1) После обязательной беседы с больным для сбора жалоб и анамнеза производится фарингоскопия - визуальный осмотр при помощи шпателя и лобного рефлектора. Лакуны миндалин обследуются специальным зондом с утолщенным закругленным концом или при помощи двух шпателей, одним из которых отодвигаются корень языка, а другим производится давление на миндалину в области переходной складки передней дужки, чтобы исследовать содержимое лакун. При осмотре носоглотки используется шпатель, оттягивающий корень языка и носоглоточное зеркало, которое вводится за мягкое небо, не касаясь задней стенки глотки, больной при этом должен дышать носом. Осматриваются хоаны, задние концы нижних носовых раковин, носоглоточная миндалина. Осмотр гортаноглотки производится одновременно с осмотром гортани - ларингоскопия (фаринголарингоскопия) гортанным зеркалом с обязательным оттягиванием языка кпереди чистой марлевой салфеткой. Помимо фарингоскопии производится пальпация регионарных лимфоузлов шеи вдоль переднего края кивательной мышцы, исследование микрофлоры глотки (особенно важный диагностический метод при заболеваниях глотки), рентгенологическое исследование, а при необходимости и биопсия.
2) Грибковые поражения ЛОР-органов Клинические проявления лор-патологии, вызываемой микроскопическими грибами, определяются локализацией патологического процесса. Микотические поражения носа и глотки могут носить характер локальной острой или хронической инфекции в месте первичной локации возбудителя в пределах слизистой оболочки («поверхностная») или инвазией в подлежащие ткани («глубокая»). Кроме того «поверхностные» микотические процессы могут быть проявлением дессеминированного поражения слизистых оболочек дыхательного или желудочно-кишечного тракта. Микотические поражения полости носа характеризуются деструктивно-язвенными изменениями с локализацией на перегородке носа в передней ее трети. Язвы с инфильтрованными краями, покрытыми пленчатыми налетами, легко кровоточат. Риноспоридиоз – гранулематозное заболевание с образованием грануляций. На слизистой оболочке носа, полости рта, глотки появляются склонные к кровоточивости полипозные разрастания. Основной метод лечения – хирургический. Кандидомикоз полости носа развивается при местном использовании антибиотиков и кортикостероидных аэрозолей. На засохших корочках носового секрета в области среднего и верхнего носового хода имеются отдельные островки налетов.. Мукорозным ринитам и синуситам свойственно тяжелое течение при выраженной тенденции к висцеральной инвазии с вовлечением костной ткани и кровеносных сосудов. Грибковый синусит может проявляться в вид неинвазивной формы – мицетома (грибковое тело) и инвазивной формы с медленно прогрессирующим разрушением костных стенок пораженной пазухи. Микотические поражения глотки чаще вызываются грибами Candida. Процесс начинается покраснением слизистой оболочки глотки, появлением одиночных или множественных налетов, которые выходят за пределы миндалин. Беловато-сероватые пленки, в начале с трудом, а в последующем легко отделяемых от гиперпермированной а иногда и эрозированной поверхности слизистой оболочки. Для кандидозной ангины характерна гиперплазия лимфоидной ткани и язвенный процесс. Кандидозная ангина осложняться паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом. При этом болезненность при глотании и тризм отсутствуют или мало выражены. Колонизация дрожжеподобными грибами слизистой оболочки глотки и миндалин отмечается у пациентов после местного применения антибактериальных препаратов или системной массивной антибиотикотерапии. Ангина бактериальной или вирусной этиологии в ассоциации с кандидо-инфекцией приводит к более тяжелому течению ангины, характеризуется рецидивом и неэффективным антибактериальным лечением. Необходимо проведение направленной антифунгальной терапии. Заболевание хорошо поддается лечению, хотя при сохранении условий возникновения возможно упорное течение и рецидивы. Фарингиты грибковой этиологии не имеют специфических черт. Кандидозное поражение гортани проявляются приступами кашля, изменением голоса, часто сопровождаются явлениями ларингоспазма и стенозирующего ларинготрахеита. Кашель сопровождается выделением мокроты и корок с резким запахом. Хронический ларингомикоз проявляется в виде опухолевой и атрофической форм. При опухолевидном микотическом процессе сужение голосовой щели связано с расположением специфических инфильтратов на голосовых складках и подскладочном пространстве, а также наличием пленок. При атрофической форме из-за скопления густых выделений, пленок, корок возникает затрудненное дыхание. Микотическая инфекция гортани может приводить к тяжелым ларингельным стенозам, для ликвидации которых требуется трахеотомия. Отомикозы отличаются от микозов другой локализации спектром грибов возбудителей, среди которых преобладают «неинвазивные» либо «слабоинвазивные» варианты течения заболевания. В зависимости от локализации отомикозы подразделяют на микозы наружного слухового прохода, микозы среднего уха и микотичекие поражения послеоперационных полостей. В практике наиболее часто встречаются микозы наружного слухового прохода. Отомикозы, вызываемые плесневыми грибами не имеют клинических особенностей. Развитию таких микозов может способствовать экзема, нейродермит, травма кожи слухового прохода. Для таких микозов характерно медленное развитие местной симптоматики и длительное течение без нарушения общего состояния. Больные жалуются на шум в ушах, ощущение переполнения слухового прохода и его заложенность. Может отмечаться умеренная болезненность в ухе, а также зуд в слуховом проходе. Патологическое отделяемое в слуховом проходе напоминает «налипшую промокательную бумагу» или имеет вид холестеатомы. Цвет отделяемого в зависимости от возбудителя может быть серым, белым, однако инфильтрация и гиперемия кожи менее выражены, чем при бактериальных отитах. Может отмечаться гипермия и утолщение барабанной перепонки, а при длительном процессе – ее рубцовые измениения. Микотические поражения среднего уха в отличие от бактериального протекает с менее выраженными воспалительными и экссудативными явлениями, при незначительной болезненности, но характерных клинических признаков не имеют. Плесневые поражения послеоперационных среднего уха возникают в разные сроки после операции (две-три недели, несколько лет). Они проявляются постоянным отделяемым из уха, ощущением полноты и заложенности в нем. Кандидозные отомикозы преимущественно локализуются в наружном слуховом проходе. В сравнении с плесневыми кандидозное поражение сопровождается менее выраженной инфильтрацией и более выраженным экссудативным компонентом. На коже может отмечаться мацерация и клиническая картина микоза напоминает мокнущую экзему. Патологическое отделяемое имеет вид белых казеозных пробок или корочек с серовато-белым налетом. Процесс часто распространяется на кожу ушной раковины, заушную область. Поражения данными грибами среднего уха обычно не наблюдается, а поражение ими послеоперационных полостей крайне редки. «Глубокие» тканевые инвазии возбудителя при кандидозных отомикозах не описаны. Отомикозы, вызываемые дерматофитами. При этом поражение наружного слухового прохода нет болевых ощущений и выраженных воспалительных явлений. Они проявляются обильным желтовато-белым патологическим отделяемым, имеющим вид сухих пленок порошковидного характера, ускоренным формированием «серых пробок». Диагностика микотических поражений лор-органов с помощью только клинических невозможна ввиду того, что их клинические проявления и признаки не имеют абсолютной специфичности. Диагноз микотических заболеваний не может основываться исключительно на данных лабораторного исследования, так как многие возбудители микозов могут обнаруживаться на слизистых оболочках и коже здоровых лиц. Поэтому при микозах лор-органов для постановки диагноза используется комплекс клинико-лабораторного обследования, включающие: 1. Анамнез (применение антибиотиков, иммунодефицитные состояния). 2. Клинические проявления микотической инфекции.3. Выделение гриба-возбудителя с подтвержденным его участием в данном инфекционном процессе: а) микроскопическое исследование в нативных или окрашенных мазках; б) выделение возбудителя на питательных средах; в) серологические методы; г) кожно-аллергические пробы.Иммунологические реакции «клеточного» типа и кожно-аллергические пробы являются ценным признаком для ретроспективной диагностики и прогноза микоза, так как выявляет у пациентов формирование гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).Лечение микотических поражений. Подходы к лечению микотических инфекций различаются в зависимости от вида гриба-возбудителя, от состояния иммунной системы больного и др. Хирургические методы лечения являются основными при риноспоридиозе. Возбудитель отличается малой инвазивностью, но высокой резистентностью к химиотерапии. Иссекаются все полипозные очаги с последующей электрокоагуляцией ткани. При локализованных инфекциях слизистых оболочек и кожи, вызванных дрожжеподобными и мицелиальными грибами (синусит), только хирургическим методом без проведения медикаментозной этиотропной терапии, полностью излечить больных, как правило, не удается. При отомикозах атифунгальные препараты применяются местно, в то время как при микозах слизистых оболочек носа и глотки применение только местной антифунгальной терапии практикуется очень редко. Важным моментом патогенетического лечения является применение иммунотерапии.
3) Хронический гнойный эпитимпанит. Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном углублении и сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы. Развивается кариес костных стенок надбарабанного углубления (аттика), входа в пещеру, сосцевидной пещеры и сосцевидных ячеек. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома (эпидермальное образование), также вызывающая выраженные деструктивные изменения костных структур среднего уха. В зависимости от преобладания преимущественно кариозного поражения костной ткани или изменений, вызванных образованием холестеатомы, различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы эпитимпанита. Однако следует отметить, что такое деление является условным, так как нередко в пораженных полостях среднего уха определяются те и другие изменения.Клиника. Основная жалоба больных, у которых развивается гнойно- кариозный процесс, — выделения из уха. Обычно они гнойные, с резким гнилостным запахом, иногда с примесью крови (при наличии грануляций) или "крошковидных" масс. При отоскопии у больных с гнойно-кариозной формой эпитимпанита при ограниченном процессе определяется небольшая перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки и вялотекущий остеит латеральной стенки аттика В этом случае слух почти не изменяется. При распространенном процессе перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латеральную стенку надбарабанного углубления, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края его ощущается шероховатость. Значительное снижение слуха у этих больных объясняется распространением кариеса на слуховые косточки, нередко при этом разрушается наковальне-молоточковый сустав, присоединяется также поражение звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевую связку основания стремени. Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой-осложнение — ограниченный пахименингит (или экстрадуральный абсцесс). Боль в ухе и головная боль, шаткость походки для неосложненного гнойно-кариозного или холестеатомного процесса нехарактерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение эпитимпанита. Боли могут явиться следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами. Ценным диагностическим методом является рентгенография височных костей в двух проекциях — по Шюллеру и Майеру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттикоантральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной костью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты. Информативным методом диагностики эпитимпанита является также КТ височной кости. Метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, выявить распространение процесса в полость черепа. Лечение хронического гнойного среднего отита. Консервативное лечение, как правило, применяемое при мезотимпаните, может быть местным и общим. Местное лечение начинают с тщательного туалета барабанной полости. Целесообразно проводить промывание ее водными изотоническими растворами антисептиков. Улучшению эвакуации патологического содержимого способствует применение протеолитических ферментов и муколитиков холестеатому промывание барабанной полости следует проводить спиртсодержащими растворами, например 3 % спиртовым раствором борной кислоты. Вместе с тем выявление таким образом холестеатомы указывает на недоброкачественную форму среднего отита и необходимость хирургического лечения. Местное применение антибактериальных препаратов следует проводить под контролем антибиотикограммы. сочетания таких антибиотиков, как цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработкой стенок наружного слухового прохода нитрофун- гином.Стероидные гормональные препараты уменьшают отек слизистой оболочки, снижают активность экссудативных и пролиферативных. процессов, способствуют восстановлению нормального клеточного состава слизистой оболочки.Местное медикаментозное лечение при обострении следует дополнять физиотерапевтическими методами Хирургическое лечение показано при эпитимпаните, направлено как на санацию очага воспаления и предотвращение внутричерепных осложнений, так и на улучшение или сохранение слуха. Обострение хронического гнойного среднего отита следует расценивать как состояние, которое может привести к развитию отогенного внутричерепного осложнения. Используют различные модификации операций — как санирующих слухсохраняющих, так и слухулучшающих. В зависимости от состояния слуховой трубы, слизистой оболочки барабанной полости, ячеистой системы сосцевидного отростка, размера и локализации перфорации может выполняться мирингопластика, общеполостная санирующая слухсохраняющая операция на среднем ухе с тимпанопластикой или без нее, раздельная аттикоантротомия, тимпанопластика с ревизией барабанной полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру. Неизменным требованием санирующей слухсохраняющей операции в отличие от традиционной радикальной является оставление на месте с максимальным щажением при операции звукопроводящей системы среднего уха.
Эту операцию производят заушным доступом, в редких случаях при ограниченном деструктивном процессе ее делают через наружный слуховой проход. Санирующую слухсохраняющую операцию, как правило, выполняют под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией. Основные этапы операции:1. Заушный разрез и отсепаровка мягких тканей с обнажением латеральной стенки сосцевидного отростка, отслойка задней и частично верхней стенки наружного слухового прохода вплоть до барабанного кольца.2.Операцию на кости выполняют с помощью электрических фрез, используют также молоток и длинные долота с различной шириной режущего конца. Удаляют кариозную кость до здоровой костной ткани, снимают заднюю стенку наружного слухового прохода, медиальный участок задней костной стенки ("мостик") над входом в пещеру. этапы операции выполняют с использованием операционного микроскопа и микроинструментария.Производят осмотр входа в пещеру, удаление латеральной стенки надбарабанного углубления, ревизию барабанной полости, удаление грануляций, полипов, холестеатомы, ревизию цепи слуховых косточек, осторожное освобождение их от грануляций с сохранением функционирующих элементов звукопроведения и связочного аппарата. Даже кариозно-измененные слуховые косточки у подавляющего большинства больных играют существенную роль в проведении звука. Послеоперационную полость тампонируют турундами с антисептиками на мазевой основе
Термином " тимпанопластика" обозначают хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха. Перед операцией проводят аудиологическое исследование, определяют тип тугоухости, функциональный резерв улитки (разница между порогами воздушной и костной проводимости на аудиограмме), вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы. Противопоказанием к выполнению тимпанопластики является наличие лабиринтита, внутричерепных или септикопиемических осложнений.Систематическая разработка методов тимпанопластики принадлежит Вулыитейну и Цельнеру. Различают 5 типов операции при этом улучшение слуха может быть достигнуто следующими путями:за счет усиления трансформации звуков;с помощью звуковой защиты (экранирование) одного из лабиринтных окон;при комбинированном использовании этих способов.1 тип тимпанопластики — при наличии перфорации в барабанной перепонке и нормальном функционировании цепи слуховых косточек и слуховой трубы выполняют эндаура>гьную мирингопластику (восстановление целостности барабанной перепонки).2тип — при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка мобилизованную барабанную перепонку или неотимпанальную мембрану укладывают на сохранившуюся наковальню. 3 тип — при отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывают непосредственно на головку стремени; тем самым создается "колумелла-эффект" по типу звукопроведения у птиц, которые имеют одну слуховую косточку — колумеллу.4 тип — при отсутствии всех слуховых косточек, кроме основания стремени, осуществляют экранирование окна улитки. Неотимпанальный лоскут укладывают на мыс и отграничивают нишу окна улитки, гипотимпанум и барабанное отверстие слуховой трубы. Слух улучшается за счет увеличения разницы давления на лабиринтные окна.5тип — при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени выполняют фенестрацию латерального полукружного канала и операционное окно прикрывают трансплантатом; одновременно экранируют окно улитки с образованием малой тимпанальной полости, аэрация которой осуществляется через нижний отдел барабанной полости.