3) Острый стеноз гортани.

Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он, как правило, является симптомом многих заболеваний. При стенозе гортани начинают действовать приспособительные механизмы (компенсаторные и защитные). В основе патологии лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов, верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция .происходит мобилизация резервов. Резервы, или приспособительные механизмы, имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что мо-лсет обусловить паралич той или иной жизненной функции. К приспособительным реакциям относятся дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции; в частности, происходит углубление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц — спины, плечевого пояса, шеи. К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4—5 раз, ускоряет кровоток, повышает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани. Все эти механизмы могут в определенной степени уменьшать гипоксию и гиперкапнию; недостаточность легочной вентиляции может компенсироваться при условии поступления в легкие какого-то минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза в этих условиях быстро ведет к возникновению патологических реакций: нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются. Клиническая картина довольно характерна. В зависимости от степени стеноза появляется шумное напряженное дыхание; при осмотре наблюдается западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Все что связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. У больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секреторная функция желудка и мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает инспираторная одышка. В течении острого стеноза можно выделить четыре стадии: I — компенсации; II — субкомпенсации; III — декомпенсации; IV —асфиксии. В стадии компенсации наблюдается урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели в пределах 6—7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка. В стадии субкомпенсации появляется в покое инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц; при этом отмечаются втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, стридор (дыхательный шум); бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное. Ширина голосовой щели в пределах 4—5 мм. В стадии декомпенсации дыхание становится поверхностным, частым, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, ширинажосовой щели 2—3 мм. В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится прерывистым или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В короткое время (1—3 мин.) наступает потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает остановка сердца. Быстрое наступление стенозирования усугубляет тяжесть общего состояния, т. к. не успевают развиться компенсаторные механизмы. Диагностика. При наличии анамнестических данных, указывающих на причину затрудненного дыхания, а также соответствующей ларингоскопической картины затруднений не представляет. У детей гортань осматривают с помощью прямой ларингоскопии. Дифференцировать острый стеноз следует с ларингоспазмоМ, истерией, бронхиальной астмой. Лечение. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе лечения отеков гортани. Трахеостомия — операция, целью которой является создание временного или стойкого сообщения полости трахеи с окружающей средой. Под термином «трахеотомия» следует понимать лишь рассечение трахеи, т. е. этап трахеостомии.Показания к трахеостомии можно разделить на следующие группы.1. Непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе-инородные тела гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавление дыхательных путей, —для предотвращения механической асфиксии. 2.Нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами аспирации и секреции — для дренирования дыхательных путей. 3.Острая дыхательная недостаточность и отсутствие спонтанного дыхания вследствие травмы грудной клетки, повреждений шейных сегментов спинного мозга с выключением иннервации межреберной мускулатуры, травмы и острой сосудистой патологии головного мозга — для длительного применения аппаратов искусственного дыхания. Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной является показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необратимых процессах следует накладывать тра-хеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития гипоксии. Хронические стенозы характеризуются медленным развитием сужения просвета гортани и стойкостью его. Однако в период хронически протекающего сужения гортани при неблагоприятных условиях (например, воспаление, травма, кровоизлияние и др.) может быстро развиться острый стеноз гортани. Хронические стенозы возникают на почве рубцовых изменений в гортани после травм, хондроперихондрита, склеромы, на почве дифтерии, сифилиса, опухоли и др. Клиническая картина зависит от стадии стеноза. Стадия 1 — компенсации, которая характеризуется выпадением паузы между вдохом и выдохом, удлинением вдоха, рефлекторным уменьшением количества дыханий и нормальным соотношением числа дыханий и ударов пульса. Голос станови^я хриплым (за исключением стенозов, обусловленных параличом нижнегортанных нервов), появляется на вдохе стенотический шум, который слышен на значительном расстоянии от больного. Стадия II — декомпенсации. В этой стадии отчетливо выступают все признаки кислородного голодания. Усиливается одышка, кожные и слизистые покровы принимают синюшный оттенок, при вдохе наблюдается резкое втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, яремной ямки. Больной становится беспокойным, мечется, покрывается холодным потом, дыхание учащается, усиливается дыхательный шум. Стадия III — асфиксии (удушья) — характеризуется падением сердечной деятельности, дыхание замедляется и становится поверхностным, усиливается бледность кожных покровов, больные становятся вялыми, безучастными к окружающему, зрачки расширяются, наступает потеря сознания, непроизвольное отхожде-ние кала и мочи и одновременно наступает стойкая остановка дыхания. При оценке степени стеноза наиболее существенное значение имеет величина просвета голосовой щели. Однако при медленном, постепенном нарастании стеноза больной иногда удовлетворительно справляется с дыханием при узком просвете гортани.

Стеноз гортани дифференцируют от стеноза трахеи, расстройств дыхания вследствие болезней легких, сердца. Лечение стенозов должно быть этиопатогенетическим. При любом патологическом состоянии гортани, когда не исключена опасность развития стеноза, больной должен быть срочно помещен в стационар с тем, чтобы своевременно принять меры по предупреждению развития асфиксии. В стадии компенсации еще возможно восстановление дыхания терапевтическими методами (горчичники на грудь, горячие ножные ванны, ингаляции кислорода, медикаменты группы морфина, дегидратационная терапия, сердечные средства). В стадии декомпенсации и асфиксии необходимо немедленно выполнить трахеотомию, при дифтерийном стенозе — интубацию. В случае остановки дыхания после вскрытия трахеи необходимо произвести искусственное дыхание. У больных с хроническим стенозом лечение аолжно быть направлено на основное заболевание (опухоли, склерома и т. д.) При рубцовы* стенозах применяют бужирование и хирургическое лечение — ларинготрахео-стомию с иссечением рубцовой ткани.

Билет№10

1) Теория Гельмгольца (резонаторная) – базилярная мембрана состоит из «струн» разной длины и натянутости, которые резонируют на соответствующие частоты. У верхушки улитки волокна базилярной мембраны длиннее – резонируют на низких частотах, у основания короче – резонируют на высоких частотах. Теория Бекеши (бегущей волны) – звуковая волна, проходя по перелимфе вызывает колебания базилярной в виде бегущей волны. В зависимости от частотной характеристики звука происходит максимальный изгиб основной мембраны на ограниченном участке. Внутреннее ухо (auris interna) подразделяют на три части: преддверие, улитку, систему полукружных каналов. Филогенетически более древним образованием является орган равновесия Внутреннее ухо представлено наружным костным и внутренним перепончатым (раньше его называли кожистым) отделами — лабиринтами. Улитка относится к слуховому, преддверие и полукружные каналы — к вестибулярному анализаторам. Костный лабиринт. Его стенки образованы компактным костным веществом пирамиды височной кости. Улитка (cochlea). Полностью соответствует своему названию и представляет собой завитой канал в 2,5 оборота, закручивающийся вокруг костного конусообразного стержня (modiolus), или веретена. От этого веретена в просвет завитка в виде спирали отходит костная пластинка, имеющая по мере продвижения от основания улитки к куполу улитки неодинаковую ширину: у основания она гораздо шире и почти соприкасается с внутренней стенкой завитка, а у верхушки она очень узкая и сходит на нет. В связи с этим у основания улитки расстояние между краем костной спиральной пластинки и внутренней поверхностью улитки очень маленькое, а в области верхушки заметно шире. В центре веретена имеется канал для волокон слухового нерва, от ствола которого к периферии отходят многочисленные канальцы по направлению к краю костной пластинки Через эти канальцы волокна слухового нерва подходят к спиральному (кортиеву) органу. Преддверие. Костное преддверие — маленькая, почти сферическая полость. Его наружная стенка практически целиком занята отверстием окна преддверия, на передней стенке имеется отверстие, ведущее в основание улитки, на задней стенке — пять отверстий, ведущих в полукружные каналы. На внутренней стенке видны мелкие отверстия, через которые к рецепторным отделам преддверия подходят волокна преддверноулит-кового нерва в районе небольших вдавлений на этой стенке сферической и эллиптической формы. Костные полукружные каналы представляют собой три дугообразно изогнутые тонкие трубки. Они располагаются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальной и называются латеральным, передним и задним. Полукружные каналы расположены не строго в указанных плоскостях, а отклоняются от них на 30°, т.е. латеральный отклонен от горизонтальной плоскости на 30°, передний повернут к середине на 30°, задний отклонен кзади на 30°. Это следует учитывать при проведении исследования функции полукружных каналов. Каждый костный полукружный канал имеет по две костные ножки, одна из которых расширена в виде ампулы (ампулярная костная ножка). Перепончатый лабиринт. Расположен внутри костного и полностью повторяет его контуры: улитка, преддверие, полукружные протоки. Все отделы перепончатого лабиринта соединяются друг с другом. Улитковый проток. От свободного края костной спиральной пластинки на всем ее протяжении по направлению к внутренней поверхности завитков улитки отходят волокна "струны" базилярной пластинки (мембраны), и таким образом завиток улитки разделяется на два этажа. Верхний этаж — лестница преддверия начинается в преддверии, спирально поднимается до купола, где через отверстие улитки переходит в другой, нижний, этаж — барабанную лестницу, и также по спирали спускается к основанию улитки. Здесь нижний этаж заканчивается окном улитки, затянутым вторичной барабанной перепонкой. На поперечном разрезе перепончатый лабиринт улитки (улитковый проток) имеет форму треугольника. От места прикрепления базилярной пластинки также по направлению к внутренней поверхности завитка, но под углом отходит еще одна податливая мембрана — преддверная стенка улиткового протока. Таким образом, в верхней лестнице — лестнице преддверия образуется самостоятельный канал, спирально поднимающийся от основания к куполу улитки. Это улитковый проток. Снаружи от этого перепончатого лабиринта в барабанной лестнице и в лестнице преддверия имеется жидкость — перилимфа. Она генерируется определенной системой самого внутреннего уха, представленной сосудистой сетью в перилимфа-тическом пространстве. Через водопровод улитки пери-лимфа сообщается с церебральной жидкостью субарах-ноидального пространства. Внутри перепончатого лабиринта находится эндолимфа. От перилимфы она отличается содержанием ионов К+ и Na+, а также электрическим потенциалом. Эндолимфу продуцирует сосудистая полоска, занимающая внутреннюю поверхность наружной стенки улиткового прохода. Спиральный, или кортиев, орган расположен на поверхности спиральной мембраны в просвете улиткового протока. Ширина спиральной мембраны неодинаковая: у основания улитки ее волокна короче, натянуты сильнее, более упругие, чем в участках, приближающихся к куполу улитки. Выделяют две группы клеток — сенсорные и поддерживающие, — обеспечивающих механизм восприятия звуков. Имеются два ряда (внутренние и наружные) поддерживающих, или столбовых, клеток, а также наружные и внутренние сенсорные (волосковые) клетки, причем наружных волосковых клеток в 3 раза больше, чем внутренних. Волосковые клетки напоминают вытянутый наперсток, и их нижние края опираются на тела дейтерсовых клеток. Каждая волосковая клетка на своем верхнем конце имеет 20—25 волосков. Над волосковыми клетками,простирается покровная мембрана. Она состоит из тонких, спаянных друг с другом волокон. К волосковым клеткам подходят волокна, берущие начало в улитковом узле (спиральном узле улитки), располагающемся в основании костной спиральной пластинки. Внутренние волосковые клетки осуществляют "тонкую" локализацию и различие отдельных звуков. Наружные волосковые клетки "соединяют" звуки и способствуют "комплексному" звуковому ощущению. Слабые, тихие звуки воспринимаются наружными волосковыми клетками, сильные звуки — внутренними. Наружные волосковые клетки наиболее ранимы, повреждаются быстрее, и поэтому при поражении звукового анализатора вначале страдает восприятие слабых звуков. Волосковые клетки весьма чувствительны к недостатку кислорода в крови, эндолимфе. Перепончатое преддверие. Представлено двумя полостями, занимающими сферическое и эллиптическое углубления на медиальной стенке костного преддверия: сферический мешочек и эллиптический мешочек, или маточка. В этих полостях находится эндолимфа. Сферический мешочек сообщается с улитковым протоком, эллиптический мешочек — с полукружными протоками. Между собой оба мешочка также соединены узеньким протоком, который превращается в эндолимфатический проток — водопровод преддверия и заканчивается слепо в видеэндолимфатического мешка. Этот небольшой мешок находится на задней стенке пирамиды височной кости, в задней черепной ямке и может быть коллектором эндолимфы, растягиваться при ее избытке. В эллиптическом и сферическом мешочках располагается отолитовый аппарат в виде пятен (maculae). Он же указал и на наличие в преддверии "камушков" (отолитов), а также описал ход и окончание волокон слухового нерва в "беловатых бугорках" преддверия. В каждом мешочке "отолитового аппарата" имеются концевые нервные окончания преддверно-улитко-вого нерва. Длинные волокна опорных клеток образуют густую сеть, в которой и желатиноподобной массой, образующей отолитовую мембрану. Между этой мембраной и возвышением, которое образуется за счет клеток чувствительного эпителия отолитового аппарата, определяется узкое пространство. По нему отолитовая мембрана скользит и отклоняет волос-ковые чувствительные клетки. Полукружные протоки залегают в одноименных полукружных каналах. Латеральный проток имеет ампулу и самостоятельную ножку, которыми он открывается в эллиптический мешочек. Фронтальный и сагиттальный (задний, нижний) протоки имеют только самостоятельные перепончатые ампулы, а простая ножка у них объединена, и поэтому в преддверие открывается только 5 отверстий. На границе ампулы и простой ножки каждого канала имеется ампулярный гребешок, являющийся рецептором для каждого канала. Пространство между расширенной, ампулярной, частью в области гребешка отграничено от просвета полуканала прозрачным куполом. Он представляет собой нежную диафрагму и выявляется только при специальном подкрашивании эндолимфы. Купол находится над гребешком. Импульсация возникает при движении подвижного желатинового купола по гребешку. Под влиянием тока эндолимфы прозрачный купол, перемещаясь, отклоняет волоски чувствительных клеток и вызывает их возбуждение и возникновение импульсации. Частота импульсации в ампулярном нерве изменяется в зависимости от направления отклонения волоскового пучка, прозрачного купола: при отклонении в сторону эллиптического мешочка — увеличение импульсации, в сторону канала — уменьшение. 2) заглоточный абсцесс. представляет собой гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной фасцией. Ретрофарингеальное пространство отделено от окологлоточного фасциальной перегородкой. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Клиническая картина. При ретрофарингеальном абсцессе она обусловлена реактивностью организма, величиной и локализацией гцойника, этиологией и возрастом. Первыми признаками заболевания обычно являются боль в горле при глотании и затруднение носового дыхания. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 38°С, иногда бывает субфебрильной. При локализации I абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки может появиться фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание — шумным. При опускании абсцесса в нижние отделы глотки появляются приступы удушья и цианоза, может наступить сужение входа в гортань; распространение абсцесса книзу ведет к сдавливанию пищевода и трахеи. Реакция регионарных лимфатических узлов обычно значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При фарингоскопии отмечаются выпячивание и гиперемия слизистой оболочки, обычно асимметричные, занимающие лишь одну половину задней стенки глотки. Обычно обнаруживается воспалительная реакция крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ до 40—50 мм/ч. Болезнь Продолжается в течение 5—6 дней, а иногда и дольше. Ретрофарингеальный абсцесс нужно дифференцировать с ложным крупом и воспалительными заболеваниями гортани. Лечение. До появления абсцесса обычно консервативное — Назначаются антибиотики и сульфаниламиды. При наличии круп-;Ного инфильтрата целесообразно его вскрыть. Старшим детям рекомендуются теплые полоскания горла слабыми дезинфицирующими •растворами, а младшим можно осторожно производить орошения из баллона. При появлении признаков абсцесса показано немедлен-Йое его вскрытие; при этом необходимо предупредить аспирацию гноя с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции; вскрытие лучше производить в лежачем положении ребенка с отклоненной кзади головой. Разрез делают в месте наибольшего при-пухания, но не далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят зондом или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания или орошения горла и введение антибиотиков.паратонзиллит. Среди осложнений острых тонзиллитов наибольшее практиче-ское значение имеют паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, тонзиллогенный сепсис. Паратонзиллит является следствием распространения остро-то воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзил-лярную клетчатку и характеризуется ее воспалительной инфильт-врацией Паратонзиллярный абсцесс возникает вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного инфильтрата. При этом небные .дужки и прилегающая часть мягкого неба на пораженной сторо-«е набухают, резко суживая зев и смещая язычок в здоровую •сторону (заболевание чаще одностороннее). Температура тела резко повышается, глотание становится очень болезненным, при-адятие пищи затруднено. Характерным симптомом является боль яри открывании рта, что обусловливается тризмом жевательных 'мышц. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации. В зависимости от локализации абсцесса в паратонзиллярной клетчатке различают передний, «боковой, верхний и задний паратонзиллярные абсцессы. При паратонзиллите, помимо местного применения тепла и полосканий ротоглотки дезинфицирующими растворами, необходимо назначение антибиотиков пенициллинового ряда. Длительно не разрешающиеся паратонзиллярные инфильтрации являются показанием для тонзиллэктомии. При паротонзиллярном абсцессе наряду с местным применением тепла и назначением антибиотиков пенициллинового ряда необходимо хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса путем разреза. Сразу же после вскрытия абсцесса больному предлагают полоскания. При склеивании краев разреза, затрудняющем его опорожнение, необходимо повторно воспользоваться корнцангом. Латерофарингеальный (парафарингеальный) абсцесс — гнойник в боковом окологлоточном пространстве, сопровождается пастозностью тканей под углом нижней челюсти, высокой, иног.да ремиттирующей температурой. Фарингоскопически — выпячивание боковой стенки глотки. Тонзиллогенный медиастинит обычно возникает как результат уже рассмотренных осложнений, вследствие распространения.

3) острый и хронический гайморит. классификация хронического синуита по Б. С. Преображенскому. A. Экссудативная форма: 1) катаральная; (2) серозная: а) идиопатическая (чисто серозная); б) ретенционная (облитерация выводного протока, водянка пазухи); (3) гнойная. Б. Продуктивная форма: (1) пристеночно-гиперпластическая; (2) полипозная; (3) кистозная.; B.Альтеративная форма: (1) холестеатомная; (2) казеозная; (3) некротическая; (4) атрофическая. Г. Смешанные формы: гнойно-полипозная; серозно-катаральная, серозно-полипозная, пристеночно-гиперпластическо-полипозная. Д. Вазомоторная и аллергическая формы.Субъективные и объективные признаки острого гайморита могут быть местными и общими. К местным симптомам часто относятся боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать в висок или на всю половину лица. Обычным местным симптомом является нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи и редко с обеих сторон. Оно наступает вследствие набухания слизистой оболочки носа и резкого сужения носовых ходов. Иногда возникает слезотечение вследствие закупорки слезно-носового канала • Выделения из носа вначале бывают жидкими, серозными, затем становятся мутными, вязкими и гнойными; иногда они сразу бы гнойными. Обоняние, как правило, нарушается, однако тяжесть этих симптомов отодвигает эту жалобу на задний план. Клиническая картина. Общими симптомами являютс повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр плохое общее самочувствие, которое еще более ухудшается, есл! дыхание нарушается через обе половины носа и больной вынужден дышать ртом. Температурная реакция в одних случаях может нач наться с озноба и быть интенсивной в течение всего периода заболевания, в других — лишь в течение первых дней; иногда температура тела остается нормальной. Диагностика. Объективным симтомом острого гнойного гайморита является поступление гноя из верхнечелюстной пазухи в виД полоски в средний носовой ход. Гной поступает именно из верхнечелюстной пазухи, если после удаления его из среднего носового хода он вновь появляется после наклона головы в противоположную сторону. Нужно учитывать, что отделяемое может стекать из лобной пазухи — в этом случае оно появляется в среднем носовом ходе ближе кпереди при наклоне головы вниз. Иногда при густой консистенции гной в носовых ходах может какое-то время отсутствовать. необходимо провести ряд дополнительных исследований: рентгенографию околоносовых пазух, диагностическую пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи. Показаниями к диагностической пункции верхнечелюстной пазухи являются субъективные и объективные признаки синуита и данные рентгенографии, с помощью которых выявляются не только патологические изменения в пазухе, но и особенности ее анатомии и топографии. Перед пункцией производят анемизацию и анестезию слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов двукратным смазыванием ее 2% раствором дикаина с адреналином. Для пункции используется игла Куликовского. Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода крыши нижнего носового хода на расстоянии примерно 2,5 см кзади от переднего конца нижней раковины. Прокол в этом месте более легко произвести, так как здесь минимальная толщина костной стенки в нижнем носовом ходе. Иглу при проколе держат пальцами и направляют ее к наружному углу глаза этой же стороны (Прокол производят слегка вращательным движением; игла проходит 5—7 мм, проникая при этом через костную стенку, что ощущается пальцами. Убедившись, что конец иглы в пазухе, с помощью небольшого шприца отсасывают содержимое, а затем, используя шприц объемом 100 мл, промывают пазуху дезинфицирующим раствором (фурациллин). Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается через - естественное соустье пазухи с носом, увлекая ее содержимое. Известны местные и общие осложнения пункций верхнечелюстной пазухи. Наиболее частыми являются кровотечение, прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки пазухи. В этих случаях при нагнетании жидкость попадает в глазницу или в мягкие ткани щеки, нередко вызывая их абсцедирование. Лечение. При остром гайморите местно применяют сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую антибактериальную терапию (при повышенной температуре тела и интоксикации организма). При отсутствии достаточно быстрого эффекта производят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других противовоспалительных средств (диоксидин) В первые же дни заболевания показано назначение на область верхнечелюстных пазух УВЧ или СВЧ (микроволны) ежедневно, всего 8—12 сеансов. Хорошее действие, особенно у детей, оказывает согревающий компресс на щеку. Антибактериальная терапия чаще проводится пенициллином Из общих средств показано назначение парацетамола в период повышенной температуры, витаминотерапия, по показаниям — сердечные и сосудистые препараты. Больной нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях — в стационарном лечении. Показаниями к срочному хирургическому вмешательству являются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. В этих случаях производят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе и обычно через нее вскрывают решетчатый лабиринт, элиминируют гнойный очаг, затем проводят антибактериальную терапию. Нередко хирургическое лечение показано при остром одонтогенном гайморите, когда он протекает с остеомиелитом верхнечелюстной кости. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная и пристеночно-гиперпластическая формы хронического гайморита, несколько реже — катаральная, серозная, аллергическая, редко — холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозная формы. Хроническое воспаление пазухи, как правило, является продолжением острого процесса, который у ряда больных многократно повторялся. Продолжение острого воспаления пазухи более 3 недель следует считать затяжным, а если оно не заканчивается к концу 6-й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму. Клиническая картина. Характерным признаком экссудативных форм хронического гайморита является различного вида и качества отделяемое, чаще из одной половины носа, которое может быть в период обострения обильным и незначительным в период ремиссии. При гайморите гнойное отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом; слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает корками. Катаральный гайморит сопровождается обильными слизистыми тягучими выделениями, которые часто задерживаются в полости носа, подсыхают и образуют корки. При серозном и аллергическом гайморите обычно бывает жидкое серозное отделяемое, которое часто отходит порциями — скапливаясь в пазухе, оно быстро стекает в полость носа при определенных положениях головы. На стороне пораженной пазухи, как правило, отмечается нарушение обоняния вплоть до аносмии, обычно респираторного характера. При двусторонних хронических процессах в верхнечелюстных пазухах больные всегда жалуются на понижение обоняния. Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь в период обострения процесса или при затруднении оттока содержимого из пазухи. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного остаются обычно вполне удовлетворительными, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям и нарушениям функций носа; в этот период больные редко обращаются за помощью Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, локальной или разлитой головной боли. Нередко в преддверии носа в связи с постоянным отделяемым возникают повреждения кожи в виде трещин, мацерации, припухлости, мокнутия; иногда здесь возникает экзематозное поражение. При риноскопии производят очистку и анемизацию слизистой оболочки носа распылением в полости носа 3% раствора эфедрина или ваткой, накрученной на носовой зонд. После удаления отделяемого из-под средней раковины оно вновь может натекать из соустья с верхнечелюстной пазухой так же, как это наблюдается при остром гайморите. В редких случаях при наличии зубных гранулем, кист и свищей в пазухе может образоваться из клеток плоского эпителия холестеатома; ее возникновение возможно при метаплазии цилиндрического мерцательного пителия в плоский, что бывает также при эмпиемах пазухи, после обширных открытых травм. Давление холестеатомы вызывает рассасывание костных стенок пазухи; чаще этому процессу подвергается медиальная стенка. Холестеатома может распространяться на область решетчатого лабиринта. Нагноившаяся холестеатома вызывает вокруг себя некротический распад тканей. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи нужно дифференцировать от этмоидита и фронтита, в очень редких случаях — от сфеноидита. У взрослых необходимо исключить одонтоген-ную природу заболевания, Консервативные методы лечения. Лечение хронического воспаления верхнечелюстных пазух следует начинать с устранения по возможности причин заболевания; в последующем применение консервативной терапии, как правило, предшествует радикальным хирургическим вмешательствам. При одонтогенных гайморитах следует вначале санировать зубы, после чего консервативное лечение может оказаться эффективным. Следует иметь в виду,что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причина заболевания. В тех случаях, когда воспаление верхначелюстной пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа полипы, а затем проводится консервативное лечение гайморита. Различные формы хронического гайморита требуют индивидуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения она назначается соответственно чувствительности микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами. При хроническом гнойном гайморите лечение следует начать с применения консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов и введением в пазуху раствора антибиотика, к которому чувствительна микрофлора. Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводится раствор ферментов, обладающих протеолитическим действием (трипсин, химотрипсин). Пункции проводятся обычно через день, а при небольшом количестве гноя — через 2—3 дня. Общее количество пункций на курс лечения 7—10. курс УВЧ- или СВЧ-терапии на область пораженной пазухи; общее количество сеансов 15. Противопоказаниями к этому виду лечения являются высокие цифры артериального давления, опухолевые заболевания, плохая переносимость физиотерапии. Одновременно с указанным лечением назначается сосудосуживающий препарат по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день; лучше применять длительно действующие препараты (галазолин, отривин, нафтизин и др.). Курс лечения сосудосуживающими каплями равен 7—10 дням, но он не должен продолжаться более 2 недель, В ряде случаев промывание пазухи производят через тонкую полиэтиленовую трубку, которую вводят в пазуху через толстую иглу при первой пункции и оставляют ее в пазухе на весь курс лечения (шунтирование пазухи). Если при последних двух пункциях промывная жидкость оказывается чистой, значит курс лечения вполне эффективен. Через 2—3 недели пациента нужно осмотреть для исключения рецидива заболевания. Неэффективность консервативной терапии при хроническом гнойном гайморите является показанием к назначению радикалькой операции на верхнечелюстной пазухе.При катаральной, серозной и вазомоторной формах гайморита , основой лечения также являются пункции и промывания пазухи, однако вводить в нее нужно не антибактериальные препараты, а вяжущие вещества, такие, как 3% раствор протаргола или стероидные препараты — гидрокортизон или преднизолон вместе с антигистаминными, например димедролом, супрастином. Создание хирургическим путем широкого искусственного соустья нижнего носового хода с пазухой обеспечивает свободный дренаж пазухи и хорошую аэрацию ее. Только эти факторы дают выраженный оздоровляющий эффект; кроме того, наличие широкого соустья позволяет свободно воздействовать на слизистую оболочку пазухи вяжущими, слабокоагулирующими (3—5% растворы фосфата серебра), гормональными и другими препаратами. При вазомоторно-аллергической форме гайморита, кроме указанного лечения, показана общая противоаллергическая терапия. При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гиперпластической формах гайморита, как правило, необходимо радикальное хирургическое вмешательство, после которого показана консервативная терапия для предупреждения рецидива полипоза. Всех больных хроническим синуитом необходимо брать под диспансерное наблюдение. Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обусловливается симптоматикой. При динамическом наблюдении отмечается исчезновение ложных кист. Однако большие кисты, давящие на стенки пазухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением носового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять. Холестеатомные, казеозные и некротические гаймориты требуют хирургического лечения, при котором патологические ткани полностью удаляют. Хирургические методы лечения. Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляются с помощью двух подходов — внутриносового (эндоназальный) и вненосового (экстраназальный). Эндоназальный подход не позволяет произвести полный осмотр пазухи и радикальное удаление патологических тканей, с его помощью можно лишь вскрыть медиальную стенку пазухи и сделать в ней отверстие для свободного оттока содержимого и аэрации. Предлагается и другой эндоназальный подход: удаление переднего конца средней раковины и расширение соустья верхнечелюстной пазухи с носом. При этом имеется в виду, что за счет освобождения соустья улучшится естественный дренаж пазухи и наступит выздоровление. Вненосовой подход обеспечивает наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, поэтому такая операция называется радикальной. Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи производится после предварительного аппликационного обезболивания и анемиза-ции слизистой оболочки нижних и средних отделов полости носа 2% раствором дикаина и 3% раствором эфедрина. Носовым расширителем с удлиненными браншами, введенными в нижний носовой ход, нижняя носовая раковина смещается кверху; при этом она надламывается У места прикрепления к латеральной стенке полости носа и удерживается слизистой оболочкой. Таким образом осуществляется доступ к латеральной стенке нижнего носового хода.

Билет№11

1) Отогенный сепсис. Генерализация инфекции при остром отите происходит нередко первично гематогенно, а при хроническом отите чаще всего после тромбофлебита сигмовидного синуса. К проникновению гнойной инфекции в кровоток приводит инфицирование и распад тромба. Тромбоз синусов не всегда приводит к сепсису. Различают три клинические формы отогенного сепсиса: септицемию, септикопиемию и бактериальный шок (Талышинский А.М., 1983). При первично гематогенной природе сепсиса на почве острого гнойного отита у детей септическая реакция развивается бурно, но она является сравнительно легко обратимой. Эта форма сепсиса характеризуется преимущественно септицемией и токсемией. При выраженнном снижении резистентности и изменении реактивности могут наблюдаться молниеносные формы сепсиса. Прогноз при них неблагоприятный. Характерным симптомом сепсиса является гектическая ремиттирующая лихорадка, сопровождающаяся ознобом с последующим проливным потом. Таких резких подъемов и падений температуры в течение дня может быть несколько, поэтому температура тела измеряется через каждые 4 часа. У детей температура чаще повышена постоянно. Отмечается бледность кожных покровов с землистым оттенком. Желтушность кожи и иктеричность склер развиваются в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и гепатоспленомегалии. Проявлением тромбоза сигмовидного синуса является отечность и болезненность мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка (симптом Гризингера), появляющиеся при тромбозе эмиссариев, соединяющих эту зону с синусом. Тромбоз внутренней яремной вены сопровождается ее уплотнением и болезненностью при пальпации сосудистого пучка шеи (симптом Уайтинга). Появление метастатических гнойных очагов чаще наблюдается при хроническом гнойном среднем отите, осложненном синустромбозом. Это значительно ухудшает прогноз. Наблюдаются абсцессы мозга (глубокие и контралатеральные), легких, суставов, мышц и подкожной жировой клетчатки. Осложнением сепсиса бывает двусторонняя очаговая пневмония, пиелонефрит, эндокардит и другие септикопиемические поражения внутренних органов. Под влиянием антибактериальных препаратов клиническая картина может быть стертой. Головная боль, тошнота и рвота могут зависеть от повышения внутричерепного давления при нормальном составе ликвора. Изменения крови заключаются в выраженном нейтрофильном лейкоцитозе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов, ускорением СОЭ, нарастающей гипохромной анемии, гипоальбуминемии, и гипопротеинемии. Диагноз сепсиса в 50% случаев подтверждается положительным результатом посева крови на флору с одновременным определением чувствительности ее к антибиотикам. В случае синустромбоза и сепсиса кровь берут во время пика температуры, который связан с поступлением микробов из гнойного очага в кровоток. При отрицательных результатах проводят повторные исследования. Лечение отогенных осложнений предусматривает срочную элиминацию гнойного очага в ухе и мозге, а также интенсивную медикаментозную терапию. Отоларингологом выполняется парацентез барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, мастоидальная операция при мастоидите и радикальная операция при хроническом гнойном среднем отите и лабиринтите. Мастоидальная и радикальная операции уха производятся с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, а также сигмовидного синуса. Оценивается состояние dura mater (наличие или отсутствие воспалительной реакции, экстрадурального абсцесса). При подозрении на субдуральный абсцесс или абсцесс височной доли головного мозга и мозжечка осуществляется пункция вещества мозга на глубину до 4 см. Сигмовидный синус так же пунктируется в целях диагностики тромбоза. Абсцесс мозговой ткани чаще всего вскрывается по игле и в рану вводятся дренажи. Санация может проводиться и закрытым способом посредством пункций и промывания полости абсцеса растворами антисептиков. При наличии капсулы абсцесса он удаляется с капсулой. При обнаружении тромба в сигмовидном синусе стенку его рассекают продольно и удаляют большую часть тромба. При распространении тромбоза на внутреннюю яремную вену производят ее перевязку на уровне средней трети шеи. Интенсивная терапия предполагает введение больших доз антибиотиков преимущественно внутривенно или интракаротидно капельно. После получения результата бактериологического исследования отделяемого из уха, мозгового абсцесса, крови, ликвора антибиотики применяют в соотвествии с чувствительностью к ним микрофлоры. Другими направлениями интенсивной терапии являются дегидратация и дезинтоксикация с помощью мочегонных средств, растворов различных кровезаменяющих веществ (реополиглюкина, реоглюмана, маннитола и др.), глюкокортикоидов. Внутривенно и внутримышечно могут вводиться глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины группы В, антигистаминные препараты и симптоматические средства. При тромбозе сигмовидного синуса под контролем уровня протромбина и времени свертывания крови назначают антикоагулянты (гепарин по 10-80 тыс. ЕД в сутки). При отогенном сепсисе показаны переливания крови, трансфузии свежезамороженной плазмы, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез, гемосорбция. Больные с подозрением на отогенные внутричерепные осложнения нуждаются в срочной эвакуации в госпиталь, а при подтверждении диагноза подлежат неотложному хирургическому лечению. Своевременная диагностика, выполнение парацентеза барабанной перепонки при остром гнойном среднем отите, а также диспансерное наблюдение за больными с хроническим гнойным средним отитом и профилактическая санация уха являются действенными мерами профилактики отогенных осложнений.

2) Попадание инородных тел в пищевод носит случайный характер и предрасполагающие моменты рассмотрены при описании физиологии пищевода. Инородные тела задерживаются в местах физиологического сужения, наиболее часто (50 - 60%) - в области крикофарингеального сужения, имеющего мощную поперечнополосатую мускулатуру. Второе место по частоте фиксации инородных тел занимает грудной отдел - аортально-бронхиальное сужение (25 - 45%); третье - диафрагмально-кардиальный отдел пищевода (10 - 15%). У пожилых людей с ослабленной мускулатурой пищевода инородные тела чаще застревают в грудном отделе. При органических поражениях, вызванных рубцовым сужением просвета пищевода после химических ожогов, опухолевым процессом и т.п., инородные тела могут задерживаться в различных отделах пищевода. Клиника определяется характером инородного тела, наличием острых краев, местом его фиксации. Если инородное тело застревает в шейной части пищевода, то больной четко локализует боли, ограничивает движение головой и шеей; пальпаторно определяется локальная болезненность, а при ларингоскопии выявляют скопление слюны в грушевидном синусе соответствующей стороны (симптом не является строго специфичным). При застревании инородного тела с острыми краями в среднем и нижнем отделах пищевода больные не могут точно локализовать боли. Боль обычно ощущается за грудиной, широко иррадиирует по грудной клетке, в позвоночник, шею, челюсть, эпигастральную область. Из-за интенсивных болей больные занимают вынужденное положение, ограничивая движение шеи и туловища. Очень ценным диагностическим приемом является проба с глотком воды. Во время глотания, при наличии инородного тела, можно наблюдать появление гримасы боли и ряда защитных рефлексов в момент движения гортани. При полной обтурации пищевода (мясном завале) наступает срыгивание выпитой воды в тот момент, когда она поднимается от места закупорки пищевода до начала глотки ("пищеводная рвота"). По количеству выпитой воды можно судит об уровне непроходимости. Диагноз инородного тела пищевода базируется на тщательно собранном и критически осмысленном анамнезе, внешнем виде больного, осмотре и пальпации шеи, данных фаринго-ларингоскопии и результатах рентгенологического исследования, которое несмотря на появление современных методов лучевого исследования (КТ и МРТ) продолжает оставаться ведущим методом исследования в диагностике этог вида патологии. Наиболее эффективным рентгенологическое исследование бывает при нахождении в пищеводе рентгеноконтрастных инородных тел: плотная компактная мясная кость, зубные протезы, металлические предметы и т.п. Малоконтрастные инородные тела (губчатые и рыбные кости и др.) требуют применение контрастирующих препаратов (наиболее распространенным является бариевая взвесь). Применение большого количества бариевой взвеси может помешать обнаружению инородного тела при последующей эзофагоскопии. С диагностической целью часто пользуются следующим приемом: смачивают бариевой взвесью средней густоты небольшой комочек ваты. При его проглатывании он обычно застревает на уровне инородного тела в результате циркулярного спазма пищевода. Однако при этом, как и в любом деле, необходимо соблюдать чувство меры. В нашей практике имел место досадный случай, когда малоопытный ретгенлаборант дал больному принять глоток бариевой взвеси с большим куском ваты, задержка которого в грудном отделе пищевода симулировала инородное тело. При последовавшей эзофагоскопии, после удаления ваты была обнаружена только ссадина, вызвавшая локальный рефлекторный спазм пищевода. В диагностике инородных тел пищевода может быть использован и гибкий эластичный фиброскоп. Об опасности использования ригидного эзофагоскопа с целью диагностики инородных тел пищевода упоминалось выше, при рассмотрении методов исследования пищевода Лечение. Как только в пищеводе установлено наличие инородного тела, последнее должно быть удалено в стационарных условиях, - говоря словами одного из первых эзофагоскопистов - Гаккера - "возможно скорее и способом, наиболее щадящим и безопасным". Как уже упоминалось, гибкий фиброскоп может удалить только очень мелкие инородные тела. Поэтому, для удаления основной массы инородных тел пищевода, в настоящее время продолжает служить ригидный эзофагоскоп. Для снижения опасности эзофагоскопии она, в большинстве случаев, проводится под общей анестезией с применением миорелаксантов. При локализации инородного тела в нижнем отделе пищевода, особенно у лиц старшей возрастной группы, основной трубки эзофагоскопа длиной 25 см не хватает и нужна вставочная удлинительная трубка. При введении последней может утрачиваться ощущение естественного сопротивления стенки пищевода, что чревато ее повреждением. В этих случаях мы пользуемся длинной трубкой от бронхоскопа , хотя ее просвет уже. После эзофагоскопии и удаления инородного тела показана контрольная рентгенография для исключения повреждения пищевода и проникновения газа в ткани окружающие пищевод.

При закупорке пищевода куском непрожеванного мяса (мясной завал) можно сделать попытку восстановления его проходимости, назначив больному спазмолитики и обезболивающие препараты и внутрь несколько ложек подсолнечного (оливкового) масла. Некоторое зарубежные авторы в этих случаях рекомендуют прием маринада, содержащего экстракт папайи, действующем началом которого является протеолитический фермент папаин. Через 1/2 ч после проглатывания нескольких ложек мясного размягчителя, больной делает несколько глотков раствора соды. Подобные меры могут способствовать прохождению комка в желудок и избежать эзофагоскопии. Попытки протолкнуть инородное тело бужем или другим инструментом недопустимы из-за опасности тяжелого повреждения пищевода и давно оставлены.

3) Иннервация гортани. Иннервация гортани осуществляется верхним и нижнем гортанными нервами. Оба являются ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва очень высоко (у основания черепа), спускается вниз медиально, идя позади наружной и внутренней сонных артерий. Нижний гортанный нерв отходит не от самого ствола блуждающего нерва, а является конечным отрезком его крупной ветви - возвратного гортанного нерва. Левый и правый возвратные гортанные нервы лежат между трахеей и пищеводом. От уровня нижнего края перстневидного хряща они носят название нижних гортанных нервов. Последние отходят от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа от подключичной артерии, огибая их. Нижние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, за исключением перстне-щитовидной. Оба гортанных нерва имеют связи с симпатическими нервами верхнего шейного узла симпатического ствола, что обеспечивает секреторную иннервацию и сосудосуживающий эффект. Двигательные расстройстваДвигательные расстройства гортани проявляются в виде час­тичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функ­ций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспали­тельного и регенеративного процесса как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и невро- генные парезы и параличи.Центральные параличи гортаниПараличи центрального (коркового) происхождения разви­ваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кро­воизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одно- или двустороннего характера. Параличи централь­ного происхождения чаще связаны с поражением продолгова­того мозга и сочетаются с параличом мягкого небаКлиника. Характеризуется расстройствами речи, иногда на­рушением дыхания и судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать.Диагностика. Основывается на характерных симптомах ос­новного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.Лечение. Направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда тре­буют хирургического вмешательства (производят трахеостомию). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электрости­муляции мышц гортани. Благоприятное действие оказывает климатическое и фонопедическое лечение.Периферические параличи гортаниПериферические параличи гортани, как правило, односто­ронние и обусловлены нарушением иннервации мышц гортан­ными, в основном возвратными, нервами, что объясняетсятопографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.Паралич мышц, иннервируемых возвратными гортанными нервами, обусловлен чаще всего опухолями пищевода или сре­достения, увеличенными околобронхиальными и средостенны- ми лимфатическими узлами, сифилисом, Рубцовыми измене­ниями в области верхушки легкого. Причинами поражения возвратного нерва могут быть также аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного гортанного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный гортанный нерв. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом мягкого неба.Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выражен­ности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани. При двустороннем поражении возвратных гортанных нервов наблюдается нарушение дыхания, в то время как голос остается звучным. В детском возрасте возникает поперхивание после приема пищи, связанное с потерей защит­ного рефлекса гортани.При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В началь­ной стадии одностороннего пареза мышц, иннервируемых воз­вратным гортанным нервом, голосовая складка бывает не­сколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвиж­ность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится непо­движной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая заходит за среднюю линию и приближается к голосо­вой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.Диагностика. При нарушении иннервации гортани необхо­димо выявить причину заболевания. Проводят рентгенологи­ческое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голо­совой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении ядер продолговатого мозга,.Лечение. При двигательных параличах гортани в первую очередь проводят лечение основного заболевания. При пара­личах воспалительной этиологии проводят противовоспали­тельную терапию, физиотерапевтические процедуры. При ток­сических невритах, например при сифилисе, проводят специ- фическую терапию. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или Рубцовыми процессами, лечат опе­ративно. Эффективны пластические операции — удаление од­ной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др.♦ Миопатические параличиМиопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При этом поражаются преимущественно констрикто­ры гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель (рис. 4.13, а). Паралич поперечной черпаловидной мышцы ла- рингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии (рис. 4.13, б). Пора­жение латеральных перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.Диагностика. Основывается на данных анамнеза и ларинго­скопической картине.Лечение. Направлено на устранение причины, вызвавшей па­ралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтичес­кие процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, пище­вой и голосовой режим. Для повышения тонуса мышц гортани эффект оказывают фарадизация и вибромассаж. Хороший эф­фект дает фонопедическое лечение, при котором с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавли­ваются или улучшаются речевая и дыхательная функции гортани.♦ ЛарингоспазмСудорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют почти все мышцы гортани — ларингоспазм, встречается чаще в детском возрасте. Причиной ларингоспазма является гипо- кальциемия, недостаток витамина D, при этом содержание кальция в крови снижается до 1,4—1,7 ммоль/л вместо нор­мального — 2,4—2,8 ммоль/л. Ларингоспазм может быть исте- роидного характера.Клиника. Ларингоспазм обычно возникает внезапно после сильного кашля, испуга. Вначале отмечается шумный, неров­ный длительный вдох, сменяющийся прерывистым поверх­ностным дыханием. Голова ребенка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы цианотичны. Могут появляться судороги конечностей, мышц лица. Через 10—20 с дыхательный рефлекс восстанавливается. В редких случаях приступ кончается смертью вследствие оста­новки сердечной деятельности. В связи с повышенной мышеч­ной возбудимостью производство оперативных вмешательств — аденотомии, вскрытия заглоточного абсцесса и др., у таких детей сопряжено с опасными осложнениямиДиагностика. Спазм голосовой щели распознается на осно­вании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений в гортани в межприступном периоде. В момент приступа при прямой ларингоскопии можно видеть свернутый надгортан­ник, черпалонадгортанные складки сходятся по средней линии, черпаловидные хрящи сближены и вывернутыЛечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован каким- либо сильным раздражителем тройничного нерва — укол, щи­пок, надавливание на корень языка шпателем, опрыскивание лица холодной водой и др. При длительном спазме благопри­ятно внутривенное введение 0,5 % раствора новокаина.В угрожающих случаях следует прибегнуть к трахотомии или коникотомии.В послеприступном периоде назначают общеукрепляющую терапию, препараты кальция, витамина D, пребывание на све­жем воздухе. С возрастом (обычно к 5 годам) эти явления ликвидируются.

Билет №12

1) Внутреннее ухо (auris interna) подразделяют на три части: преддверие, улитку, систему полукружных каналов. Филогенетически более древним образованием является орган равновесия. Внутреннее ухо представлено наружным костным и внутренним перепончатым (раньше его называли кожистым) отделами — лабиринтами. Улитка относится к слуховому, преддверие и полукружные каналы — к вестибулярному анализаторам. Костный лабиринт. Его стенки образованы компактным костным веществом пирамиды височной кости. Улитка. Полностью соответствует своему названию и представляет собой завитой канал в 2,5 оборота, закручивающийся вокруг костного конусообразного стержня, или веретена. От этого веретена в просвет завитка в виде спирали отходит костная пластинка, имеющая по мере продвижения от основания улитки к куполу улитки неодинаковую ширину: у основания она гораздо шире и почти соприкасается с внутренней стенкой завитка, а у верхушки она очень узкая и сходит на нет. В связи с этим у основания улитки расстояние между краем костной спиральной пластинки и внутренней поверхностью улитки очень маленькое, а в области верхушки заметно шире. В центре веретена имеется канал для волокон слухового нерва, от ствола которого к периферии отходят многочисленные канальцы по направлению к краю костной пластинки Через эти канальцы волокна слухового нерва подходят к спиральному (кортиеву) органу.Преддверие (vestfoulum). Костное преддверие — маленькая, почти сферическая полость. Его наружная стенка практически целиком занята отверстием окна преддверия, на передней стенке имеется отверстие, ведущее в основание улитки, на задней стенке — пять отверстий, ведущих в полукружные каналы. На внутренней стенке видны мелкие отверстия, через которые к рецепторным отделам преддверия подходят волокна преддверноулит-кового нерва в районе небольших вдавлений на этой стенке сферической и эллиптической формы.Костные полукружные каналы представляют собой три дугообразно изогнутые тонкие трубки. Они располагаются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальной и называются латеральным, передним и задним. Полукружные каналы расположены не строго в указанных плоскостях, а отклоняются от них на 30°, т.е. латеральный отклонен от горизонтальной плоскости на 30°, передний повернут к середине на 30°, задний отклонен кзади на 30°. Это следует учитывать при проведении исследования функции полукружных каналов. Каждый костный полукружный канал имеет по две костные ножки, одна из которых расширена в виде ампулы (ампулярная костная ножка). Перепончатый лабиринт. Расположен внутри костного и полностью повторяет его контуры: улитка, преддверие, полукружные протоки. Все отделы перепончатого лабиринта соединяются друг с другом. Улитковый проток. От свободного края костной спиральной пластинки на всем ее протяжении по направлению к внутренней поверхности завитков улитки отходят волокна "струны" базилярной пластинки (мембраны), и таким образом завиток улитки разделяется на два этажа. Верхний этаж — лестница преддверия начинается в преддверии, спирально поднимается до купола, где через отверстие улитки переходит в другой, нижний, этаж — барабанную лестницу, и также по спирали спускается к основанию улитки. Здесь нижний этаж заканчивается окном улитки, затянутым вторичной барабанной перепонкой. На поперечном разрезе перепончатый лабиринт улитки (улитковый проток) имеет форму треугольника. От места прикрепления базилярной пластинки также по направлению к внутренней поверхности завитка, но под углом отходит еще одна податливая мембрана — преддверная стенка улиткового протока (преддверная, или вестибулярная, мембрана; мембрана Рейсснера). Таким образом, в верхней лестнице — лестнице преддверия образуется самостоятельный канал, спирально поднимающийся от основания к куполу улитки. Это улитковый проток. Снаружи от этого перепончатого лабиринта в барабанной лестнице и в лестнице преддверия имеется жидкость — перилимфа. Она генерируется определенной системой самого внутреннего уха, представленной сосудистой сетью в перилимфа-тическом пространстве. Через водопровод улитки пери-лимфа сообщается с церебральной жидкостью субарахноидального пространства. Внутри перепончатого лабиринта находится эндолимфа. От перилимфы она отличается содержанием ионов К+ и Na+, а также электрическим потенциалом. Эндолимфу продуцирует сосудистая полоска, занимающая внутреннюю поверхность наружной стенки улиткового прохода. Спиральный, или кортиев, орган расположен на поверхности спиральной мембраны в просвете улиткового протока. Ширина спиральной мембраны неодинаковая: у основания улитки ее волокна короче, натянуты сильнее, более упругие, чем в участках, приближающихся к куполу улитки. Выделяют две группы клеток — сенсорные и поддерживающие, — обеспечивающих механизм восприятия звуков. Имеются два ряда (внутренние и наружные) поддерживающих, или столбовых, клеток, а также наружные и внутренние сенсорные (волосковые) клетки, причем наружных волосковых клеток в 3 раза больше, чем внутренних. Волосковые клетки напоминают вытянутый наперсток, и их нижние края опираются на тела дейтерсовых клеток. Каждая волосковая клетка на своем верхнем конце имеет 20—25 волосков. Над волосковыми клетками,простирается покровная мембрана. Она состоит из тонких, спаянных друг с другом волокон. К волосковым клеткам подходят волокна, берущие начало в улитковом узле (спиральном узле улитки), располагающемся в основании костной спиральной пластинки. Внутренние волосковые клетки осуществляют "тонкую" локализацию и различие отдельных звуков. Наружные волосковые клетки "соединяют" звуки и способствуют "комплексному" звуковому ощущению. Слабые, тихие звуки воспринимаются наружными волосковыми клетками, сильные звуки — внутренними. Наружные волосковые клетки наиболее ранимы, повреждаются быстрее, и поэтому при поражении звукового анализатора вначале страдает восприятие слабых звуков. Волосковые клетки весьма чувствительны к недостатку кислорода в крови, эндолимфе. Перепончатое преддверие. Представлено двумя полостями, занимающими сферическое и эллиптическое углубления на медиальной стенке костного преддверия: сферический мешочек (sacculus) и эллиптический мешочек, или маточка (utriculus). В этих полостях находится эндолимфа. Сферический мешочек сообщается с улитковым протоком, эллиптический мешочек — с полукружными протоками. Между собой оба мешочка также соединены узеньким протоком, который превращается в эндолимфатический проток — водопровод преддверия (agueductus vestibuli) и заканчивается слепо в видеэндолимфатического мешка (sacculus endolymphaticus). Этот небольшой мешок находится на задней стенке пирамиды височной кости, в задней черепной ямке и может быть коллектором эндолимфы, растягиваться при ее избытке. В эллиптическом и сферическом мешочках располагается отолитовый аппарат в виде пятен (maculae). Он же указал и на наличие в преддверии "камушков" (отолитов), а также описал ход и окончание волокон слухового нерва в "беловатых бугорках" преддверия. В каждом мешочке "отолитового аппарата" имеются концевые нервные окончания преддверно-улитко-вого нерва. Длинные волокна опорных клеток образуют густую сеть, в которой и находятся отолиты. Они окружены желатиноподобной массой, образующей отолитовую мембрану. Иногда ее сравнивают с мокрым войлоком. Между этой мембраной и возвышением, которое образуется за счет клеток чувствительного эпителия отолитового аппарата, определяется узкое пространство. По нему отолитовая мембрана скользит и отклоняет волос-ковые чувствительные клетки. Полукружные протоки залегают в одноименных полукружных каналах. Латеральный (горизонтальный, или наружный) проток имеет ампулу и самостоятельную ножку, которыми он открывается в эллиптический мешочек. Фронтальный (передний, верхний) и сагиттальный (задний, нижний) протоки имеют только самостоятельные перепончатые ампулы, а простая ножка у них объединена, и поэтому в преддверие открывается только 5 отверстий. На границе ампулы и простой ножки каждого канала имеется ампулярный гребешок (crista ampularis), являющийся рецептором для каждого канала. Пространство между расширенной, ампулярной, частью в области гребешка отграничено от просвета полуканала прозрачным куполом (cupula gelotinosa). Он представляет собой нежную диафрагму и выявляется только при специальном подкрашивании эндолимфы. Купол находится над гребешком Импульсация возникает при движении подвижного желатинового купола по гребешку. Предполагают, что эти смещения купола можно сравнить с веерообразными или маятникообразными движениями, а также с коле баниями паруса при изменении направления движения воздуха. Так или иначе, но под влиянием тока эндолимфы прозрачный купол, перемещаясь, отклоняет волоски чувствительных клеток и вызывает их возбуждение и возникновение импульсации. Частота импульсации в ампулярном нерве изменяется в зависимости от направления отклонения волоскового пучка, прозрачного купола: при отклонении в сторону эллиптического мешочка — увеличение импульсации, в сторону канала — уменьшение.

2) Атрофический ринит. Простой хронический атрофический процесс слизистой оболочки носа может быть диффузным и ограниченным. Часто встречается незначительно выраженная атрофия слизистой оболочки, в основном дыхательной области носа, такой процесс в практике иногда называют субатрофическим ринитом. Возникновение атрофическо-го процесса в носу обычно связывают с длительным действием пыли, газов, пара и т. д. Особенно сильное влияние оказывает минеральная пыль (силикатная, цементная), табачная и др. Нередко атрофический ринит развивается после операции, например обширной конхотомии, или после травмы носа. В детском возрасте атрофический процесс может быть следствием инфекционных заболеваний, таких, как корь, грипп, дифтерия, скарлатина или конституциональной предрасположенности. Диагностика. К частым симптомам заболевания относятся скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, которое обычно прилипает к слизистой оболочке и высыхает, в результате чего образуются корки. Периодическое затруднение носового дыхания связано с накоплением в общем носовом ходе, чаще в его переднем отделе корок. Больные жалуются на сухость в носу и глотке, понижение в той или иной степени обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд и затруднение дыхания, поэтому больной пытается удалять их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки, обычно в переднем отделе перегородки носа, внедрению здесь микробов и образованию изъязвлений и даже перфорации. В связи с отторжением корок нередко возникают небольшие кровотечения, обычно из зоны Киссельбаха. Гистологическая картина характеризуется истончением собственной ткани слизистой оболочки носа, уменьшением количества желез и их гипоплазией. Многорядный цилиндрический эпителий также становится тоньше, реснички его в некоторых местах отсутствуют. Наблюдается метаплазия цилиндрического эпителия в плоский. При передней и задней риноскопии видны в зависимости от степени выраженности атрофии более или менее широкие носовые ходы, уменьшенные в объеме раковины, покрытые бледной суховатой истонченной слизистой оболочкой, на которой местами имеются корки или вязкая слизь. Обычно при передней риноскопии после удаления корок можно увидеть заднюю стенку носоглотки. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность локализации в области перегородки носа туберкулезного процесса, при котором образуется гранулирующая язва и перфорация, захватывающая только хрящевую часть, а также сифилитического процесса в костной части на границе с хрящевой. Лечение атрофического ринита в основном симптоматическое. Больной должен следить, чтобы в полости носа не скапливались корки и отделяемое. Для их удаления нужно систематически 1 или 2 раза в день орошать носовую полость с помощью пульверизатора изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением.в него йода (на 200 мл раствора 6-8 капель 10% йодной настойки). Периодически применяют раздражающую терапию — смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином один раз в день в течение 10 дней, что усиливает деятельность желез слизистой оболочки. С этой же целью назначают внутрь 30% раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день в течение 2-3 нед. В более тяжелых случаях периодически производят тампонаду носа с индифферентными мазями (на сутки) и проводят терапию, как при озене. Озена представляет собой атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопровождающийся образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую оболочку. В отличие от простого атрофического насморка при озене атрофический процесс характеризуется распространением на костные, стенки полости носа особенно на кость раковин, продуцированием быстро засыхающего отделяемого с сильным специфическим неприятным запахом, которого не бывает при атрофическом насморке. При озене метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский свойственна большей части слизистой оболочки носа, в то время как при простом атрофическом насморке она бывает не всегда и захватывает лишь небольшие участки. Этиология и патогенез. В нашей стране озена встречается относительно редко, в основном у женщин; начало ее относится к молодому возрасту. Определенное значение в этиологии заболевания имеют социально-бытовые условия. Важным представляется тот факт, что при этом заболевании более, чем у 80% больных имеет место инфицирование организма клебсиеллой озены (Абель-Левенберга) и одновременно у большинства больных наблюдается железодефицитная анемия. Заболевание продолжается всю жизнь; в период менструаций оно обостряется, во время же беременности и лактации, а также к старости симптомы его заметно смягчаются. Для патологоанатомической картины в начале заболевания характерно наличие в подэпителиальном слое густого круглоклеточного инфильтрата. По мере нарастания атрофии инфильтрация сменяется развитием плотной фиброзной, волокнистой ткани и гиалиновых бесструктурных прослоек. При этом слизистая оболочка истончается и уплотняется. Эти плотные соединительнотканные новообразования сдавливают сосуды и железы, вызывают местный эндартериит и эндофлебит; кавернозная ткань запустевает, наступают жировое перерождение и атрофия большинства желез и железистых клеток. Цилиндрический эпителий перерождается в плоский ороговевающий на большей части слизистой оболочки носа. Костный поверхностный слой носовых раковин содержит множество остеокластов. Клиническая картина. Больные озеной жалуются на сильную сухость в носу, образование большого количества корок, наличие неприятного для окружающих характерного запаха, затруднение носового дыхания и резкое снижение или отсутствие обоняния. При риноскопии в обеих половинах носа хорошо видны желто-зеленые темные корки, которые покрывают слизистую оболочку носа и часто выполняют почти всю его полость, могут распространяться на носоглотку, средний отдел глотки. После удаления корок носовая полость представляется расширенной, местами на слизистой оболочке имеется вязкий желто-зеленый экссудат. В начале заболевания атрофический процесс поражает в основном нижнюю раковину, но затем захватывает, как правило, все стенки. Полость носа становится такой широкой, что при риноскопии обозревается задняя стенка носоглотки, устья слуховых труб, иногда можно видеть и верхнюю раковину. В первый период заболевания аносмия обычно обусловлена корками, покрывающими обонятельную выстилку; в дальнейшем она становится эссенциальной, что связано с атрофией обонятельной области. Диагноз устанавливается на основании характерного зловонного запаха из носа, наличия обильного количества корок; атрофии слизистой оболочки и костных стенок полости носа. Часто озена сопровождается выраженным атрофическим фарингитом и ларингитом, а иногда атрофическим трахеитом. Для озены характерно почти полное исчезновение запаха из носа после удаления корок. В некоторых случаях при озене бывает седловидный нос; при этом необходимо исключить сифилис носа, сопровождающийся изъязвлениями слизистой оболочки, что не характерно для озены. Наряду с учетом клинических проявлений заболевания определенное значение в диагностике озены имеет бактериологический метод, а также серологический — реакция связывания комплемента (РСК) с озенозным антигеном. Лечение. Патогенетическое лечение озены включает железотерапию препаратами, предназначенными для внутривенного или внутримышечного введения (феррум-лек, эктофер) и антимикробную терапию антибиотиками, оказывающими действие на клебсиеллу (стрептомицин, кефзол и др.), симптоматическое лечение направлено на устранение тяжелых проявлений озены — корок и зловонного запаха. Для удаления корок и предупреждения их накопления необходимо ежедневно орошать полость носа из пульверизатора различными растворами, применение которых следует чередовать, используя каждый по 2—3 недели. При наличии большого количества корок и гнилостного запаха применяют пульверизацию раствором стрептомицина в течение нескольких дней; для размягчения корок можно использовать индифферентное масло. После промывания носа размягченные корки следует полностью удалить, а очистившуюся слизистую оболочку слегка припудрить смесью ментола (0,3 г) и борной кислоты (10 г). Если наступает значительное улучшение, можно ограничиться пульверизацией физиологическим раствором. Наряду с местным лечением можно рекомендовать витаминотерапию, биостимуляторы (алоэ и др.). Хирургическое вмешательство сводится главным образом к сужению носовых ходов.

3) отит при инфекционных заболеваниях. Гриппозный отит. Возникает чаще во время эпидемии гриппа в результате непосредственного воздействия вируса при проникновении его в ухо из верхних дыхательных путей через слуховую трубу или гематогенным путем. Специфические гриппозные отиты характеризуются геморрагической формой воспаления, выражающейся в резком расширении сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияния) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экстравазаты называют геморрагическими пузырями или буллами; они хорошо видны при отоскопии. При гриппозном отите воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве и протекает часто тяжело. Это объясняется тем, что процесс в ухе развивается на фоне общей интоксикации, сопровождаясь реакцией со стороны внутреннего уха. Гриппозный отит часто встречается и у взрослых. Распознается он по наличию характерных округлых геморрагических пузырьков диаметром 2—3 мм, обычно локализующихся в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. При разрыве такого пузырька выделяется несколько капель темной кровянистой жидкости: при гриппозном отите иногда возникает тяжелое внутричерепное осложнение — менингит. Лечебной тактикой в таких случаях являются назначение массивных доз антибиотиков и нистатина, осу ществление хорошего дренажа из среднего уха через барабанную перепонку и местная терапия, как при остром отите. Хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке показано лишь при обилии гноя, что бывает в редких случаях. Если гнойного отделяемого нет, операция на височной кости, как правило, нецелесообразна, поскольку в сосцевидном отростке хирург найдет только выраженное Кровенаполнение в костной ткани и слизистой оболочке. На течение менингита такая операция положительно не влияет. Отит при скарлатине и кори. Обычное течение отита при скарлатинозной и коревой инфекции мало чем отличается от отитов при других инфекциях. Наибольшего внимания заслуживает тот факт, что при этих инфекциях может развиться так называемая некротическая форма, или некротический отит. Клиническая картина. Некротический отит при скарлатине и кори возникает обычно в начальной стадии заболевания, чаще при некротических поражениях в глотке и носу; при кори отит начинается в период высыпания или предшествует ему. При септико-токсических формах скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой синдром нередко отсутствует, что можно объяснить быстрым некротическим разрушением барабанной перепонки. Единственным проявлением заболевания бывает обильное гноетечение из уха с резким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости. Основной патоморфологической особенностью некротических отитов являются тяжелые местные сосудистые поражения с образованием тромбов. Тромбоз в сосудах среднего уха вызывает некроз слизистой оболочки стенок барабанной полости, слуховых косточек костной ткани сосцевидного отростка (мастоидит), что ведет иногда и к внутричерепным осложнениям. Перфорация барабанной перепонки при этом бывает обширной вплоть до полного разрушения, она возникает нередко в течение одного дня. Процесс чаще :его переходит в хроническую форму. Для некротического отита характерна постоянная тугоухость по [ешанному типу, причем в ряде случаев присоединяется симпто-1тика поражения лабиринта. Патогенез этого поражения находит пояснение в проникновении токсинов через окна лабиринта. При некрозе и секвестрации наблюдается полное стойкое выключение слуха и функции вестибулярного аппарата. При двустороннем »ражении у детей раннего возраста некротический отит ведет к глухонемоте. Диагностика. Основывается на данных общего обследова-гя, отоскопической картине, данных исследования функций кох-;арного и вестибулярного анализаторов и результатах бактериоло-1ческого исследования гноя из уха. Необходимо учитывать наличие некроза кости, поскольку отит почти с первого дня принимает хроническое течение. Лечение. Проведение комплекса мероприятий, направленных против как основного заболевания, так и местных его проявлений. Своевременное и правильное (достаточное по дозировке и продолжительности) применение антибиотиков при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных некротических отитов при этих инфекциях к минимуму; тяжелые формы отитов в настоящее время встречаются в виде исключения. Показанием к хирургическому вмешательству является развитие некроза сосцевидного отростка, цель операции — удаление некротических тканей и дренирование полостей среднего уха. Профилактические меры сводятся к предупреждению острых инфекций, а по отношению к больным с острыми инфекционными заболеваниями — к ранней госпитализации их, организации тщательного ухода за полостью носа, рта и глотки и специальным методам лечения отита при появлении признаков воспаления уха. В профилактике тяжелых инфекционных отитов, приводящих к значительным разрушениям в среднем ухе и резкому понижению слуха, большое значение имеет активное лечение основного инфекционным заболевания антибиотиками и симптоматическими средствами. Лечение гриппа производится также интерфероном.

Билет№13

1) Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, которая своим верхним отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе IV нашейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку Задняя поверхность гортани является передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода. Скелет гортани напоминает по форме усеченную пирамиду; он состоит из хрящей, соединенных связками. Среди них три непарных: надгортанный, щитовидный, перстневидный и три парных: черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Основой, фундаментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовидный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой. Щитовидный хрящ состоит из двух неправильной четырехугольной формы пластинок, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка. Третий непарный хрящ — надгортанный. Черпаловидные хрящи расположены симметрично над пластинкой перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды Клиновидные хрящи располагаются в толще чер-палонадгортанной складки. Рожковидные хрящи маленькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Сесамовидные хрящи — непостоянные по форме, величине и положению, маленькие, залегают часто между верхушкой черпало-видного и рожковидного хрящей. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих известную подвижность их по отношению друг к другу. Связки гортани: Щитоподъязычная срединная и боковая являются частями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъязычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхней гортанной артерии вены и внутренней ветви верхнего гортанного нерва. 2. Надгортанно-щитовидная прикрепляет надгортанник к eepv-нему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная 4. Перстнетрахеальная 5. Срединная перстнещитовидная 6. Черпалонадгортанная складка расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща 7. Язычно-надгортанная средняя и боковые, идущие от передней поверхности надгортанника к срединной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы. Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудино-подъязычная (m. sternohyoideus); грудино-щитовид-ная (m. sternothyroideus); щитоподъязычная (m. thyrohyoideus). гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстно-подъязычной (m. omohyoideus), шилоподъязыч-ной (т. stylohyoideus) и двубрюшной (т. digastricus). Внутренние мышцы гортани, их восемь, по своей функции могут быть разделены на следующие группы. Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoi-deus posterior, s. m. posticus) расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков чер-паловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Три мышцы, суживающие просвет гортани и тем самым обеспечивающие голосовую функцию Две мышцы натягивают голосовые складки: а) щиточерпаловид-ная состоящая из двух частей. б) перстнещитовидная начинающаяся на передней поверхности перстневидного хряша сбоку от средней линии и заканчивающаяся на нижнем крае щитовидного хряща и на нижнем рожке щитовидного хряща. Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют две мышцы: а) черпалонадгортанная парная б) щитонадгортанная мышца парная. Полость гортани. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складками, средний — область голосовых складок и нижний — подголосовая полость. В полости гортани симметрично располагаются две пары горизонтально идущих складок слизистой оболочки; верхние из них называются складками преддверия, нижние — голосовыми Вестибулярные и голосовые складки парные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кнаружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходящий кверху. Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки гортаноглотки; внизу она переходит в слизистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; воспалительный отек его называется ложным крупом. Слизистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же голосовых складок, покровный эпителий носит характер многослойного плоского. В толще слизистой оболочки гортани имеются различной величины скопления лимфаденоидной ткани. Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижними гортанными артериями Верхняя, наиболее крупная, является ветвью a. thyroidea superior, которая начинается обычно от наружной сонной артерии Верхняя гортанная артерия проходит через щитоподъязычную мембрану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее отходит еще одна ветвь — a. laryngea media, которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны впереди конической связки. Нижняя гортанная артерия подходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с венозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.Дыхательная функция. Голосовая щель при дыхании всегда раскрыта, при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Защитная функция. Механизм защитной функции связан с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизитая оболочка черпалонад-гортанных складок). Вторая зона занимает переднюю поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до основания) и продолжается на промежуток между голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Третья зона расположена в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща. В результате раздражения пищевыми и другими частичками или какими-либо химическими веществами слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, способствующие выдоху. В таких случаях возникает рефлекторный кашель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Очищению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь. Голосообразовательная функция. Голосовая функция гортани у человека является составной частью в формировании его речи, психики и социальной жизни. В воспроизведении звуков участвуют три основных отдела дыхательного аппарата: 1) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани; 3) формирующие звук и резонирующие полости рта, носа, глотки, изменяющие свою форму вследствие движения языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор). Таким образом, при фонации ток воздуха, периодически с определенной частотой прерывается, т. е. находится в состоянии колебательного движения. Эти колебания воздуха и создают звук. Высота его зависит от числа подобных колебаний или перерывов в секунду; на высоту и тембр голоса влияют величина голосовых складок, их напряжение и особенности резонаторов. Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота, в свою очередь, — с их длиной и напряжением. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они формируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Сила и высота звука связаны с силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит не только от поперечнополосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и от степени сократительной способности гладкой мускулатуры бронхов.