1) На каждой боковой стенке носоглотки углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин — V и VI миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенкой носоглотки находится глоточная (III или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте. С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется лишь в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно — между соединительнотканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная или зевная поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. Отличным от строения других миндалин глотки является то, что каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую в клинике называют капсулой миндалины. От этой капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются ме,жду собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в фолликулы; здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т. д. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой, оболочки (складка Гиса). Эти анатомотопографические предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в небных миндалинах хронического воспаления. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь в наибольшей мере развивается воспаление. Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, имеются небольшие скопления лим-фаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная, или IV, миндалина глотки. жет залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо учитывать хирургу при удалении миндалин. Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаде-ноидные образования: две небные миндалины (I и II), две трубные (V и VI), одна глоточная (носоглоточная) (III), одна язычная (IV) и упомянутые более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдеера-Пирогова. Физиология небных миндалин не является автономной, свойственной только этим лимфаденоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризована в физиологической системе лимфатических органов всего организма. лимфоэпителиальный барьер — миндалины, все лимфаденоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов; пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника. В первые годы жизни лимфаденоидные структуры глотки достигают наибольшего развития, а с момента появления половых гормонов (с 14—15 лет) наступает постепенное обратное их развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоянно происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении
2) КЛАССИФИКАЦИЯ РИНИТОВ
1. Ринит острый
A) инфекционный:- неспецифический -специфический
Б) травматический (травмы носа, ожоги, отмороже-ния, другие факторы физического воздействия)
B) аллергический (сезонная форма — немедленная реакция)
2. Ринит хронический
- неспецифический (катаральный, гипертрофический, атрофический)
А) инфекционный :-атрофический,- специфический (катаральный, грануломатозный, яз-венный, атрофический — озена)
Б) аллергический (постоянная форма — реакция замедленного типа)
В) травматический (профессиональный — пыль, пары химических веществ)
3. Ринопатия вазомоторная
A) нейровегетативная
Б) гормональная
B) медикаментозная
3) Туберкулез гортани возникает как осложнение легочного процесса заражение происходит через мокроту при кашле больного. Поражается гортань у 8-30% больных легочным туберкулезом в цветущем возрасте (20-40 лет), чаще у мужчин. Патоморфологические формы: инфильтрат, язва, перихондрит, по сути стадии заболевания. Поражаются обычно задние отделы гортани: межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилегающие к ним задние отделы голосовых складок. Инфильтрация проявляется утолщением слизистой, наличием бугорков, похожих на папилломы цвет их бледный, видна густая мокрота. При дальнейшем разрастании ткани образуется туберкулома с последующим изъязвлением: плоские язвы с подрытыми бахромчатыми краями и грязным дном (грануляции и мокрота). При перихондрите черпаловидные хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистый вид, подвижность ограничена. Окончательный диагноз ставится совместно с фтизиатром, поскольку как сказано выше, туберкулез гортани всегда сочетается с туберкулезом легких, поэтому и лечение проводят фтизиатры. Дифференциальный диагноз с другими инфекционными гранулемами и пахидермией гортани. Трахеотомия проводится крайне редко, когда присоединяется вторичная неспецифическая инфекция, усиливающая отек тканей гортани.
Сифилис гортани. Встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса. Вторичный через 6-7 недель после первичного шанкра, третичный - от нескольких месяцев до нескольких лет. Формы сифилиса гортани: эритема, папула (2), гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (3). Эритема выглядит в виде пятнистой красной сыпи (розеол) на вестибулярных складках, иногда и на надгортаннике и черпалах. Голосовые складки шероховатые ("язык кошки"). Субъективные симптомы отсутствуют (иногда дисфония).Папулы напоминают узелки певцов, но более крупные, поражают голосовые, вестибулярные, язычно-надгортанные складки, надгортанник. Они быстро изъязвляются, сливаясь образуют широкие кондиломы с тремя концентрическими кольцами: язва, затем серое кольцо отторгающегося эпителия, красное кольцо воспаленной слизистой. В этот период больной очень заразен. Гумма гортани имеет вид ограниченного инфильтрата или опухоли медно-красного цвета величиной от горошины до ореха, быстро распадается с образованием язвы. Диффузный гуммозный инфильтрат захватывает более обширные области гортани, вплоть до подголосового пространства, может давать стенозы гортани. На стадии изъязвления гуммы возникает и хондроперихондрит,чаще надгортанника с полным его отторжением, при этом регионарные лимфоузлы почти не реагируют. Для правильной постановки диагноза сифилиса гортани необходимо учитывать симптомы со стороны кожи, слизистой глотки, рта. Поэтому при подозрении на сифилис обязательно привлечение дермато-венеролога, с последующим у него лечением. Нередким проявлением позднего сифилиса является парез левой голосовой складки (поражение задней мышцы гортани) без других патологических проявлений в результате сифилитического периаортита и вовлечения в процесс левого возвратного нерва. В дифференциальном диагнозе таких поражений нужно исключать сифилис.
Рак гортани
Среди опухолей гортани (включая и доброкачественные) рак гортани является частым: от 1,5 до 6% всех опухолей организма, а среди опухолей верхних дыхательных путей - 69-70%. Кроме того, нужно заметить, что рак гортани поражает почти исключительно мужчин и у мужчин после 55 лет среди всех заболеваний гортани занимает первое место. Определенную роль играет употребление алкоголя и курение. К сожалению, больные обращаются к врачу, как правило, поздно при выраженной дисфонии или болях в горле при глотании, когда развитие рака уже достаточно активно. В настоящее время не существует единой точки зрения на этиологию и патогенез опухолей, нет даже точного определения, что же такое «истинная опухоль»? Наиболее известны свойства истинной опухоли:
-
Пролиферация клеток опухоли без обратного развития, с бесконечным продолженем;
-
Рост опухоли не регулируется, является «атипичным», резко отличающимся от обычного;
-
Опухоль разрушает соседние ткани, занимает их жизненное пространство;
-
Метастазирование - перенос клеток опухоли в другие ткани и органы, с последующим их новым ростом;
-
Клетки опухоли обладают способностью передавать свои злокачественные свойства клеткам - потомкам.
Все вместе взятое и определяет свойство и суть понятия «истинная опухоль».
Классификация опухолей глотки и гортани также до конца не унифицирована. Мы предпочитаем классификацию Н. А. Карпова (1966), в основе которой - тканевая принадлежность, степень дифференцированности, чувствительности к ионизирующей радиации.
I тип - высокодифференцированные опухоли, практически не чувствительные к облучению.
1-ая группа - доброкачественные (фиброма, остеома, ангиома, хондрома и др.)
2-ая группа - пограничные опухоли, поскольку обладают некоторыми элементами злокачественности - инфильтративный, но медленный рост, доброкачественное течение метастазов (например, фиброма основания черепа, цилиндрома, эпителиома).
II тип - дифференцированные опухоли. Это - злокачественные опухоли, тличающиеся инфильтративным ростом и метастазами, но и степень дифференцированности позволяет установить тканевую принадлежность.
1-ая группа - эпителиальные злокачественные опухоли (аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки, низкодифференцированный рак). Эта группа опухолей тем более чувствительна к облучению, чем менее дифференцирована.
2-ая группа - соединительнотканные злокачественные опухоли, которые обладают большей злокачественностью, быстрым ростом и метастазированием. Чувствительность к облучению весьма низкая. Сюда относятсясаркомы (остеосаркома, фибросаркома, хондросаркома, крупноклеточная саркома и т. д., кроме саркомы миндалин и лимфосаркомы).
3-я группа - неврогенные опухоли, такие как меланобластома, эстезионейробластома (опухоль обонятельного нерва), отличающиеся упорными рецидивами и способностью к диссеминации. К облучению не чувствительны.
III тип - низкодифференцированные (тонзиллярные) радиочувствительные опухоли. Степень злокачественности наивысшая - быстрый рост и метастазирование, генерализация опухолевого процесса, с опережением роста метастазов по сравнению с основной опухолью. Сюда относят лимфоэпителиому (опухоль Шминке), ретикулоцитому, цитобластому. Все опухоли исходят из тканей миндалин.
Рак гортани по гистологическому строению чаще представлен (97%) плоскоклеточным с ороговением или без. Реже встречается аденокарцинома, крайне редко саркома (0,4%).
Диагноз рака гортани строится на жалобах, анамнезе заболевания, данных осмотра гортани при помощи непрямой ларингоскопии, наружного осмотра шеи, ощупывания лимфоузлов. При необходимости делается рентгенотомография гортани, а в настоящее время и компьютерная томография. Нередко приходится прибегать к прямой ларингоскопии для производства биопсии под общим обезболиванием.
В случае положительного диагноза производится лечение трех видов: лучевое, хирургическое и комбинированное, последнее наиболее часто, когда применяется операция, затем облучение дозой30-40 Грей. Лучевое лечение в чистом виде, например, опухоли миндалин, предполагает телегамматерапию в полной лечебной дозе 60 Грей.
Объем хирургического лечения рака гортани определяется стадией развития болезни. На ранних стадиях производятся относительно щадящие операции: хордэктомия или передне-боковая резекция гортани, а в случаях большого объема опухоли - ларингэктомия, то есть полное удаление гортани. Операция в любом случае начинается с трахеостомии, через стому затем проводится эндотрахеальный наркоз и через нее обеспечивается дыхание после операции, а при ларингэктомии - постоянно. При хордэктомии продольно рассекаются мягкие ткани от подъязычной кости до яремной вырезки грудины, и обнажается щитовидный хрящ, затем он рассекается вдоль, пластинки его раздвигаются для доступа к голосовым складкам. Больная складка иссекается, последовательно сшиваются разрезы слизистой гортани, щитовидного хряща, мягких тканей.
Передне-боковая резекция гортани по технике сходна с предыдущей, хотя объем ее шире, ибо удаляется часть пластинки щитовидного хряща вместе со складкой на больной стороне. Ларингэктомия также начинается с наложения трахеостомы, при этом производится косой разрез трахеи в передне-заднем направлении для последующего подшивания нижнего участка трахеи к коже. Через стому проводят далее ингаляционный наркоз. Разрез кожи Т-образный от поъязычной кости до яремной вырезки, и поперечный на уровне чуть ниже подъязычной кости, отсепаровка мягких тканей и мышц. Щитовидная железа пересекается на уровне перешейка и ушивается кетгутом, либо пересекается двумя вертикальными разрезами с оставлением перешейка на препарате трахеи. Отсепаровка единого препарата - верхнего участка трахеи и гортани предпочтительна снизу вверх, с отделением от пищевода и глотки, далее оттягивают подъязычную кость инструментом книзу и пересекают выше нее ножницами мышцы и слизистую грушевидных синусов. Гортань удаляют, ушивают дефект глотки двумя рядами швов, затем, послойно, рану. Формируется стома сшиванием краев трахеи и кожи. В желудок вводится резиновый зонд для питания больного, так как самостоятельное глотание восстанавливается в первую неделю после операции. Позже через 2-3 месяца окончательно формируется стома и больной может обходиться без трахеотомической трубки. Безусловно самым тяжелым последствием ларингэктомии является утрата голосовой функции. Разработаны методы и приемы по образованию псевдоголоса у больных с экстирпацией гортани, специально подготовленные методисты обучают больных владению новым голосом.