень: ребенок возбужден, капризен. Дыхание шумное с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Крылья носа напряжены, напряжение мышц шеи, «лающий» кашель, осиплость голоса. Цианоз носогубного треугольника, тахикардия. 3-я степень: состояние ребенка тяжелое. Чувство страха, беспокойство. Одышка инспираторного характера. Резкое втяжение подключичных, яремных ямок, эпигастральной области, межреберных пространств. Кожа бледная, холодный липкий пот. Цианоз губ, языка, ногтевых фаланг. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание поверхностное. Губы, кончик носа, пальцы холодные. Зрачки расширены.
4-я степень: состояние крайне тяжелое. Общий цианоз, температура снижена. Сознание утрачено, зрачки расширены, судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. Дыхание поверхностное. Падение сердечной деятельности. Пульс нитевидный. Происходит остановка сердца и дыхания.
3) Риногенные орбитальные осложнения. Возникновение внутриглазничных и внутричерепных осложнений обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, анатомической близостью — глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух, снизу — верхнечелюстной, изнутри — решетчатыми и клиновидной, сверху — лобной; передняя черепная ямка граничит с лобной и решетчатыми пазухами, средняя — с клиновидной. Во-вторых, сосудисто-нервными связями: некоторые вены наружного носа, полости носа, каждой из околоносовых пазух впадают либо в одну из глазничных вен, несущих венозную кровь в пещеристую пазуху, либо непосредственно в нее, либо анастомозируют с венозными сплетениями твердой мозговой оболочки; периневральные лимфатические пути обонятельного нерва отводят лимфу из полости носа в субарахнои-дальное пространство головного мозга. Внутриглазничные осложнения делятся так:
— периостит (негнойный, гнойный); — субпериостальный абсцесс;
— отек век и клетчатки глазницы; — абсцесс век; — флегмона глазницы;— ретробульбарный неврит. Лечение больных с негнойными внутриглазничными осложнениями может ограничиваться применением медикаментозных средств, физиотерапевтическими процедурами, активным и эффективным дренированием пораженной пазухи. При гнойных внутриглазничных осложнениях требуется срочное хирургическое вмешательство на соответствующей пазухе и глазнице. Больной находится на лечении в оториноларингологическом стационаре, оперирует его оториноларинголог с участием офтальмолога. В дальнейшем оба специалиста наблюдают пациента. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную, дегидратационную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию в полном объеме.К ним относятся прежде всего инфильтративные и флегмонозные воспаления мягких тканей орбиты. Чаще эти осложнения возникают при поражении клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи, реже — верхнечелюстной и клиновидной. Иногда осложнение состоит в том, что суживаются поля зрения на один или оба глаза, ухудшается зрение. Переходу инфекции из пазухи в глазничную область способствует как анатомическое положение глазницы, так и ряд анатомических сообщений, через которые в полость носа проходят сосуды и нервы. Реже распространение воспаления осуществляется через врожденные незаращения (дегисценции). Возможен как контактный, так и гематогенный путь проникновения инфекции в глазницу. Особого внимания заслуживают патологические изменения глазницы и глазного яблока, выражающиеся в смещении как стенки, так и глаза. Это смещение происходит в результате давления на них со стороны околоносовой пазухи носа опухолью (рак, саркома, остеома), а также при кистозных растяжениях пазух при закрытии выводных отверстий (пиоцеле, мукоцеле). Клиническая картина. Наиболее тяжелые осложнения со стороны глазницы и глаза наблюдаются при переходе воспаления из решетчатого лабиринта, лобной и верхнечелюстной пазух. Ведущими симптомами в этом случае будет экзофтальм, отек и инфильтрация мягких тканей преимущественно в каком-то участке орбиты, появляющиеся как следствие глазничной флегмоны; гиперемия кожи припухшей области, ограничение подвижности и смещение глаза, боль в области орбиты. Инфильтрация распространяется на верхнее и нижнее веки, конъюктиву. При самопроизвольном вскрытии флегмоны под кожу или наружу боль стихает. Предпосылкой такой картины бывает субпериостальный абсцесс, возникающий в верхнемедиальном углу глазницы. Верхнее веко обычно ограничего в движении, гиперемировано и припухшее. Хронический фронтит чаще в период обострения приводит к периоститу и поднадкостничному абсцессу, сопровождающемуся отеком и инфильтрацией мягких тканей передней и глазничной стенок пазухи. Воспаление в задних клетках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе, распространяясь на глазницу, приводит к снижению остроты зрения, сужению полей зрения, увеличению скотомы и т. д. Верхнечелюстная пазуха реже бывает причиной глазничных осложнений; лишь развитие поднадкостничного абсцесса передней и верхней стенок пазухи может вызвать образование орбитальной флегмоны. Диагностика. Основывается на осмотре больного, включая исследование околоносовых пазух (рентгенография, пункция пазух), определение остроты и полей зрения, данных исследований крови и мочи, результатах общего обследования. Важным дифференциально-диагностическим признаком риногенных нарушений зрения служит проба с тампоном, смоченным 5% раствором кокаина и введенным в средний носовой ход под раковину на 2 ч на стороне поражения. Наступающее при этом улучшение зрения свидетельствует о вовлечении в процесс пазух. Лечение. При риносинусогенных глазничных осложнениях только хирургическое с одновременной общей противовоспалительной терапией. Вскрытие околоносовых пазух, особенно клеток решетчатого лабиринта у детей нередко производят наружным проходом.