1) Среднее ухо (auris media) состоит из трех частей: барабанной полости, полостей сосцевидного отростка и слуховой (евстахиевой) трубы. Барабанная полость представляет собой небольшую, объемом около 1 см3, полость. Она имеет шесть стенок, каждая из которых играет большую роль в выполняемых средним ухом функциях. В барабанной полости условно выделяют три этажа: верхний, средний и нижний. Барабанная полость ограничена следующими шестью стенками. 1. Наружная (латеральная) стенка почти целиком представлена барабанной перепонкой, и только самый верхний отдел стенки костный. Барабанная перепонка) воронкообразно вогнута в просвет барабанной полости, ее наиболее втянутое место называется пупком (umbo). Поверхность барабанной перепонки разделяют на две неравные части. Верхняя — меньшая, соответствующая верхнему этажу полости, представляет собой ненатянутую часть (pars flaccida), средняя и нижняя составляют натянутую часть (pars tensa) перепонки. Строение этих неравных по поверхности частей также различно: ненатянутая часть состоит только из двух слоев — наружного, эпидермального, и внутреннего, слизистого, а натянутая часть имеет дополнительный срединный, или фиброзный, слой. Этот слой представлен волокнами, тесно прилегающими друг к другу и имеющими радиальное (в периферических отделах) и циркулярное (центральная часть) расположение. В толщу срединного слоя как бы вплетена рукояткамолоточка, и поэтому она повторяет все перемещения, совершаемые барабанной перепонкой под воздействием давления звуковой волны, проникающей в наружный слуховой проход. На поверхности барабанной перепонки различают ряд "опознавательных" элементов: рукоятку молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, складки молоточка — переднюю и заднюю, отграничивающие натянутую от расслабленной части барабанной перепонки. Для удобства описания тех или иных изменений барабанной перепонки ее условно подразделяют на четыре квадранта У взрослых барабанная перепонка расположена по отношению к нижней стенке под утлом 45°, у детей — около 30°. 2.Внутренняя (медиальная) стенка. В просвет барабанной полости на медиальной стенке выпячивается выступ основного завитка улитки, мыс (promontorium). Сзади и сверху от него видно окно преддверия, или овальное окно (fenestra vestibuli) в соответствии с его формой. Ниже и сзади мыса определяется окно улитки. Окно преддверия открывается в преддверие, окно улитки—в основной завиток улитки. Окно преддверия занято основанием стремени, окно улитки закрыто вторичной барабанной перепонкой. Непосредственно над краем окна преддверия имеется выступ канала лицевого нерва.3.Верхняя (покрышечная) стенка является крышей барабанной полости, отграничивающей ее от средней черепной ямки. У новорожденных здесь имеется незаращенная щель (fissura petrosqumosa), что создает непосредственный контакт среднего уха с полостью черепа, и при воспалении в среднем ухе возможно раздражение мозговых оболочек, а также распространение на них гноя из барабанной полости.4.Нижняя стенка располагается ниже уровня нижней стенки слухового прохода, поэтому здесь имеется нижгий этаж барабанной полости Эта стенка граничит с луковицей яремной вены. 5.Задняя стенка. В верхнем отделе имеется отверстие, соединяющее барабанную полость с постоянной боль шой клеткой сосцевидного отростка — пещерой, ниже имеется возвышение, из которого выходит сухожилие стременной мышцы и прикрепляется к шейке стремени. Сокращение мышцы способствует движению стремени в сторону барабанной полости. Ниже этого выступа располагается отверстие, через которое от лицевого нерва отходит барабанная струна. Она покидает барабанную полость, миновав слуховые косточки, каменисто-барабанную щель в области передней стенки наружного слухового прохода, вблизи височно-нйжнечеяюстного сустава. 6.Передняя стенка. В ее верхней части имеются вход в слуховую трубу и канал для мышцы, движущей стремя в сторону преддверия. Граничит с каналом внутренней сонной артерии. В барабанной полости располагаются три слуховые косточки: молоточек (malleus) имеет головку, соединяющуюся с телом наковальни, рукоятку, латеральный и передний отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепонки; наковальня (incus) напоминает коренной зуб, имеет тело, две ножки и чечевицеобразный отросток, длинная ножка соединяется с головкой стремени, короткая помещается во входе в пещеру; стремя (stapes) имеет основание (площадь 3,5 мм2), две ножки, образующие арку, шейку и головку. Соединение слуховых косточек между собой осуществляется посредством суставов, что обеспечивает их подвижность. Кроме того, имеется несколько связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек. Слизистая оболочка — мукопериост, выстлана плоским эпителием, желез в норме не содержит. Иннерви-руется ветвями чувствительных нервов: тройничным, языкоглоточным, блуждающим, а также лицевым. Кровоснабжение барабанной полости осуществляется ветвями барабанной артерии. Сосцевидный отросток приобретает все детали только к 3-му году жизни ребенка. Структура сосцевидного отростка у разных людей различна: отросток может иметь много воздушных ячеек (пневматический), состоять из губчатой кости (дипло-этический), быть очень плотным (склеротический). Независимо от типа строения сосцевидного отростка в нем всегда имеется выраженная полость — пещера, которая сообщается с барабанной полостью. Стенки пещеры и отдельных ячеек сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной полости. Слуховая труба. Представляет собой канал длиной 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба, как и наружный слуховой проход, представлена двумя отделами: костным и перепончато-хрящевым. Стенки слуховой трубы раздвигаются только при глотании, что обеспечивает вентиляцию полостей среднего уха. Это осуществляется за счет работы двух мышц: мышцы, поднимающей мягкое небо, и мышцы, натягивающей мягкое небо. Помимо вентиляционной, слуховая труба выполняет также дренажную(удаление из барабанной полости транссудата или экссудата) и защитную функции (секрет слизистых желез обладает бактерицидными свойствами). Иннервируется слизистая оболочка трубы за счет барабанного сплетения.
2) Фарингит острый редко бывает изолированным, чаще он является признаком острого воспаления верхних дыхательных путей (грипп, катар дыхательных путей, различные инфекционные заболевания). Изолированное поражение слизистой оболочки глотки может возникнуть при непосредственном воздействии на нее раз-' дражителей, таких как длительное дыхание через рот и разговор на холоде, курение, алкоголь, горячая и холодная пища и др. Клиническая картина. Ощущение саднения, першения в .глотке, небольшая боль при глотании (больше выражена при проглатывании слюны, при так называемом пустом глотке, чем при проглатывании пищи). Температура тела может быть субфеб-рильной. Общее состояние, как правило, страдает мало. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, включая и небные миндалины, гиперемирована, местами на ней видны слизисто-гнойные налеты, иногда на задней стенке глотки выступают в виде красных зерен отдельные фолликулы, язычок отечный. У детей младшего возраста (до 2 лет) заболевание протекает более тяжело. Оно чаще сочетается с воспалением слизистой оболочки носоглотки и острым катаральным ринитом. Нарушается носовое дыхание. Острый фарингит следует дифференцировать от катаральнвй ангины, при которой воспалительный процесс локализуется преимущественно на миндалинах. Лечение преимущественно местное, так же как при ангине. Фарингит хронический. Различают атрофическую, катаральную и гипертрофическую формы. Развивается из острого фарингита, если долго не устраняют раздражители, действующие на слизистую оболочку глотки. Развитию хронического фарингита способствуют хронический насморк, хронический тонзиллит, гнойные воспаления придаточных пазух носа, кариес зубов, нарушения обмена веществ, болезни сердца, легких, почек и др. Фарингит хронический атрофический, как правило, сочетается с атрофией слизистой оболочки носа (см. Насморк атрофический). Клиническая картина. Ощущение сухости, першения, царапанья в горле, нередко сухой кашель, быстрая утомляемость голоса. При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки глотки выглядит сухой, истонченной, бледной, блестящей, как бы покрытой тонким слоем лака; часто она покрыта слизью, засыхающей в виде корок. Лечение симптоматическое: полоскание щелочными растворами, масляные и щелочные ингаляции, смазывание слизистой оболочки раствором Люголя в глицерине. Внутрь назначают витамин А, йодистые препараты, например 3% раствор йодида / калия. Фарингит хронический катаральный и гипертрофический. Клиническая картина. Ощущение першения, саднения, инородного тела в горле, умеренная боль при глотании; скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, особенно при гипертрофическом фарингите, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. Откашливание особенно сильно выражено по утрам и иногда сопровождается тошнотой и рвотой. При фарингоскопии катаральный фарингит характеризуется утолщением и разлитой гиперемией слизистой оболочки глотки, наличием на ней вязкого слизистого или слизисто-гнойного секрета; выступают увеличенные отдельные группы фолликулов. Мягкое небо и язычок отечны и утолщены. При гипертрофической форме фарингита указанные явления выражены больше. Увеличение в объеме и воспаление скоплений лимфаденоидной ткани задней стенки глотки, так называемых гранул, носит название гранулезного фарингита, а воспаление и гипертрофия лимфоидной ткани на боковых стенках глотки (за задними небными дужками в виде ярко-красных валиков) называют боковым фарингитом. Этими терминами обозначают гипертрофические формы фарингита.Лечение. Полоскания щелочными растворами, ингаляции и пульверизации; смазывания слизистой оболочки глотки раствором Люголя в глицерине, 2—3% раствором колларгола или прог таргола. При гипертрофической форме фарингита — прижигание гранул 5—10% раствором нитрита серебра, трихлоруксусной кислотой. В последние годы при выраженных гипертрофических формах фарингита с успехом применяют криотерапию.
Профилактика. Избегать общего и местного переохлажт дения, пребывания в сухих, сильно запыленных и накуренных помещениях. Ограничить прием острой и пряной пищи, не злоупотреблять алкоголем и курением. Рекомендовать закаливание организма и занятия физкультурой. Принять меры к ликвидации воспалительных процессов в полости носа, его придаточных пазух, носоглотке, полости рта, лимфоидном глоточном кольце. Устранить причины, затрудняющие свободное дыхание через нос.
3) тугоухость В широком смысле нейросенсорная (звуковоспринимающая, перцептивная) тугоухость — это поражение различных отделов слухового анализатора — от кохлеарных рецепторов до слуховой зоны коры большого мозга. В зависимости от уровня поражения слухового анализатора различают кохлеарную (рецепторная, периферическая), ретрокохлеарную (поражение спирального узла. Или предцверно-улиткового нерва), и центральную (стволовая, подкорковая и корковая) тугоухость. Для практических целей важно также разграничение видов нейросенсорной тугоухости на:внезапную (с начала возникновения прошло не более 12ч); острую (до 1 мес);хроническую (более 1 мес).Этиология. Причины нейросенсорной тугоухости разнообразны, однако чаще всего это инфекционные заболевания, расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутреннее ухо, интоксикации, воспаление в среднем и во внутреннем (лабиринтит) ухе, травма. Причиной нейросенсорной тугоухости являются также возрастные изменения слухового анализатора, невринома предцверно-улиткового нерва, аллергия, общесоматические заболевания и т.д.Среди инфекционных заболеваний, при которых развивается тяжелое поражение слуха, следует отметить прежде всего вирусные инфекции: грипп, паротит, корь, краснуха, герпетическое поражение.При инфекционном поражении изменения локализуются преимущественно в рецепторных клетках внутреннего уха и предцверно-улитковом (VIII) нерве. Нейросенсорная тугоухость дисциркуляторного генеза чаще связана с нарушением кровообращения в сосудах вертеброба- зилярной системы, Интоксикационное поражение слухового анализатора является причиной нейросенсорной тугоухости примерно у 20 % больных.Повреждающее воздействие на слуховой анализатор оказывают различные лекарственные препараты: в первую очередь ототоксичные антибиотики (стрептомицин, гентамицин), цитостатики (эндоксан, цисплатин и др.), хинин и его производные, "петлевые" диуретики, производные ацетилсалициловой кислоты. Причиной поражения слухового анализатора могут быть бытовые (никотин, алкоголь) и промышленные (бензин, ртуть, мышьяк .и др.) токсичные вещества. Довольно часто нейросенсорная тугоухость развивается при воспалительном процессе в среднем ухе. Разнообразные травматические воздействия также могут быть причиной нейросенсорной тугоухости. Возрастная тугоухость (пресбиакузис) развивается как следствие дегенеративных и атрофических процессов в улитке и спиральном узле, в улитковых ядрах, а также в слуховой зоне коры большого мозга. Большую роль в развитии процессов возрастной инволюции играют атеросклеротические изменения сосудов, в частности в спиральной связке.Возрастные изменения слуха начинаются уже с 30-летнего возраста, но быстро прогрессируют после 50 лет.При всем многообразии причин нейросенсорной тугоухости в патогенезе ее ведущую роль играют нарушения микроциркуляции вплоть до капиллярного стаза, что приводит к ишемии и нарушению питания чувствительных клеток и других нервных элементов, а также к развитию в них дегенеративных изменений. Клиника. При нейросенсорной тугоухости типичны жалобы больного на снижение слуха и субъективный шум в ушах различной высоты и интенсивности. В некоторых случаях к этим жалобам присоединяются головокружение и расстройство равновесия. Шум при нейросенсорной тугоухости обычно высокочастотный (писк, свист, звон и др.), иногда он очень беспокоит больного и становится его основной жалобой.Снижение слуха может наступить внезапно, среди полного здоровья, без каких-либо предвестников в виде заложенности и шума. Происходит неожиданная, или точнее мгновенная, потеря слуха и тогда говорят о внезапной нейросенсорной тугоухости. Принято считать, что ее развитие происходит в течение 12 ч и связано с вирусной инфекцией.Если же снижение слуха происходит в сроки до одного месяца, то заболевание обозначается как острая нейросенсорная тугоухость. Для нее характерно постепенное развитие, когда больной сначала отмечает ощущение заложенности уха, которое может пройти и повторяться в течение некоторого периода времени, прежде чем разовьется стойкое снижение слуха. Нередко пациент отмечает появление сначала шума в ушах, а затем присоединяется тугоухость. Выделяют также прогрессирующую тугоухость, когда на фоне имевшегося уже ранее снижения слуха оно по ряду причин начинает прогрессировать.Диагностика. В диагностике нейросенсорной тугоухости важную роль играет тщательно собранный анамнез и клинические данные. В топической диагностике ведущее значение имеют методы аудиометрического исследования. При,камертональном исследовании отмечается укорочение времени восприятия преимущественно высокочастотных камертонов на стороне хужеслышащего уха при исследовании как воздушной, так и костной проводимости. Опыты Ринне, Федеричи, Желле, Бинга положительны, наблюдается латерализация звука в опыте Вебера в лучшеслышащее ухо. При отоскопии барабанная перепонка не изменена, подвижность ее нормальная. Вентиляционная функция слуховой трубы не нарушена, после продувания ушей улучшение слуха не отмечается.При тональной пороговой аудиометрии тональные пороги воздушной и костной проводимости повышены, параллельны друг другу и не имеют костно-воздушного интервала. В зависимости от уровня порогов восприятия речевых частот (500— 4000 Гц) определяют тугоухость различной степени выраженности:повышение порогов восприятия на 20—40 дБ соответствует I степени тугоухости;41—60 дБ — II степень;61—80 дБ — III степеньболее 80 дБ — IV степень тугоухости, или практическая глухота.Нарушение функции улитки или ствола нерва имеет различные характерные признаки. Локализация патологического процесса в улитке проявляется преимущественным нарушением восприятия высоких тонов. При прогрессировании процесса диапазон поражаемых частот расширяется, захватывая почти всю тоншкалу. Для ототоксической и возрастной тугоухости характерен нисходящий тип аудиологической кривой с преимущественным нарушением восприятия высоких частот. Иногда наблюдается выпадение восприятия отдельных частот, так как сенсорные клетки имеют пространственное распределение на протяжении улиткового протока. Характерным для кохлеарной формы тугоухости (поражение рецепторов спирального органа) является выявление при надпороговой аудиометрии феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Он отсутствует при поражении ствола предцверно-улиткового нерва (ретрокохлеарная тугоухость) и это важно для дифференциальной диагностики.Лечение. Лечение нейросенсорной тугоухости имеет особенности при внезапной, острой и хронической прогрессирующей формах заболевания. При внезапной и острой нейросенсорной тугоухости лечение должно быть начато как можно раньше, в период обратимых изменений нервной ткани. Лечение должно быть направлено в первую очередь на устранение или нейтрализацию причин заболевания. При тугоухости инфекционной природы воздействуют главным образом на процесс воспаления, включая источник и пути проникновения инфекции. С этой целью назначают неототоксичные антибиотики: Лечение токсических форм тугоухости включает в первую очередь проведение мероприятий по прекращению поступления токсинов и срочному выведению их из организма. В первые 3 дня назначают реополиглюкин или гемодез по 250 мл внутривенно капельно; наряду с детоксикационным и дегидратационным действием эти препараты обладают также свойствами уменьшать вязкость крови, улучшать капиллярное кровообращение. Этиотропным средством при токсической нейросенсорной тугоухости является антидот унитиол, который вводят внутримышечно (из расчета 1 мл 5 % раствора на 10 кг массы тела больного) в сочетании с витаминами группы В (мильгамма)..Если причина острой тугоухости не установлена, то ее рассматривают чаще всего как тугоухость сосудистого генеза. Для улучшения кровоснабжения внутреннего уха назначают ежедневно 2 % раствор трентала Для улучшения общей церебральной гемодинамики используют парентерально эуфиллин, папаверин, дибазол, никошпан, спазмолитин, компламин. По показаниям применяют противовоспалительные неспецифические средства, кортикостероиды. Для улучшения синаптической передачи используют прозерин, галантамин в инъекциях и с помощью электрофореза.Патогенетическая терапия включает также средства, обеспечивающие улучшение и восстановление обменных процессов и регенерацию нервной ткани. С целью нормализации метаболизма нейронов при гипоксии и ишемии назначают предуктал Препараты метаболического действия (ноотропил, солкосерил, цереброли- зин) оказывают положительное влияние на обменные процессы и кровоснабжение мозга, усиливают кровоток в ишемизи- рованных его участках.