1) Аденоидит патологическое разрастание (гипертрофия) глоточной (носоглоточной) миндалины. Могут встречаться изолированно или в сочетании с увеличенными небными миндалинами. Глоточная миндалина хорошо развита в детском возрасте; приблизительно с 12 лет она становится меньше, а у взрослых нередко полностью атрофируется. Аденоиды чаще всего наблюдаются у детей 3—10 лет, но могут быть и в первые годы жизни, и после периода полового созревания. Развитию аденоидов способствуют детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия), часто повторяющиеся вирусные и микробные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, иммунодефицитные состояния, склонность к аллергии, не исключена роль и наследственного фактора. Клиническая картина. Нарушение носового дыхания, обильное выделение слизистого секрета, заполняющего носовые ходы и стекающего в носоглотку, хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа. Из-за затрудненного носового дыхания дети спят с открытым ртом, сон часто бывает беспокойным и сопровождается громким храпом. Из-за плохого сна дети встают вялыми, апатичными. У школьников часто снижается успеваемость вследствие ослабления памяти и внимания. Закрывая глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб и нарушая нормальную вентиляцию среднего уха, аденоиды могут вызвать понижение слуха, иногда значительное. Искажается речь, голос теряет звучность и принимает гнусавый оттенок. Дети раннего возраста с трудом овладевают речью. Часты жалобы на упорную головную боль как результат затрудненного оттока крови и лимфы от головного мозга, обусловленного застойными явлениями в полости носа Постоянные выделе ния слизистого секрета из носа вызывают мацерацию и припуха-ние кожи верхней губы, а иногда экзему Рот постоянно открыт, нижняя челюсть отвисает, носогубные складки сглаживаются, выра жение лица в поздних стадиях малоосмысленное, из углов рта вытекает слюна, что придает лицу ребенка особое выражение, получившее название «аденоидного лица» или внешнего аденоидизма. Постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого черепа. У таких детей может наблюдаться неправильный прикус, высокое, так называемое готическое небо. В результате длительного, затрудненного носового дыхания деформируется грудная клетка, становясь уплощенной и впалой. Нарушается вентиляция легких, снижается оксигенация крови, уменьшается количество эритроцитов и содержание гемоглобина. При аденоидах нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, развиваются анемия, ночное недержание мочи, хореоподобные движения мышц лица, ларинго-спазм, астматические приступы и т д. Чтобы предотвратить эти неприятные последствия, необходимо при появлении первых признаков заболевания провести своевременную диагностику его и лечение. Д и а г н оз. Для распознавания применяют заднюю риноскопии, пальцевое исследование носоглотки и рентгенологическое исследование. С помощью задней риноскопии 'И рентгенологического исследования можно определить степень увеличения аденоидов, а при пальцевом — также и консистенцию. По величине аденоиды делят на три степени: I степень — аденоиды малого размера, прикрывают верхнюю часть сошника; II степень — аденоиды среднего размера, прикрывают верхние две трети сошника; III степень — аденоиды большого размера, закрывают весь или почти весь сошник. Размеры аденоидов не всегда соответствуют вызванным ими патологическим изменениям в организме. Иногда аденоиды I—II степени вызывают резкое затруднение дыхания через нос, снижение слуха и другие патологические изменения. Затрудненное дыхание через нос бывает не только при аденоидах, но и при искривлении носовой перегородки^ гипертрофическом рините, новообразованиях полости носа. Л е ч е н и е хирургическое. Показаниями к операции служит не столько величина аденоидов, сколько возникшие расстройства в организме. Операция (аденотомия) в техническом отношении относительно проста, производят ее нередко амбулаторно, через 1— 1,5 ч ребенка отпускают домой. Первые 2—3 дня после операции нужно соблюдать постельный режим. В течение 5—7 дней исключают горячую и грубую (сухари, корки хлеба и т. п.) пищу, острые, кислые, соленые блюда, а также шоколад. Противопоказаны активные игры и пребывание на солнце. В комнате, где находится ребенок, следует проводить тщательную уборку и только влажным способом. При неосложненном послеоперационном периоде ребенок . может посещать детский сад или школу через 5—7 дней после операции. Важное значение в предупреждении развития аденоидов имеет своевременное и правильное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Гипертрофия небных миндалин, так же как и носоглоточной, чаще бывает в детском возрасте; при этом она обычно сочетается с аденоидами, что является отражением обшей гиперплазии лимфа-деноидной ткани. В этом случае миндалины имеют мягкую консистенцию, гладкую поверхность, а при гистологическом исследовании обнаруживается большое количество фолликулов с многочисленными митозами. Элементы воспаления наблюдаются ограниченно в окружении лакун и на поверхности. В других случаях гипертрофия небных миндалин развивается вследствие повторных острых воспалений. При этом в паренхиме миндалин обнаруживается значительное количество соединительнотканных элементов и мало фолликулов, в которых процессы деления клеток ограничены. Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пиши; бывает затруднена речь, В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена. При этом ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна, его беспокоит кашель, он часто просыпается; в этой связи возникают явления нервной и психической дистонии и другие расстройства. Диагностика. Диагноз устанавливается при фарингоскопии. Условными ориентирами для определения величины миндалин являются край передней дужки и средняя линия глотки (язычок); расстояние между ними делится на три части. Увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния расценивается как гипертрофия I степени; если миндалина занимает 2/3 промежутка, ее относят ко II степени гипертрофии, если же она доходит до язычка, это III степень гипертрофии. Простую гипертрофию небных миндалин нужно дифференцировать с хроническим гипертрофическим тонзиллитом, который характеризуется ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления. Значительное увеличение небных миндалин бывает при лимфосаркоме (как правило, одной миндалины), лейкемии, лимфогранулематозе. Для опухолевых процессов характерна асимметрия и неравномерное увеличение миндалин. часто повышенная плотность ткани, в более позднем периоде появляются изъязвления и регионарные метастазы. Исследование крови и биопсия с гистологическим исследованием кусочка ткани проясняют диагноз. В редких случаях под видом гипертрофии может скрываться холодный абсцесс — внутриминдаликовый или паратонзилярный, В этом случае распознаванию могут помочь такие призна ки, как округлость выпячивания, флюктуация при пальпации и получение гноя при пункции с отсасыванием. Лечение. При выраженных формах гипертрофии небных миндалин хирургическое: производят час
тичное их удаление — тонзиллотомию, при которой отсекают часть миндалины, выступающую за пределы небных дужек. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить. Иногда применяют вяжушие иуменьшения набухлости — полоскание 0,5% раствором бикарбоната натрия, раствором танина в разведении 1:1000, смазывание миндалин растворами Люголя или 3—5% ляписа.
В тех случаях, когда гипертрофия миндалин достигает II и III степени, консервативное лечение помогает мало, поэтому прибегают к хирургическому. Противопоказаниями к операции являются острые и тяжело протекающие хронические инфекционные заболевания, болезни крови; могут быть общие противопоказания и связанные с эпидемической обстановкой. В большинстве случаев тонзиллотомия производится детям в возрасте 5—7 лет, она может быть выполнена в амбулаторных условиях; редко ее делают грудным детям и очень редко — взрослым. Операция производится в сидячем положении, с применением анестезии смазыванием слизистой оболочки глотки 1% раствором дикаина или без анестезии, так как сама паренхима миндалины практически безболезненна. У более старших детей обычно смазывают небные дужки и поверхность миндалины 1% раствором дикаина. Часто у детей с гипертрофией небныл миндалин имеются показания и к аденотомии; в таких случаях удаление аденоидов производят сразу же после тонзиллотомии. Для частичного удаления миндалин обычно применяют тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной лимфаденоидной ткани. Тон-зиллотомию иногда производят петлей Бохона; в этом случае удаляемую часть миндалины фиксируют кровоостанавливающим зажимом Кохера.
2) Представляет собой канал длиной 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба, как и наружный слуховой проход, представлена двумя отделами: костным и перепончато-хрящевым. Стенки слуховой трубы раздвигаются только при глотании, что обеспечивает вентиляцию полостей среднего уха. Это осуществляется за счет работы двух мышц: мышцы, поднимающей мягкое небо, и мышцы, натягивающей мягкое небо. Помимо вентиляционной, слуховая труба выполняет также дренажную(удаление из барабанной полости транссудата или экссудата) и защитную функции (секрет слизистых желез обладает бактерицидными свойствами). Иннервируется слизистая оболочка трубы за счет барабанного сплетения.
катаральный сальпингоотит, аэроотит.Возникновение и развитие острого евстахиита обусловлено, как правило, переходом воспалительного процесса из верхних дыхательных путей (полости носа и носоглотки). Наиболее часто в этом случае возбудителями являются стрептококк, стафилококк, у детей — пневмококк, вирусная инфекция. Чаще всего механизм возникновения острого евстахиита состоит в том, нарушается в той или иной степени проходимость глоточного устья слуховой трубы. Это происходит всегда при воспалении слизистой оболочки в носоглотке, т. к. при этом она набухает, сдавливая устье слуховой трубы. Этот же фактор играет роль при аденоидах, полипозе носа, гипертрофии задних концов нижних носовых раковин, при гнойном синуите (гнойное отделяемое попадает на слизистую оболочку слуховой трубы и вызывает ее воспаление). Нарушение вентиляционной и дренажной функций евстахиевой трубы при сдавливании ее глоточного устья влечет за собой определенные патологические явления в среднем ухе. Среди них — снижение давления воздуха в барабанной полости, поскольку он всасывается слизистой оболочкой, а пополнение затруднено в связи со сдавлением устья трубы. При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной полости появляется выпот транссудата, а затем появляются и клетки воспаления — лейкоциты и лимфоциты, что является уже начальной стадией воспаления. Появление здесь инфекции может повести к формированию в барабанной полости острого среднего отита. Клиническая картина. Основными жалобами при остром евстахиите являются заложенность уха, понижение слуха, возможно — шум в ухе, аутофония (резонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе отсутствует или она незначительная, температура тела обычно нормальная, иногда может повыситься до субфебрильных цифр, общее состояние страдает мало. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при перемещении головы в стороны и улучшение слуха в это же время. Это объясняется тем, что при наклонах жидкость в барабанной полости перемещается (возникает плеск), при этом освобождаются ниши окон лабиринта (улучшается слух). Если жидкость загустевает, то исчезает ощущение плеска. При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки, что определяется по резкому выстоянию в сторону слухового прохода короткого отростка молоточка: рукоятка его кажется более острой; более резко, чем в норме контурируются передняя и задняя складки. Цвет барабанной перепонки зависит от содержимого барабанной полости: она бывает бледно-серой, желтоватой, реже — коричневой, синей или лиловой. Последние три варианта окраски обусловлены присутствием в транссудате эритроцитов и распадом их. Понижение слуха имеет характер поражения звукопроводящего аппарата, более выраженного на низких частотах. Однако, при исследовании слуха в расширенном диапазоне частот отмечается ухудшение и костной проводимости, что объясняется интоксикацией внутреннего уха. У детей понижение слуха бывает более стойким. Лечение острого евстахиита предусматривает устранение всех врзмбжных патологических факторов, влияющих на состояние глоточного устья слуховой трубы — лечение острых и хронических заболеваний носа и околоносовых пазух, глотки и гортани. Чаще всего это воспалительные и гипертрофические процессы в полости носа и носоглотке. Нужно иметь в виду повышение иммунологической реактивности организма, борьбу с аллергическими проявлениями. Местное лечение включает применение сосудосуживающих капель в нос (нафтизин, отревин и др.) для уменьшения набухлости слизистой оболочки слуховой трубы, согревающие компрессы на ухо, ультрафиолетовое облучение. Эффективным является метод продувания ушей через катетер и введение через него в слуховую трубу и барабанную полость антисептических и противовоспалительных лекарственных средств (0,1% раствор хинозола, диоксидин, гидрокортизон, антибиотик). Пользуются также продуванием ушей по Политцеру. Более эффективна, однако, катетеризация, поскольку она позволяет продуть слуховую трубу и ввести в нее раствор лекарственного препарата.В редких случаях, когда в слуховой трубе и в барабанной полости скапливается густая тягучая жидкость, производят парацентез. Если и этого оказывается недостаточно, то формируют стойкое отверстие в барабанной перепонке, для чего вставляют в перфорацию шунт в форме катушки, через, который промывают среднее ухо, вводят лекарственные вещества. Прогноз при своевременном и правильном лечении заканчивается выздоровлением в течение 5—7 дней.
3) Острое воспаление лимфаденоидной ткани, находящейся у входа в гортань и в ее желудочках (так называемая гортанная ангина), характеризуется очень резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, в области черпаловидных хрящей, гиперемией и отечностью голосовых складок, сужением голосовой щели. Отмечается болезненность при пальпации гортани. Заболевание может сопровождаться явлениями удушья (механическая асфиксия), в некоторых случаях требуется трахеостомия
ангина язычной миндалины (острый тонзиллит язычной миндалины) встречается сравнительно редко. Чаще эта миндалина вовлекается в воспалительный процесс одновременно с другими миндалинами глоточного кольца Вальдеера. Ангина язычной миндалины в большинстве случаев протекает легко. Это связано с анатомическими особенностями данной области - поверхностный слой языка состоит из плотных тканей, препятствующих проникновению в глубь инфекции. Основной причиной возникновения ангины язычной миндалины является микротравма твердой пищей.
ЯЗЫЧН заболевание проявляется болью в области корня языка, усиливающейся при глотании, нарушением речи. Высовывание языка и прикосновение к месту расположения миндалины резко болезненно. Температура тела чаще высокая, но у стариков и ослабленных больных может быть даже нормальной. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, иногда болезненны при пальпации. При осмотре язычной миндалины с помощью гортанного зеркала выявляется ее набухание, покраснение, а иногда и наличие точечных налетов. В дальнейшем в некоторых случаях здесь развивается абсцесс, при котором происходит гнойное расплавление миндалины. Это может приводить к отеку клетчатки, окружающей гортань, и к затруднению дыхания. Еще реже ангина язычной миндалины осложняется распространением гнойного процесса на язык (глоссит) и дно полости рта. Прогноз при описанных формах ангин в большинстве случаев благоприятный. В неосложненных случаях и при выполнении больными всех врачебных назначений в среднем через пять-восемь суток они заканчиваются выздоровлением. Правда, после этого у больного иногда еще в течение нескольких дней сохраняются общее недомогание и снижение трудоспособности.