2) Классификация ринитов

1. Ринит острый

A) инфекционный:- неспецифический -специфический

Б) травматический (травмы носа, ожоги, отмороже-ния, другие факторы физического воздействия)

B) аллергический (сезонная форма — немедленная реакция)

2. Ринит хронический

- неспецифический (катаральный, гипертрофический, атрофический)

А) инфекционный :-атрофический,- специфический (катаральный, грануломатозный, яз-венный, атрофический — озена)

Б) аллергический (постоянная форма — реакция замедленного типа)

В) травматический (профессиональный — пыль, пары химических веществ)

3. Ринопатия вазомоторная

A) нейровегетативная

Б) гормональная

B) медикаментозная

3) Туберкулез гортани возникает как осложнение легочного процесса заражение происходит через мокроту при кашле больного. Поражается гортань у 8-30% больных легочным туберкулезом в цветущем возрасте (20-40 лет), чаще у мужчин. Патоморфологические формы: инфильтрат, язва, перихондрит, по сути стадии заболевания. Поражаются обычно задние отделы гортани: межчерпаловидное пространство, черпаловидные хрящи и прилегающие к ним задние отделы голосовых складок. Инфильтрация проявляется утолщением слизистой, наличием бугорков, похожих на папилломы цвет их бледный, видна густая мокрота. При дальнейшем разрастании ткани образуется туберкулома с последующим изъязвлением: плоские язвы с подрытыми бахромчатыми краями и грязным дном (грануляции и мокрота). При перихондрите черпаловидные хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистый вид, подвижность ограничена. Окончательный диагноз ставится совместно с фтизиатром, поскольку как сказано выше, туберкулез гортани всегда сочетается с туберкулезом легких, поэтому и лечение проводят фтизиатры. Дифференциальный диагноз с другими инфекционными гранулемами и пахидермией гортани. Трахеотомия проводится крайне редко, когда присоединяется вторичная неспецифическая инфекция, усиливающая отек тканей гортани.

Сифилис гортани. Встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса. Вторичный через 6-7 недель после первичного шанкра, третичный - от нескольких месяцев до нескольких лет. Формы сифилиса гортани: эритема, папула (2), гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (3). Эритема выглядит в виде пятнистой красной сыпи (розеол) на вестибулярных складках, иногда и на надгортаннике и черпалах. Голосовые складки шероховатые ("язык кошки"). Субъективные симптомы отсутствуют (иногда дисфония).Папулы напоминают узелки певцов, но более крупные, поражают голосовые, вестибулярные, язычно-надгортанные складки, надгортанник. Они быстро изъязвляются, сливаясь образуют широкие кондиломы с тремя концентрическими кольцами: язва, затем серое кольцо отторгающегося эпителия, красное кольцо воспаленной слизистой. В этот период больной очень заразен. Гумма гортани имеет вид ограниченного инфильтрата или опухоли медно-красного цвета величиной от горошины до ореха, быстро распадается с образованием язвы. Диффузный гуммозный инфильтрат захватывает более обширные области гортани, вплоть до подголосового пространства, может давать стенозы гортани. На стадии изъязвления гуммы возникает и хондроперихондрит,чаще надгортанника с полным его отторжением, при этом регионарные лимфоузлы почти не реагируют. Для правильной постановки диагноза сифилиса гортани необходимо учитывать симптомы со стороны кожи, слизистой глотки, рта. Поэтому при подозрении на сифилис обязательно привлечение дермато-венеролога, с последующим у него лечением. Нередким проявлением позднего сифилиса является парез левой голосовой складки (поражение задней мышцы гортани) без других патологических проявлений в результате сифилитического периаортита и вовлечения в процесс левого возвратного нерва. В дифференциальном диагнозе таких поражений нужно исключать сифилис.

Рак гортани

Среди опухолей гортани (включая и доброкачественные) рак гортани является частым: от 1,5 до 6% всех опухолей организма, а среди опухолей верхних дыхательных путей - 69-70%. Кроме того, нужно заметить, что рак гортани поражает почти исключительно мужчин и у мужчин после 55 лет среди всех заболеваний гортани занимает первое место. Определенную роль играет употребление алкоголя и курение. К сожалению, больные обращаются к врачу, как правило, поздно при выраженной дисфонии или болях в горле при глотании, когда развитие рака уже достаточно активно. В настоящее время не существует единой точки зрения на этиологию и патогенез опухолей, нет даже точного определения, что же такое «истинная опухоль»? Наиболее известны свойства истинной опухоли:

1. Пролиферация клеток опухоли без обратного развития, с бесконечным продолженем;

2. Рост опухоли не регулируется, является «атипичным», резко отличающимся от обычного;

3. Опухоль разрушает соседние ткани, занимает их жизненное пространство;

4. Метастазирование - перенос клеток опухоли в другие ткани и органы, с последующим их новым ростом;

5. Клетки опухоли обладают способностью передавать свои злокачественные свойства клеткам - потомкам.

Все вместе взятое и определяет свойство и суть понятия «истинная опухоль».

Классификация опухолей глотки и гортани также до конца не унифицирована. Мы предпочитаем классификацию Н. А. Карпова (1966), в основе которой - тканевая принадлежность, степень дифференцированности, чувствительности к ионизирующей радиации.

I тип - высокодифференцированные опухоли, практически не чувствительные к облучению.

1-ая группа - доброкачественные (фиброма, остеома, ангиома, хондрома и др.)

2-ая группа - пограничные опухоли, поскольку обладают некоторыми элементами злокачественности - инфильтративный, но медленный рост, доброкачественное течение метастазов (например, фиброма основания черепа, цилиндрома, эпителиома).

II тип - дифференцированные опухоли. Это - злокачественные опухоли, тличающиеся инфильтративным ростом и метастазами, но и степень дифференцированности позволяет установить тканевую принадлежность.

1-ая группа - эпителиальные злокачественные опухоли (аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки, низкодифференцированный рак). Эта группа опухолей тем более чувствительна к облучению, чем менее дифференцирована.

2-ая группа - соединительнотканные злокачественные опухоли, которые обладают большей злокачественностью, быстрым ростом и метастазированием. Чувствительность к облучению весьма низкая. Сюда относятсясаркомы (остеосаркома, фибросаркома, хондросаркома, крупноклеточная саркома и т. д., кроме саркомы миндалин и лимфосаркомы).

3-я группа - неврогенные опухоли, такие как меланобластома, эстезионейробластома (опухоль обонятельного нерва), отличающиеся упорными рецидивами и способностью к диссеминации. К облучению не чувствительны.

III тип - низкодифференцированные (тонзиллярные) радиочувствительные опухоли. Степень злокачественности наивысшая - быстрый рост и метастазирование, генерализация опухолевого процесса, с опережением роста метастазов по сравнению с основной опухолью. Сюда относят лимфоэпителиому (опухоль Шминке), ретикулоцитому, цитобластому. Все опухоли исходят из тканей миндалин.

Рак гортани по гистологическому строению чаще представлен (97%) плоскоклеточным с ороговением или без. Реже встречается аденокарцинома, крайне редко саркома (0,4%).

Диагноз рака гортани строится на жалобах, анамнезе заболевания, данных осмотра гортани при помощи непрямой ларингоскопии, наружного осмотра шеи, ощупывания лимфоузлов. При необходимости делается рентгенотомография гортани, а в настоящее время и компьютерная томография. Нередко приходится прибегать к прямой ларингоскопии для производства биопсии под общим обезболиванием.

В случае положительного диагноза производится лечение трех видов: лучевое, хирургическое и комбинированное, последнее наиболее часто, когда применяется операция, затем облучение дозой30-40 Грей. Лучевое лечение в чистом виде, например, опухоли миндалин, предполагает телегамматерапию в полной лечебной дозе 60 Грей.

Объем хирургического лечения рака гортани определяется стадией развития болезни. На ранних стадиях производятся относительно щадящие операции: хордэктомия или передне-боковая резекция гортани, а в случаях большого объема опухоли - ларингэктомия, то есть полное удаление гортани. Операция в любом случае начинается с трахеостомии, через стому затем проводится эндотрахеальный наркоз и через нее обеспечивается дыхание после операции, а при ларингэктомии - постоянно. При хордэктомии продольно рассекаются мягкие ткани от подъязычной кости до яремной вырезки грудины, и обнажается щитовидный хрящ, затем он рассекается вдоль, пластинки его раздвигаются для доступа к голосовым складкам. Больная складка иссекается, последовательно сшиваются разрезы слизистой гортани, щитовидного хряща, мягких тканей.

Передне-боковая резекция гортани по технике сходна с предыдущей, хотя объем ее шире, ибо удаляется часть пластинки щитовидного хряща вместе со складкой на больной стороне. Ларингэктомия также начинается с наложения трахеостомы, при этом производится косой разрез трахеи в передне-заднем направлении для последующего подшивания нижнего участка трахеи к коже. Через стому проводят далее ингаляционный наркоз. Разрез кожи Т-образный от поъязычной кости до яремной вырезки, и поперечный на уровне чуть ниже подъязычной кости, отсепаровка мягких тканей и мышц. Щитовидная железа пересекается на уровне перешейка и ушивается кетгутом, либо пересекается двумя вертикальными разрезами с оставлением перешейка на препарате трахеи. Отсепаровка единого препарата - верхнего участка трахеи и гортани предпочтительна снизу вверх, с отделением от пищевода и глотки, далее оттягивают подъязычную кость инструментом книзу и пересекают выше нее ножницами мышцы и слизистую грушевидных синусов. Гортань удаляют, ушивают дефект глотки двумя рядами швов, затем, послойно, рану. Формируется стома сшиванием краев трахеи и кожи. В желудок вводится резиновый зонд для питания больного, так как самостоятельное глотание восстанавливается в первую неделю после операции. Позже через 2-3 месяца окончательно формируется стома и больной может обходиться без трахеотомической трубки. Безусловно самым тяжелым последствием ларингэктомии является утрата голосовой функции. Разработаны методы и приемы по образованию псевдоголоса у больных с экстирпацией гортани, специально подготовленные методисты обучают больных владению новым голосом.

Билет№3

1) Нос (пasus) Наружный нос (пasus exterпus) представлен костно-хрящевым скелетом, имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием книзу Боковые поверхности носа в области верхушки подвижны и составляют крылья носа (alae пasi), свободный их край образует ноздри (пares), разделенные между собой подвижной частью перегородки носа (pars mobilis septi пasi). Костная часть состоит из парных плоских носовых костей (ossa пasalia), образующих спинку носа; латерально с обеих сторон к носовым костям примыкают лобные отростки верхней челюсти (processus froпtalis тахШае), образующих вместе с хряящевой частью наружного носа скаты и спинку (гребень) носа. Хрящевая часть наружного носа крепко спаяна с костями носа и имеет парные латеральные хрящи - (треугольные хрящи) и парные большие хрящи крыльев (cartilago alaris major). Большой хрящ крьша имеет медиальную и латеральную ножки Кожный покров наружного носа содержит много сальных желез, особенно в нижней трети.Перегибаясь через край входа в полость носа, кожа выстилает на протяжении 4-5 мм стенки преддверия полости носа (vestibulum nasi). Здесь она снабжена большим количеством волос, что создает возможность возниккновения гнойничковых воспалений, фурункулов, сикоза. Мышцы наружного носа у человека рудиментарные, болььшого практического значения не имеют. Они играют опредееленную роль в расширении и сужении входа в полость носа. Кровоснабжение. Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, обильно кровоснабжается, в основном из сисстемы наружной сонной артерии: • угловая артерия (а. aпgularis) ~ ветвь лицевой артерии (а. jaciales); • дорсальная артерия носа (а. dorsalis пasi), являющаяся концевой ветвью глазной артерии (а. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. Соединяясь между собой в области корня наружного носа, угловая артерия и дорсальная артерия носа образуют анастомоз между системами внутренней и наружной сонных артерий. Важным в клиническом отношении является тот факт} что угловая вена сообщается также с верхней глазной веной (v. ophthalmica superior)} которая впадает в пещеристый синус (siпus caveтosus). Это делает возможным распространение инфекции из воспалительных. очагов наружного носа в пещееристый синус и развитие тяжелейших орбитальных и внуттричерепных осложнений. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в поднижнечелюстные и околоушные лимфатические узлы. Иннервация наружного носа осуществляется: • двигательная - лицевым нервом (п. jacialis); • чувствительная - над- и подглазничными нервами (пп. suupraorbitalis et iпjraorbitalis) из системы тройничного нерва (п. trigemiпus). Вены н'аружного носа (Отток крови от мягких тканей наружного носа осууществляется в лицевую вену (v. jacialis), которая формиируется из угловой вены (v. aпgularis), наружных носовых вен (vv. пasales exteтae), верхней и нижних губных вен (vv. labiales superior et Ёппjeriores) и глубокой вены лиица (v. jaciei projuпda). Затем лицевая вена впадает во внутреннюю яремную вену 3 (v. jugularis iпteтa). Полость носа (cavitas пasi) располагается между полостью рта (снизу), передней черепной ямкой (сверху) и глазницами (лаатерально). Она разделена перегородкой носа на две идентиччные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с внешней средой, сзади посредством хоан - с носоглоткой. Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми пазухами - верхнечелюстной (гайморовой), решетчатыми, лобной и клиновиднойПолость носа имеет 4 стенки: нижнюю, верхнюю, медиалььную и латеральную). Нижняя стенка (дно полости носа) спереди образована двуумя небными отростками верхней челюсти и кзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости. Верхняя стенка полости носа, или свод (крыша), в переднем отделе образована носовыми костями, в средних отделаххрешетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решеттчатой кости (/ат. cribrosa ossis ethmoidalis), в заднем отделеепередней стенкой клиновидной пазухи. Медиальная стенка, или перегородка носа (septum пasi), соостоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов .Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носааcartilago septi пasi (четырехугольный хрящ), верхний край хряща формирует передний отдел спинки носа, а передненижний отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа (pars mobl/is septi пasi) в области преддверия. Костный отдел образован в задневерхней области перпендuкулярной пластинкой решетчатой кости (lam. perpeпdicu/aris), а в задненижней °самостоятельной костью перегородки носа - сошником (vooтег). Л атеральная (боковая, наружная) стенка полости носа наииболее сложная по своему строению, сформирована несколькиими костями. В переднем и среднем отделах она образована лобным отростком верхней челюсти, медиальной стенкой верхней челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками. В задних отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная пласстинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного оттростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны ограничиваются медиально задним краем сошника, латералььно - медиальной пластинкой крыловидного отростка клиноовидной кости, сверху - телом этой кости, снизу - задним крааем горизонтальной пластинки небной кости. Нижний носовой ход (meatus пasi iпferior) находится между нижней носовой раковиной и дном полости носа. В области его свода на расстоянии около 1,5 см от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного протока Средний носовой ход (meatus пasi medius) располагается между нижней и средней носовыми раковинами. - решетчатая воронка. В вооронку кпереди и кверху открывается выводной канал лобной пазухи, а кзади и книзу - естественное соустье верхнечелюсттной пазухи. В полулунную расщелину открываются передние и средние решетчатые ЯчеЙки. Естественное соустье верхнечеелюстной пазухи прикрыто крючковидным отростком остиомеатальный комплекс" - это система анатомических образований в области переднего отдела среддней носовой раковины. В его состав входят КРючковидный оттросток (серповидная костная пластинка), который является медиальной стенкой решетчатой воронки, Кпереди от крючковидного отростка на уровне прикрепления верхнего конца средней носовой раковины расположены клетки валика носа .крупную ячейку передней пазухи решетчатой кости - большой решетчатый пузырек .Накоонец, противолежащий участок перегородки носа также входит в Верхний носовой ход распространяется от средней носовой раковины до свода носа. На уровне заднего конца верхней раковины в верхнем носовом ходе располагается клиновидно-решетчатое углубление (сфеноэтмоидальное пространство), куда открываются клиновидная пазуха отверстием и задние ячейки решетчатого лабиринт~. Обонятельная область расположена в верхних отделах полости носа от нижнего края средней носовой ракоовины до свода полости носа. Пространство между медиальной поверхностью средней носовой раковины и противолежащим участком перегородки носа называется обонятельной щелью. Эпителиальный покров слизистой оболочки в этой области состоит из обонятельных биполярных клеток - веретенообраззных, базальных и поддерживающих. Местами встречаются клетки мерцательного эпителия, выполняющие очистительную функцию. Обонятельные клетки являются периферическим нервным рецептором, имеют длинную нитевидную форму с уголщением посередине, где находится круглое ядро. От обоонятельных клеток отходят тонкие нити - около 20 (jilae olfacctoriae), которые через решетчатую пластинку решетчатой кости вступают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), а затем в обонятельный тракт .Поверхность обонятельного эпителия покрыта специфическим секретом, вырабатываемым специальными трубчато-альвеолярными же- Кровоснабжение полости носа . - клиновидно-небная (а.spheпopalattiпa) ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной соннной артерии. Проходя через клиновидно-небное отверстие вблизи заднего конца нижней носовой раковиины, она обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости носа и околоносовых пазух. От нее в полость носа отходят задние носовые латеральные и перегородочные артерии Передневерхние отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжаются глазной артерией (а. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. От нее через решеттчатую пластинку в полость носа отходят: • передняя решетчатая артерия; задняя решетчатая артерия Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в передней ее трети - киссельбахово место.Здесь слизистая оболочкнередко истончена, в этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотечеения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа. В е н о з н ы е с о с у Д ы. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венами крьmовидного сплеетения и далее пещеристого синуса (siпиs саvеrпоsиs), располагающегося в средней черепной ямке. Это создает возможность распространения инфекции по указаннным путям и возникновения рино генных и орбитальных внуттричерепных осложнений. О т т о к л и м Ф ы. Из передних отделов носа он осущесттвляется в поднижнечелюстные, из средних и задних отделов Xв заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Кроме того, лимфатические сосуды ПОЛОСТИ носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным пространнствами. Этим объясняется возможность возникновения мениннгита при оперативных вмешательствах в полости носа. В полости носа различают иннервацию: обонятельную; чувствительную; вегетативную. Обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (п. оlрhасtоriиs). Обонятельные нити, отходящие от чуввствительных клеток обонятельной области (I нейрон), прониикают в полость черепа через решетчатую пластинку, где обраазуют обонятельную луковицу (ЬиlЬиs olphactorius). Здесь начиинается II нейрон, аксоны которого идут в составе обонятелььного тракта, проходят через парагиппокомпальную извилину (gyyrиs parahippocampalis), заканчиваются в коре гиппокомпа (hippooсатриs), являющейся корковым центром обоняния. Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (глазной нерв - п. орhthаlтiсиs) и второй (верхнечелюсттной нерв - п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участтвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крьmонеббным узлом, ОТ которого отходят задние носовые ветви (в оссновном к пере городке носа). От второй ветви тройничного нерва отходит подглазничный нерв (п. iпfraorbitalis) к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухи. Симпатическая и парасимпатичесская (вегетативная) иннервация носа и РКОЛОНОСОВЫХ пазух представлена нервом крьmовидного канала (видиев нерв), кооторый начинается от внутреннего сонного сплетения (верхний шейный симпатический узел).

2) Ангина. (острый тонзиллит).— инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. Среди острых тонзиллитов наиболее часто встречаются катаральная, лакунарная и фолликулярная ангины. Катаральная ангина. Заболевание характеризуется преимущественно поверхностным поражением миндалин, которые при осмотре оказываются несколько припухшими, сильно покрасневшими. Больные отмечают общую слабость, головную боль, боль в горле при глотании, иногда боль в суставах. Температура обычно незначительно повышена, в части случаев имеют место ознобы. Катаральная ангина нередко предшествует более глубоким поражениям миндалин — лакунарной и фолликулярной ангинам. Длится катаральная ангина обычно 1—2 дня, после чего или переходит в другую форму (лакунарную, фолликулярную), или проходит.Преимущественная локализация воспалительного процесса в области миндалин отличает катаральную ангину от острого катара верхних дыхательных путей, гриппа, острого или хронического фарингита (последний нередко является следствием курения, употребления алкогольных напитков, чрезмерно острой, горячей или холодной пищи). Для правильной диагностики необходимо подробно собрать анамнез, произвести тщательный осмотр глотки, рино- и ларингоскопию. Лакунарная ангина. Эта форма характеризуется наличием фибринозного экссудата, скапливающегося в лакунах. На фоне припухшей и покрасневшей свободной поверхности миндалин видны отдельные беловатые налеты, располагающиеся в устьях лакун, иногда сливающиеся и покрывающие значительную часть поверхности миндалин. Налеты не распространяются за пределы миндалин и легко снимаются, чем отличаются от пленок при дифтерии. Фолликулярная (или паренхиматозная) ангина. Заболевание характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, в частности их фолликулярного аппарата. На фоне покрасневших и припухших миндалин видны множественные беловато-желтоватые, нечетко отграниченные, величиной с просяное зерно точки, представляющие собой нагноившиеся фолликулы. Свободная поверхность миндалин приобретает, по образному выражению Н. П. Симановского, вид «звездного неба». В дальнейшем гнойнички, постепенно увеличиваясь, могут вскрываться в полость глотки.

По сравнению с катаральной, лакунарная и фолликулярная ангины являются значительно более тяжелыми заболеваниями. Они обычно начинаются внезапным ознобом и сопровождаются высокой температурой (до 39—40 °С), общей слабостью, головной болью, болью в горле, суставах и мышцах. Нередки жалобы на боль в области сердца, отсутствие аппетита, задержку стула. Зачелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Часто имеют место признаки поражения почек — альбуминурия и микрогематурия. Иногда воспаление бывает разлитым, с распространением по всему лимфаденоидному глоточному кольцу. Для острого воспаления глоточной миндалины характерны боль в горле, иррадиирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание. Поражения язычной миндалины сопровождаются болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление язычной миндалины, распространяясь на соединительную и межмышечную ткани, может вести к интерстициальному гнойному воспалению языка. При остром воспалении лимфаденоидной ткани боковых валиков глотки обычно наблюдаются небольшая боль при глотании, незначительное повышение температуры, фарингоскопически — гиперемия и припухлость в области боковых валиков. Острое воспаление лимфаденоидной ткани, находящейся у входа в гортань и в ее желудочках (так называемая гортанная ангина), характеризуется очень резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, в области черпаловидных хрящей, гиперемией и отечностью голосовых складок, сужением голосовой щели. Отмечается болезненность при пальпации гортани. Заболевание может сопровождаться явлениями удушья (механическая асфиксия), в некоторых случаях требуется трахеостомия

Перейдем к рассмотрению язвенно-пленчатой ангины Сима-новского—Плаута—Венсана. Оно характеризуется появлением на свободной поверхности миндалины (поражение, как правило, одностороннее) неплотных, легко снимаемых сероватых налетов, по отторжении которых обнаруживаются поверхностные язвы. Налеты и изъязвления могут охватывать и слизистую оболочку десен (сопровождаясь их разрыхлением), мягкого неба, задней стенки глотки, а иногда и гортани. В некоторых случаях в процесс изъязвления, помимо слизистой оболочки, вовлекаются подлежащие ткани, надкостница. Заболевание обычно сопровождается небольшим повышением температуры, болью при глотании и жевании, неприятным запахом изо рта, слюнотечением, увеличением и болезненностью зачелюстных лимфатических узлов.. Изменения состава крови обычно заключаются в умеренном лейкоцитозе, анемии, увеличенной СОЭ. В 10% случаев язвенно-пленчатая ангина встречается в комбинации с дифтерией. Лечение Больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной обычно подлежат лечению участковым врачом на дому. При» тяжелом течении заболевания лечение проводят в инфекционном! стационаре. В первые дни заболевания необходимо соблюдать постель--ный режим, по улучшении состояния — домашний или палатный. Изоляция больного может быть осуществлена путем отгораживания его постели ширмой или подвешенной простыней, больному выделяются отдельная посуда, полотенце, плевательница. Всем больным ангиной производят общий анализ крови и-анализ мочи, при наличии же пленчатого налета — посев слизиз или налета с миндалин для исключения дифтерии. Диета должна быть легкоусвояемой, нераздражающей, преимущественно молочно-растительной, богатой витаминами, особенно С и группы В. Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами„ подогретые фруктовые соки, минеральные воды. Из этиотропных препаратов при ангине лучшими являются! антибиотики пенициллинового ряда—бензилпенициллин, оксацил-лин, бициллин. эритромицина целесообразно и тогда, когда у больного имеется аллер-тия к антибиотикам пенициллинового ряда. Сульфаниламидные препараты и тетрациклины при ангинах .-малоэффективны. При противопоказаниях к антибиотикотерапии рекомендуется •применять аэрозоли диоксидина (диоксизоль) — 4 раза в сутки в течение 5—7 дней (препарат наносят поочередно на правую и левую небные миндалины). Назначают фарингосепт в виде «пер-лингвальных» таблеток (по 3—5 таблеток в день в течение 3— -4 дней). Целесообразна гипосенсибилизирующая терапия. Местно применяют тепло в виде сухой ватно-марлевой повяз-*ки, согревающих компрессов на область шеи, особенно заче-люстных лимфатических узлов. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ. При катаральной ангине могут быть назначены полоскания ротоглотки теплыми мягчительными отварами шалфея или ро-'машки, при лакунарной и фолликулярной — теплыми растворами хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, борной.кислоты, фура-щилина, этакридина лактата, перекиси водорода. Больных язвенно-пленчатой ангиной лечат в инфекционном стационаре. В зависимости от выраженности тех или иных симптомов при ангинах назначают жаропонижающие, обезболивающие, снотворные средства. диспансерный учет.

3) эксудативный отит В основе слипчивого процесса главную роль играют различные воспалительные заболевания среднего уха и процессы организации патологического содержимого в барабанной полости. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение проходимости слуховой трубы, но и тугоподвижность цепи слуховых косточек, вследствие чего ухудшается слух. Клиническая картина. Ведущими симптомами адгезивного среднего отита являются понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно характерная. Барабанная перепонка на вид мутная, резко втянута. Короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, световой конус исчезает либо его границы становятся размытыми. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полости и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы нередко как заслонка закрывают устье слу ховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. При таком рубцевании барабанной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основания стремени в окне преддверия. В ряде случаев наблюдается иная отоскопическая картина: барабанная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке бывают видны белые пятна — петрификаты (отложения солей извести). При сгущении и разрежении воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигля можно увидеть ограничение подвижности перепонки или ее полную неподвижность, что подтверждается при тимпанометрии. Невозможность продуть слуховую трубу по методу Политцера не всегда свидетельствует о нарушении проходимости. В этом случае следует прибегнуть к катетеризации (метод требует определенного навыка и осторожности) под контролем отоскопа. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость врач слышит характерный свистящий шум; в тех случаях, когда труба полностью обтурирована рубцами, ощущения шума у исследующего нет. Контроль за функцией слухового анализатора проводится путем использования ряда проб. При адгезивном среднем отите, как правило, наблюдается нарушение звукопроведения. Вместе с тем, в более отдаленные сроки может быть нарушенным и звуковосприятие. Диагностика. Базируется на данных анемнеза (частые воспалительные процессы в ухе, закладывание его, длительное снижение слуха и т. д.), в результатах отоскопии, функциональных исследований слуховой трубы и звукового анализатора. Лечение. Санация верхних дыхательных путей (у детей при показаниях аденотомия). Хороший эффект дает применение курса (продуваний слуховой трубы по Политцеру или катетеризация с одновременным пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигля или специального аппарата. Курс лечения — 15 сеансов через день, повторяют через 3 мес. Для увеличения эластичности рубцов и восстановления подвижности слуховых косточек вводят в барабанную полость через катетер лидазу (содержимое флакона растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,5% раствора новокаина). На курс лечения — 4 процедуры с промежутком в 4 дня. Иногда прибегают к электрофорезу лидазы (эндаурально) и диатермии области ушей. При резко выраженном рубцовом процессе, не поддающемся консервативным методам лечения, прибегают к типа-нотомии и рассечению рубцов (операция малоэффективна, поскольку рубцевые сращения вновь образуются, а стойкое восстановление проходимости слуховой трубы трудно достижимо). Слухопротезирование производят лицам пожилого возраста.острый средний гнойный отит. Развивается в результате проникновения инфекции главным образом через слуховую (евстахиеву) трубу в среднее ухо при остром рините, остром катаре верхних дыхательных путей, гриппе и т. д. Способствующим фактором является ослабление защитных сил организма. Отит у новорожденных возникает в результате попадания околоплодных вод в среднее ухо во время прохождения по родовым путям. Большое значение имеет также анатомическое строение евстахиевой трубы (у детей она шире и короче). Различают три стадии острого среднего отита: I стадия — возникновение и развитие воспалительного процесса, образование экссудата (острый катаральный средний отит); II стадия — прободение барабанной перепонки и гноетечение (острый гнойный средний отит); 111 стадия — затихание воспалительного процесса, уменьшение и прекращение гноетечения, сращение краев прободения барабанной перепонки. Продолжительность заболевания от нескольких дней до нескольких недель. Клиническая картина зависит от стадии воспалительного процесса. В I стадии — сильная боль в ухе, йррадиирующая в соответствующую половину головы, зубы; температура тела 38— 39° С: значительное понижение слуха. При отоскопии в начале заболевания видны расширенные кровеносные сосуды, затем появляется гиперемия барабанной перепонки, контуры ее сглаживаются. В конце этой стадии появляется выпячивание барабанной перепонки (в результате скопления гноя в барабанной полости) В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Во II стадии отмечается гноетечение в результате прободения барабанной перепонки, боль стихает (задержка гноя обусловливает возобновление болей) Общее состояние улучшается, температура тела нормализуется При отоскопии в этой стадии виден гной, выпячивание барабанной перепонки уменьшается, однако еще остается гиперемия и сглаженность контуров. В III стадии (после прекращения гноетечения) ведущей жалобой может быть понижение слуха. Клиническая картина острого воспаления среднего уха у новорожденных и грудных детей несколько отличается от таковой у взррслых. Острые отиты у грудных детей часто протекают незаметно для окружающих вплоть до появления гноетечения. При выраженном отите ребенок часто просыпается ночью, беспокоен, кричит, вертит головой, трет больное ухо о подушку, тянется рукой к уху, отказывается от груди (боль в ухе при сосании и глотании усиливается вследствие повышения давления в среднем ухе). Обычно наблюдается ринофарингит. Нередко острый средний отит у детей сочетается с менингеальным симптомокомплексом. Лечение. Полный покой, постельный режим. По показаниям антибиотики, сульфаниламидные препараты. При высокой температуре — амидопирин, ацетилсалициловая кислота. Местно применяют согревающий компресс, грелки, физиотерапию (соллюкс, токи УВЧ). Чистый спирт-ректификат в виде теплых капель в ухо на 20—30 мин оказывает дезинфицирующее и болеутоляющее действие. Сосудосуживающие капли в нос. Для уменьшения боли в ухе назначают карболглицериновые капли, которые следует отменить при появлении гноетечения из уха. При безуспешности лечения производят парацентез барабанной перепонки. После появления гноетечения из наружного слухового прохода необходимо обеспечить его хороший отток. Если после прекращения гнойных выделений из уха и рубцевания барабанной перепонки слух остается пониженным, то показаны продувание и пневматический массаж, УВЧ-терапия на область уха. Для продувания уха в практике используют способ Политцера или способ катетеризации (выполняет врач) Продувание уха по Политцеру производят с помощью резинового баллона, соединенного резиновой трубкой с оливой. Оливу плотно вводят в одну (или поочередно в обе) ноздрю больного и пальцами левой руки прижимают (герметично) одно крыло носа к оливе, другое — к носовой перегородке. Для того чтобы воздушная струя попала в барабанную полость, больному предлагают сделать глоток воды или громко по, слогам произнести слова «па-ра-хбд», «ку-куш-ка» В момент глотка или произнесения слога, на котором стоит ударение (мягкое небо при этом приподнимается и плотно прижимается к задней стенке глотки), правой рукой сжимают баллон. Сжимание баллона не должно быть сильным и форсированным. Легкое продувание уха с успехом можно применять даже у маленьких детей. Попадание воздуха в среднее ухо контролируется с помощью назначении противогрибковых препаратов: гриземиновой, глютену-риновой или нистатиновой эмульсий, а также спиртовых растворов флавофунгина, фунгифена или хинозола. При показаниях рекомендуется десенсибилизирующее лечение. Прогноз при своевременной диагностике и проведении противогрибковой терапии благоприятный.

Билет №4

1) Аденоидит патологическое разрастание (гипертрофия) глоточной (носоглоточной) миндалины. Могут встречаться изолированно или в сочетании с увеличенными небными миндалинами. Глоточная миндалина хорошо развита в детском возрасте; приблизительно с 12 лет она становится меньше, а у взрослых нередко полностью атрофируется. Аденоиды чаще всего наблюдаются у детей 3—10 лет, но могут быть и в первые годы жизни, и после периода полового созревания. Развитию аденоидов способствуют детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия), часто повторяющиеся вирусные и микробные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, иммунодефицитные состояния, склонность к аллергии, не исключена роль и наследственного фактора. Клиническая картина. Нарушение носового дыхания, обильное выделение слизистого секрета, заполняющего носовые ходы и стекающего в носоглотку, хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа. Из-за затрудненного носового дыхания дети спят с открытым ртом, сон часто бывает беспокойным и сопровождается громким храпом. Из-за плохого сна дети встают вялыми, апатичными. У школьников часто снижается успеваемость вследствие ослабления памяти и внимания. Закрывая глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб и нарушая нормальную вентиляцию среднего уха, аденоиды могут вызвать понижение слуха, иногда значительное. Искажается речь, голос теряет звучность и принимает гнусавый оттенок. Дети раннего возраста с трудом овладевают речью. Часты жалобы на упорную головную боль как результат затрудненного оттока крови и лимфы от головного мозга, обусловленного застойными явлениями в полости носа Постоянные выделе ния слизистого секрета из носа вызывают мацерацию и припуха-ние кожи верхней губы, а иногда экзему Рот постоянно открыт, нижняя челюсть отвисает, носогубные складки сглаживаются, выра жение лица в поздних стадиях малоосмысленное, из углов рта вытекает слюна, что придает лицу ребенка особое выражение, получившее название «аденоидного лица» или внешнего аденоидизма. Постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого черепа. У таких детей может наблюдаться неправильный прикус, высокое, так называемое готическое небо. В результате длительного, затрудненного носового дыхания деформируется грудная клетка, становясь уплощенной и впалой. Нарушается вентиляция легких, снижается оксигенация крови, уменьшается количество эритроцитов и содержание гемоглобина. При аденоидах нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, развиваются анемия, ночное недержание мочи, хореоподобные движения мышц лица, ларинго-спазм, астматические приступы и т д. Чтобы предотвратить эти неприятные последствия, необходимо при появлении первых признаков заболевания провести своевременную диагностику его и лечение. Д и а г н оз. Для распознавания применяют заднюю риноскопии, пальцевое исследование носоглотки и рентгенологическое исследование. С помощью задней риноскопии 'И рентгенологического исследования можно определить степень увеличения аденоидов, а при пальцевом — также и консистенцию. По величине аденоиды делят на три степени: I степень — аденоиды малого размера, прикрывают верхнюю часть сошника; II степень — аденоиды среднего размера, прикрывают верхние две трети сошника; III степень — аденоиды большого размера, закрывают весь или почти весь сошник. Размеры аденоидов не всегда соответствуют вызванным ими патологическим изменениям в организме. Иногда аденоиды I—II степени вызывают резкое затруднение дыхания через нос, снижение слуха и другие патологические изменения. Затрудненное дыхание через нос бывает не только при аденоидах, но и при искривлении носовой перегородки^ гипертрофическом рините, новообразованиях полости носа. Л е ч е н и е хирургическое. Показаниями к операции служит не столько величина аденоидов, сколько возникшие расстройства в организме. Операция (аденотомия) в техническом отношении относительно проста, производят ее нередко амбулаторно, через 1— 1,5 ч ребенка отпускают домой. Первые 2—3 дня после операции нужно соблюдать постельный режим. В течение 5—7 дней исключают горячую и грубую (сухари, корки хлеба и т. п.) пищу, острые, кислые, соленые блюда, а также шоколад. Противопоказаны активные игры и пребывание на солнце. В комнате, где находится ребенок, следует проводить тщательную уборку и только влажным способом. При неосложненном послеоперационном периоде ребенок . может посещать детский сад или школу через 5—7 дней после операции. Важное значение в предупреждении развития аденоидов имеет своевременное и правильное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Гипертрофия небных миндалин, так же как и носоглоточной, чаще бывает в детском возрасте; при этом она обычно сочетается с аденоидами, что является отражением обшей гиперплазии лимфа-деноидной ткани. В этом случае миндалины имеют мягкую консистенцию, гладкую поверхность, а при гистологическом исследовании обнаруживается большое количество фолликулов с многочисленными митозами. Элементы воспаления наблюдаются ограниченно в окружении лакун и на поверхности. В других случаях гипертрофия небных миндалин развивается вследствие повторных острых воспалений. При этом в паренхиме миндалин обнаруживается значительное количество соединительнотканных элементов и мало фолликулов, в которых процессы деления клеток ограничены. Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пиши; бывает затруднена речь, В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена. При этом ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна, его беспокоит кашель, он часто просыпается; в этой связи возникают явления нервной и психической дистонии и другие расстройства. Диагностика. Диагноз устанавливается при фарингоскопии. Условными ориентирами для определения величины миндалин являются край передней дужки и средняя линия глотки (язычок); расстояние между ними делится на три части. Увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния расценивается как гипертрофия I степени; если миндалина занимает 2/3 промежутка, ее относят ко II степени гипертрофии, если же она доходит до язычка, это III степень гипертрофии. Простую гипертрофию небных миндалин нужно дифференцировать с хроническим гипертрофическим тонзиллитом, который характеризуется ангинами в анамнезе и фарингоскопическими признаками хронического воспаления. Значительное увеличение небных миндалин бывает при лимфосаркоме (как правило, одной миндалины), лейкемии, лимфогранулематозе. Для опухолевых процессов характерна асимметрия и неравномерное увеличение миндалин. часто повышенная плотность ткани, в более позднем периоде появляются изъязвления и регионарные метастазы. Исследование крови и биопсия с гистологическим исследованием кусочка ткани проясняют диагноз. В редких случаях под видом гипертрофии может скрываться холодный абсцесс — внутриминдаликовый или паратонзилярный, В этом случае распознаванию могут помочь такие призна ки, как округлость выпячивания, флюктуация при пальпации и получение гноя при пункции с отсасыванием. Лечение. При выраженных формах гипертрофии небных миндалин хирургическое: производят час

тичное их удаление — тонзиллотомию, при которой отсекают часть миндалины, выступающую за пределы небных дужек. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить. Иногда применяют вяжушие иуменьшения набухлости — полоскание 0,5% раствором бикарбоната натрия, раствором танина в разведении 1:1000, смазывание миндалин растворами Люголя или 3—5% ляписа.

В тех случаях, когда гипертрофия миндалин достигает II и III степени, консервативное лечение помогает мало, поэтому прибегают к хирургическому. Противопоказаниями к операции являются острые и тяжело протекающие хронические инфекционные заболевания, болезни крови; могут быть общие противопоказания и связанные с эпидемической обстановкой. В большинстве случаев тонзиллотомия производится детям в возрасте 5—7 лет, она может быть выполнена в амбулаторных условиях; редко ее делают грудным детям и очень редко — взрослым. Операция производится в сидячем положении, с применением анестезии смазыванием слизистой оболочки глотки 1% раствором дикаина или без анестезии, так как сама паренхима миндалины практически безболезненна. У более старших детей обычно смазывают небные дужки и поверхность миндалины 1% раствором дикаина. Часто у детей с гипертрофией небныл миндалин имеются показания и к аденотомии; в таких случаях удаление аденоидов производят сразу же после тонзиллотомии. Для частичного удаления миндалин обычно применяют тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной лимфаденоидной ткани. Тон-зиллотомию иногда производят петлей Бохона; в этом случае удаляемую часть миндалины фиксируют кровоостанавливающим зажимом Кохера.

2) Представляет собой канал длиной 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба, как и наружный слуховой проход, представлена двумя отделами: костным и перепончато-хрящевым. Стенки слуховой трубы раздвигаются только при глотании, что обеспечивает вентиляцию полостей среднего уха. Это осуществляется за счет работы двух мышц: мышцы, поднимающей мягкое небо, и мышцы, натягивающей мягкое небо. Помимо вентиляционной, слуховая труба выполняет также дренажную(удаление из барабанной полости транссудата или экссудата) и защитную функции (секрет слизистых желез обладает бактерицидными свойствами). Иннервируется слизистая оболочка трубы за счет барабанного сплетения.

катаральный сальпингоотит, аэроотит.Возникновение и развитие острого евстахиита обусловлено, как правило, переходом воспалительного процесса из верхних дыхательных путей (полости носа и носоглотки). Наиболее часто в этом случае возбудителями являются стрептококк, стафилококк, у детей — пневмококк, вирусная инфекция. Чаще всего механизм возникновения острого евстахиита состоит в том, нарушается в той или иной степени проходимость глоточного устья слуховой трубы. Это происходит всегда при воспалении слизистой оболочки в носоглотке, т. к. при этом она набухает, сдавливая устье слуховой трубы. Этот же фактор играет роль при аденоидах, полипозе носа, гипертрофии задних концов нижних носовых раковин, при гнойном синуите (гнойное отделяемое попадает на слизистую оболочку слуховой трубы и вызывает ее воспаление). Нарушение вентиляционной и дренажной функций евстахиевой трубы при сдавливании ее глоточного устья влечет за собой определенные патологические явления в среднем ухе. Среди них — снижение давления воздуха в барабанной полости, поскольку он всасывается слизистой оболочкой, а пополнение затруднено в связи со сдавлением устья трубы. При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной полости появляется выпот транссудата, а затем появляются и клетки воспаления — лейкоциты и лимфоциты, что является уже начальной стадией воспаления. Появление здесь инфекции может повести к формированию в барабанной полости острого среднего отита. Клиническая картина. Основными жалобами при остром евстахиите являются заложенность уха, понижение слуха, возможно — шум в ухе, аутофония (резонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе отсутствует или она незначительная, температура тела обычно нормальная, иногда может повыситься до субфебрильных цифр, общее состояние страдает мало. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при перемещении головы в стороны и улучшение слуха в это же время. Это объясняется тем, что при наклонах жидкость в барабанной полости перемещается (возникает плеск), при этом освобождаются ниши окон лабиринта (улучшается слух). Если жидкость загустевает, то исчезает ощущение плеска. При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки, что определяется по резкому выстоянию в сторону слухового прохода короткого отростка молоточка: рукоятка его кажется более острой; более резко, чем в норме контурируются передняя и задняя складки. Цвет барабанной перепонки зависит от содержимого барабанной полости: она бывает бледно-серой, желтоватой, реже — коричневой, синей или лиловой. Последние три варианта окраски обусловлены присутствием в транссудате эритроцитов и распадом их. Понижение слуха имеет характер поражения звукопроводящего аппарата, более выраженного на низких частотах. Однако, при исследовании слуха в расширенном диапазоне частот отмечается ухудшение и костной проводимости, что объясняется интоксикацией внутреннего уха. У детей понижение слуха бывает более стойким. Лечение острого евстахиита предусматривает устранение всех врзмбжных патологических факторов, влияющих на состояние глоточного устья слуховой трубы — лечение острых и хронических заболеваний носа и околоносовых пазух, глотки и гортани. Чаще всего это воспалительные и гипертрофические процессы в полости носа и носоглотке. Нужно иметь в виду повышение иммунологической реактивности организма, борьбу с аллергическими проявлениями. Местное лечение включает применение сосудосуживающих капель в нос (нафтизин, отревин и др.) для уменьшения набухлости слизистой оболочки слуховой трубы, согревающие компрессы на ухо, ультрафиолетовое облучение. Эффективным является метод продувания ушей через катетер и введение через него в слуховую трубу и барабанную полость антисептических и противовоспалительных лекарственных средств (0,1% раствор хинозола, диоксидин, гидрокортизон, антибиотик). Пользуются также продуванием ушей по Политцеру. Более эффективна, однако, катетеризация, поскольку она позволяет продуть слуховую трубу и ввести в нее раствор лекарственного препарата.В редких случаях, когда в слуховой трубе и в барабанной полости скапливается густая тягучая жидкость, производят парацентез. Если и этого оказывается недостаточно, то формируют стойкое отверстие в барабанной перепонке, для чего вставляют в перфорацию шунт в форме катушки, через, который промывают среднее ухо, вводят лекарственные вещества. Прогноз при своевременном и правильном лечении заканчивается выздоровлением в течение 5—7 дней.

3) Острое воспаление лимфаденоидной ткани, находящейся у входа в гортань и в ее желудочках (так называемая гортанная ангина), характеризуется очень резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, в области черпаловидных хрящей, гиперемией и отечностью голосовых складок, сужением голосовой щели. Отмечается болезненность при пальпации гортани. Заболевание может сопровождаться явлениями удушья (механическая асфиксия), в некоторых случаях требуется трахеостомия

ангина язычной миндалины (острый тонзиллит язычной миндалины) встречается сравнительно редко. Чаще эта миндалина вовлекается в воспалительный процесс одновременно с другими миндалинами глоточного кольца Вальдеера. Ангина язычной миндалины в большинстве случаев протекает легко. Это связано с анатомическими особенностями данной области - поверхностный слой языка состоит из плотных тканей, препятствующих проникновению в глубь инфекции. Основной причиной возникновения ангины язычной миндалины является микротравма твердой пищей.

ЯЗЫЧН заболевание проявляется болью в области корня языка, усиливающейся при глотании, нарушением речи. Высовывание языка и прикосновение к месту расположения миндалины резко болезненно. Температура тела чаще высокая, но у стариков и ослабленных больных может быть даже нормальной. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, иногда болезненны при пальпации. При осмотре язычной миндалины с помощью гортанного зеркала выявляется ее набухание, покраснение, а иногда и наличие точечных налетов. В дальнейшем в некоторых случаях здесь развивается абсцесс, при котором происходит гнойное расплавление миндалины. Это может приводить к отеку клетчатки, окружающей гортань, и к затруднению дыхания. Еще реже ангина язычной миндалины осложняется распространением гнойного процесса на язык (глоссит) и дно полости рта. Прогноз при описанных формах ангин в большинстве случаев благоприятный. В неосложненных случаях и при выполнении больными всех врачебных назначений в среднем через пять-восемь суток они заканчиваются выздоровлением. Правда, после этого у больного иногда еще в течение нескольких дней сохраняются общее недомогание и снижение трудоспособности.

Билет №5

1) Кровотечение из носа (epistaxis) является симптомом местного поражения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие; такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Источник носовых геморрагии может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки носа (зона Киссельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожающие жизни больного. Наиболее частой местной причиной кровотечения из носа является травма, которая может быть легкой, вызывающей незначительное кровотечение, и значительной, с повреждением решетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение. Спонтанное носовое кровотечение вызывается общими и местными причинами. Среди общих наиболее частыми являются заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), изменениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы, болезнь Ослера—Рандю), болезни системы крови, почек, печени, инфекционные заболевания (чаще других —грипп). К спонтанным носовым кровотечениям, обусловленным общими причинами, относятся также викарные носовые кровотечения при дис-менорее, кровотечения, возникающие при резком понижении атмосферного давления, при гипертермии. Местные причины носового кровотечения: эрозия или разрыв артериальной ветви или артериальных капилляров в области кровоточивой зоны перегородки носа, гемангиома мягких тканей полости носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа. Симптомы — истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых отверстий, стекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови в желудок возникает кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении развивается предобморочное и обморочное состояния — бледность кожи, холодный пот, слабый и частый пульс, падение артериального давления. Диагноз обычно не представляет трудностей. Для остановки кровотечения необходимо придать возвышенное положение голове пациента; прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим можно ввести в преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором перекиси водорода, 10 % раствором антипирина, 0,1 % раствором адреналина, 5 % раствором ферропирина); положить холод на затылок и первносье на 30 мин. Внутрь дают или вводят парентерально следующие средства: викасол по 0,015 г 2 раза в день внутрь или 2 мл 1 % раствора в вену; аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза в день внутрь или 5—10 мл 5 % раствора в вену; 10 % раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь ил-и 10 мл в вену; е-аминокапроновая кислота по 30 мл 5 % раствора 2 раза в день внутрь или 100 мл внутривенно капельно; ^фиб^риногеш 2—4 г. Мест-но проводят прижигание кровоточащего участка нитратом серебра (20—40% раствор или lapis in substantia — жемчужина ляписа), гальванокаутером. Прижигать в один сеанс с обеих сторон нежелательно, но если это необходимо, то прижигания производят на разных уровнях перегородки носа. На кровоточащий участок слизистой оболочки можно воздействовать с помощью гальванокаутера, ультразвукового аппликатора, углекислого лазера, криоаппликатора, т. е. прижечь, разрушить или приморозить кровоточащее место. При обильном длительном, т останавливающемся носовом кровотечении иногда требуется пере вязка сосуда — решетчатой, внутренней верхнечелюстной, на ружной сонной или общей сонной артерий.

Передняя тампонада производится наиболее часто, так ка\ носовое кровотечение в 90—95 % бывает из переднего отдел! перегородки носа. Обезболивающего эффекта можно достичь введением в мышцу смеси 1 % раствора промедола, 2 % раствора димедрола по 1 мл и 50 % раствора анальгина — 2 мл. Техника передней тампонады: при передней риноскопии в полость носа вводят марлевые тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, кровоостанавливающей пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровотечении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампонов длиной 7—8 см последовательно, один за другим, в общий носовой ход, прижимая тампоны к перегородке носа, между ней и нижней носовой раковиной. Если имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или если место кровотечения определить не удается, производят тампонаду всей половины носа длинной марлевой турундой в виде петли, в которую вводят другую турунду или несколько их. Для тампонады требуется 2—3 такие турунды. Вместо марлевых турунд можно вводить в полость носа сухой тромбин, фибринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиотиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя резиновыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают. Заднюю тампонаду производят при неэффективности передней. Заднюю тамп-онаду выполняют так. В переднее носовое отверстие той половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну полости носа в носоглотку и затем в ротоглотку, пока его конец не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выводят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых нитей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратном направлении потягиванием за его конец, выступающий из переднего носового отверстия. По мере извлечения катетера из носа марлевый тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее необходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введенным через полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благодаря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового отверстия (третью нить вынимают изо рта и приклеивают к щеке лейкопластырем; она будет нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки при растампонировании больного). Задняя тампонада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что служит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Тампоны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1—2 сут; все это время больной получает сульфаниламидные препараты или антибиотики для профилактики острых воспалительных заболеваний уха и околоносовых пазух, риногенного сепсиса.

Вернемся к рассмотрению особенностей кровеносной системы носа.

Отток венозной крови из носа осуществляется:

1) в глоточное и крыловидное сплетения;

2) в У. facialis и v. retromandibularis, впадающие в v. jugu-laris interna;

3) в v. oftalmica, sinus cavernosus.

2) острый стеноз гортани. Острое сужение дыхательного пути в области гортани немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он, как правило, является симптомом многих заболеваний. При стенозе гортани начинают действовать приспособительные механизмы (компенсаторные и защитные). В основе патологии лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов, верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция .происходит мобилизация резервов. Резервы, или приспособительные механизмы, имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что мо-лсет обусловить паралич той или иной жизненной функции. К приспособительным реакциям относятся дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции; в частности, происходит углубление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц — спины, плечевого пояса, шеи. К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4—5 раз, ускоряет кровоток, повышает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани. Кровяными и сосудистыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках. Нарастание стеноза в этих условиях быстро ведет к возникновению патологических реакций: нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются. Клиническая картина довольно характерна. В зависимости от степени стеноза появляется шумное напряженное дыхание; при осмотре наблюдается западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Все что связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. У больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секреторная функция желудка и мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает инспираторная одышка. В течении острого стеноза можно выделить четыре стадии: I — компенсации; II — субкомпенсации; III — декомпенсации; IV —асфиксии. В стадии компенсации наблюдается урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели в пределах 6—7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка. В стадии субкомпенсации появляется в покое инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц; при этом отмечаются втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, стридор (дыхательный шум); бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное. Ширина голосовой щели в пределах 4—5 мм. В стадии декомпенсации дыхание становится поверхностным, частым, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, ширинажосовой щели 2—3 мм. В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится прерывистым или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В короткое время (1—3 мин.) наступает потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает остановка сердца. Быстрое наступление стенозирования усугубляет тяжесть общего состояния, т. к. не успевают развиться компенсаторные механизмы.

Диагностика. При наличии анамнестических данных, указывающих на причину затрудненного дыхания, а также соответствующей ларингоскопической картины затруднений не представляет. У детей гортань осматривают с помощью прямой ларингоскопии. Дифференцировать острый стеноз следует с ларингоспазмоМ, истерией, бронхиальной астмой. Трахеостомия — операция, целью которой является создание временного или стойкого сообщения полости трахеи с окружающей средой. Под термином «трахеотомия» следует понимать лишь рассечение трахеи, т. е. этап трахеостомии.

Показания к трахеостомии можно разделить на следующие группы.

1. Непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе-инородные тела гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавление дыхательных путей, —для предотвращения механической асфиксии.

2.Нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами аспирации и секреции — для дренирования дыхательных путей.

3.Острая дыхательная недостаточность и отсутствие спонтанного дыхания вследствие травмы грудной клетки, повреждений шейных сегментов спинного мозга с выключением иннервации межреберной мускулатуры, травмы и острой сосудистой патологии головного мозга — для длительного применения аппаратов искусственного дыхания. Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной является показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необратимых процессах следует накладывать тра-хеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития гипоксии.

3) Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи или подкожной клетчатки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Заболевание возникает в результате проникновения инфекции, чаще стафилококков, в сальные и волосяные мешочки при раздражении загрязненной кожи манипуляциями в ухе шпильками, пальцами, особенно у лиц, страдающих гноетечением из него. Общими предрасполагающими факторами являются нарушение обмена, в частности углеводного, неполноценное питание, авитаминозы и др. Фурункул наружного слухового Прохода может быть также при общем фурункулезе. Клиническая картина. Ведущим симптомом фурунку-? ла наружного уха является сильная боль. Из уха она иррадиирует в з глаз, зубы, шею, иногдадиффузно распространяется по всей голове. 1 $оль усиливается при разговоре и жевании вследствие того, что сус-|тавная головка нижней челюсти, смещаясь, оказывает периодиче-* ское давление на стенки наружного слухового прохода и, следовательно, на участок воспаленной кожи. Резкая болезненность возникает при надавливании на козелок и нижнюю стенку слухового прохода при оттягивании ушной раковины. При отоскопии видно округлое возвышение гиперемированной воспаленной кожи, суживающее просвет слухового прохода. Введение ушной воронки крайне затруднено из-за припухлости и боли. Инфильтрация кожи нередко распространяется на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, на сосцевидный отросток. Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными и болезненными при пальпации. При расположении фурункула на передней или нижней стенках в области санториниевых щелей инфекция может перейти на околоушную железу и вызвать |ее воспаление. Температура тела у больного с фурункулом зависит от явлений [интоксикации; нередко можно наблюдать резкое повышение темпе-**чтуры и озноб. Фурункул наружного уха чаще самопроизвольно :крывается после созревания. В этот момент больной отмечает ис-!зновение боли, самочувствие постепенно улучшается. Средняя про-юлжительность заболевания 7 дней, однако возможны рецидивы. Диагностика. Основывается на данных анамнеза, жалобах, :зультатах обследования (болезненность при надавливании на ко-!лок, болезненное жевание и др.). Часто фурункул можно видеть ;з помощи инструментов, если он локализуется у входа в слуховой [роход; в остальных случаях осмотр производят с помощью узкой 'шной воронки. В начале заболевания бывает заметен просвечиваю-(ий стержень, а после опорожнения можно увидеть кратерообраз-юе углубление на припухлости, откуда выделяется гной. В дифференциально-диагностическом плане следует исключить ютоидит. При фурункуле наружного уха в отличие от мастоидита (рипухлость и болезненность будут выражены прежде всего в облас-'и прикрепления ушной раковины, при мастоидите — в области ^сцевидного отростка; кроме того, снижается слух. При фурункуле [рабанная перепонка нормальная и слух не изменяется. В плане общего обследования больного необходимо произво дить исследование крови и мочи на содержание сахара и стерильность (рецидивирование фурункула нередко связано с диабетом). Лечение. В первые дни заболевания применяют антибактериальные препараты В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную борным спиртом. В ряде случаев, особенно при стихании процесса, применяют стрептоцидовую, пенициллиновую или 1% левомицетиновую эмульсию. Назначают жаропонижающие и болеутоляющие средства —. Иногда применяют аутогемотерапию (2—3 внутримышечные инъекции крови, взятой из вены больного в количестве 7—10 мл с промежутком в 48 ч). В тех случаях, когда фурункул созрел (обычно 4-й день заболевания) усилился болевой синдром или возникает опасность нагноения лимфатических узлов, следует прибегнуть к хирургическому вскрытию фурункула. Разрез делают под кратковременным наркозом в месте наибольшего выстояния фурункула, затем удаляют стержень и гной, а образовавшуюся полость обрабатывают 5% йодной настойкой. Слуховой проход осушают и затем вводят тампон, смоченный спиртом или гипертоническим раствором с целью дренажа. Общее укрепляющее лечение имеет важное значение. Общее противовоспалительное лечение предполагает применение антибиотиков, сульфаниламидов, комплекса витаминов. Отгематома (othematoma) — кровяная опухоль уха.). Встречается у спортсменов-борцов при травме ушной раковины и у лиц, получивших удар по уху. Больной жалуется на появление сферической формы припухлости в верхнем отделе ушной раковины, иногда ощущение неловкости, болезненности при дотрагивании до припухлости. Гематома сферической формы, кожа над ней синюшная, иногда гиперемированная, при пальпации флюктуирует. Лечение. Обязательны широкое вскрытие полости гематомы и опорожнение ее. Пунктирование отгемато-мы малоэффективно, так как возможен рецидив. После опорожнения полости отгематомы ее стенки тушируют 5 % спиртовым раствором йода и тампонируют полость раковины уха для прижатия отсепаровавшегося участка кожи с надхрящницей к подлежащему хрящу. Перихондрит ушной раковины (perichondritis). Воспаление надхрящницы ушной раковины возникает при травмах, открытых ранах кожного покрова, как следствие нагноения отгематомы. Наряду с кокковой флорой часто встречается протей, малочувствительный к антибиотикам. Больные жалуются на боль, припухлость, гиперемию ушной раковины. Гиперемия распространяется только на участки ушной раковины, где имеется хрящ, т.е. мочка уха остается интактной. При гнойной форме пе-рихондрита отмечаются скопление отделяемого под кожей, обезображивание ушной раковины, исчезновение ее рельефа. Пальпаторно определяется выраженная флюктуация. Лечение. Катаральная форма перихондрита поддается консервативному лечению: спиртовые согревающие компрессы, УФО, УВЧ-терапия, антибиотики. Хирургическое лечение заключается во вскрытии гнойной полости, окончатой резекции хряща, разрушенного гнойным процессом.

Билет№6

1) Гортань (larynx). Располагается гортань под подъязычной костью, на передней поверхности шеи. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе IV нашейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Задняя поверхность гортани является передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода. Во время глотания и фонации наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Скелет гортани напоминает по форме усеченную пирамиду; он состоит из хрящей, соединенных связками. Среди них три непарных: надгортанный, щитовидный, перстневидный и три парных: черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовидный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum). Щитовидный хрящ состоит из двух неправильной четырехугольной формы пластинок, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка (incisura thyreoidea). Третий непарный хрящ — надгортанный—Черпаловидные хрящи расположены симметрично над пластинкой перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды Клиновидные хрящи располагаются в толще чер-палонадгортанной складки. Рожковидные хрящи маленькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Сесамовидные хрящи — непостоянные по форме, величине и положению, маленькие, залегают часто между верхушкой черпало-видного и рожковидного хрящей. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих известную подвижность их по отношению друг к другу. Связки гортани: Щитоподъязычная срединная и боковая являются частями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъязычной кости.. 2. Надгортанно-щитовидная прикрепляет надгортанник к eepv-нему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная 4. Перстнетрахеальная 5. Срединная перстнещитовидная 6. Черпалонадгортанная складка расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща 7. Язычно-надгортанная средняя и боковые, идущие от передней поверхности надгортанника к срединной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы. Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудино-подъязычная (m. sternohyoideus); грудино-щитовид-ная (m. sternothyroideus); щитоподъязычная (m. thyrohyoideus). гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстно-подъязычной (m. omohyoideus), шилоподъязыч-ной (т. stylohyoideus) и двубрюшной (т. digastricus). Внутренние мышцы гортани, их восемь, по своей функции могут быть разделены на следующие группы. Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoi-deus posterior, s. m. posticus) расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков чер-паловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Три мышцы, суживающие просвет гортани и тем самым обеспечивающие голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая перстнечерпаловидная парная Две мышцы натягивают голосовые складки: а) щиточерпаловид-ная состоящая из двух частей. б) перстнещитовидная начинающаяся на передней поверхности перстневидного хряша сбоку от средней линии и заканчивающаяся на нижнем крае щитовидного хряща и на нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель. Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют две мышцы: а) черпалонадгортанная парная б) щитонадгортанная мышца парная.Полость гортани. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складками, средний — область голосовых складок и нижний — подголосовая полость. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин — 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах 17—20 мм. Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки гортаноглотки; внизу она переходит в слизистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; воспалительный отек его называется ложным крупом. Слизистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же голосовых складок, покровный эпителий носит характер многослойного плоского. В толще слизистой оболочки гортани имеются различной величины скопления лимфаденоидной ткани. Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижними гортанными артериями Верхняя, наиболее крупная, является ветвью a. thyroidea superior, которая начинается обычно от наружной сонной артерии, реже от бифуркации или даже общей сонной артерии; нижняя берет свое начало от a. thyroidea inferior, являющейся ветвью truncus thyrocervi-calis. Верхняя гортанная артерия проходит через щитоподъязычную мембрану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее отходит еще одна ветвь — a. laryngea media, которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны впереди конической связки. Нижняя гортанная артерия подходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с венозными сплетениями глотки, языка и шеи. Дыхательная функция. Гортань является частью дыхательного пути; она проводит воздух при вдохе в нижележащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Защитная функция. Механизм защитной функции связан с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизитая оболочка черпалонад-гортанных складок). Вторая зона занимает переднюю поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до основания) и продолжается на промежуток между голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Третья зона расположена в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща В результате раздражения пищевыми и другими частичками или какими-либо химическими веществами слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели. Определенное значение в защите дыхательных путей от инородных тел имеет смыкание при глотательных движениях вестибулярных складок и наклон вперед черпаловидных хрящей. Очищению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь. Голосообразовательная функция. Голосовая функция гортани у человека является составной частью в формировании его речи, психики и социальной жизни. В воспроизведении звуков участвуют три основных отдела дыхательного аппарата: 1) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани; 3) формирующие звук и резонирующие полости рта, носа, глотки, изменяющие свою форму вследствие движения языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале закрыта, т. е. голосовые складки находятся в напряженном и сомкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находящегося в легких, трахее и бронхах, она открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха прорывается через голосовую щель, после чего голосовые складки вновь смыкаются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого тона. При шепоте происходит смыкание голосовых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который называется шепотным голосом. Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота, в свою очередь, — с их длиной и напряжением. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они формируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, меняя положение щек, языка, неба и губ, мы произвольно можем менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Сила и высота звука связаны с силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит не только от поперечнополосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и от степени сократительной способности гладкой мускулатуры бронхов.

2) Хронический гипертрофический ринит Основными признаками гипертрофической формы насморка являются постоянное затруднение носового дыхания, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, главным образом всей нижней раковины и в меньшей мере средней, т. е. в местах локализации кавернозной ткани. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой, а в области задних или передних концов раковины — крупнозернистой. Слизистая оболочка обычно гиперемированая, полнокровная, слегка цианотичная или багрово-синюшная, серо-красная, покрыта слизью. Если слизисто-гнойное отделяемое локализуется под средней раковиной, следует исключить воспаление верх-не-челюстной, решетчатой или лобной пазух; если оно находится в обонятельной щели, то, возможно, в процесс вовлечены клиновидная пазуха или задние решетчатые клетки. Задние концы нижних раковин обычно утолщены, нередко сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая тем самым евстахиит (отосальпингит). Резкое утолщение передних отделов нижней раковины может сдавливать отверстие слезноносового канала, что вызывает слезотечение, воспаление слезного мешка и конъюнктивит. Гипертрофированная нижняя раковина нередко давит на носовую перегородку, что может реф-лекторно вызывать головную боль, нервные расстройства. Понижение обоняния вначале носит характер респираторной гипо- или аносмии, однако постепенно, в связи с атрофией обонятельных рецепторов наступает эссенциальная (необратимая) аносмия Морфологическая картина при этой форме насморка характеризуется гипертрофией слизистой оболочки, желез и, в редких случаях, костной ткани носовых раковин; эпителиальный слой разрыхлен, реснички местами отсутствуют. Функция реснитчатого аппарата может быть нарушена в разной степени.У некоторых больных отмечается полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области средней раковины; может также возникать застойный отек в области задних концов нижних носовых раковин. Образованию полипов и отечности способствует ал-лергизация организма. Локализация полипов в верхних отделах полости носа может не влиять на дыхательную функцию до тех пор, пока полипы не опустятся в дыхательную область носа, в то время как обонятельная функция в этих случаях часто нарушается сразу. Полипозное и отечное утолщение имеет широкое основание, поли-позная гипертрофия может постепенно преобразовываться в полипы носа. Лечение при хроническом гипертрофическом насморке, как правило, включает методы, с помощью которых стабильно уменьшается объем утолщенных участков слизистой оболочки полости носа и восстанавливается носовое дыхание. Критерием для рационального выбора метода лечения в каждом конкретном случае является степень гипертрофии носовых раковин (обычно нижних и, реже, средних) и иногда других отделов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания. При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывание сосудосуживающим препаратом) слизистая оболочка сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадя-Щие хирургические вмешательства: прижигания химическими веществами (ляпис, трихлоруксусная и хромовая кислоты), гальвано-каустику, подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию носовых раковин, криовоздействие, лазеродеструкцию их или подслизистую вазото-мию. При выраженной гипертрофии и значительном нарушении дыхания через нос, когда и после анемизации носовое дыхание достаточно не улучшается, как правило, показана частичная резекция гипертрофированных носовых раковин — щадящая кон-хотомия. Операции в полости носа обычно производят под местным обезболиванием с премедикацией, для которой используют в зависимости от тяжести операции седуксен, пипольфен, промедол, атропин, люминал и др. Для поверхностного обезболивания троекратно смазывают слизистую оболочку 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина; в дикаин обычно добавляют раствор адреналина по 4 капли на каждый миллилитр анестетика. При непереносимости этих препаратов применяют лидокаин или общее обезболивание.Прижигание химическими веществами нужно производить с осторожностью, чтобы не повредить окружающую ткань. На кончик зонда плотно накручивают тонкий слой ваты без образования кисточки на его конце. После смачивания 30—40% раствором ляписа вату слегка отжимают о край пузырька, затем вводят зонд по общему носовому ходу до заднего его отдела, прикасаются концом зонда, (ватой) к нижнему краю нижней носовой раковины и смазывают ее в виде линии до переднего конца раковины. Образуется узкая белая полоска коагулированной слизистой оболочки. Делают одну или две такие полоски на нижней раковине и, если нужно, на средней. При этом нужно следить, чтобы не произошел ожог слизистой оболочки носовой перегородки, иначе здесь могут развиться сращения (синехии) между раковиной и перегородкой. Улучшение носового дыхания зависит от степени сморщивания слизистой оболочки и расширения носовых ходов при заживлении ожоговой поверхности.

3) МенингоэнцефтитЭ т и о л о г и ч е с к и м Ф а к т о р о м отогенных внутричереппных осложнений является разнообразная бактериальная флора .. При остром отите преобладает кокковая флора - стафилококки~ стрептококки, реже пневмококки. При хроническом гнойном среднем отите, кроме того, выделяют протей, синегнойную палочку и другие микроорганизмы. Говоря о п а т о г е н е з е отогенных внутричерепных осложнений, следует прежде всего остановиться на путях проникновения инфекции из среднего (чаще) и внутреннего (реже) уха в полость черепа. 1. Наиболее часто гнойная инфекция проникает в ПQЛОСТЬ черепа в результате разрушения кости кариозным процессом - контактный путь. Наии~ольшее значение ДJIЯ распространения инфекции имеют сообщее.ния через верхнюю стенку барабанной полости и сосцевидной 'пещеры. 3. Из лабиринта (лабиринтогенный путь) инфекция может ,распространяться вдоль п. vestibulocochlearis по внутреннему ,.слуховому проходу, через перилимфатический и эндолимфатии'сческий протоки в заднюю черепную ямку. 4. Гематогенный (метастатический) путь. Инфекция здесь распространяется в глубинные ,отделы мозга. 5. Лимфогенный путь. 6. Через дегисценции - незаращенные щели в стенках бараа'банной полости. Это самый редкий путь распространения инфеккщии и если наблюдается, то чаще у детей младшего возраста. Первый этап перехода инфекции в полость черепа - образоо,вание экстрадурального или эпидурального абсцесса, т. е. скоппление гноя между внутренней поверхностью височной к:ости и твердой мозговой оболочкой. Если такой гнойник локализуется 1в области венозной пазухи - между ее наружной стенкой и костью, ТО он носит название перисинуозного абсцесса. В случае перехода воспалительного процесс а на стенку венозной пазухи развиваются синусфлебит и синустромбоз. Второй этап - проникновение инфекции между твердой моззговой оболочкой и паутинной. В этом случае образуется субдууральный абсцесс. Может быть и интрадуральный абсцесс. Третий этап - проникновение инфекции в субарахноидальное пространство, что ведет к разлитому гнойному менингиту. четвертым - этапом является вовлечение в гнойный процесс самого вещества мозга. Это) приводит к образованию абсцесса мозга и мозжечка. Рассмотрим основные виды отогенных внутричерепных осJIожнениЙ.

От@генный разлитой гнойный менингит. лептоменингит, т. е. воспаление мягкои и;, паутинной мозговых оболочек. Патологоанатомическая картина заболевания выражается В''гиперемии и отечности мозговых оболочек, инфильтрации стеенок сосудов, в наличии гнойного экссудата. Внутричерепноеедавление повышено, мозговые извилины сглажены. Остановимся на клинической картине разлитого гноиного; менингита. Самым частым и ранним симптомом служит интеннсивная головная боль. Причина ее - повышение внутричерепноого давления, растяжение твердой мозговой оболочки и раздраажение окончаний тройничного нерва. Головная боль усиливаетс5Р при любом внешнем раздражении - тактильном, звуковом, све·, товом. Поэтому больному следует создать условия максималь·· ного покоя, исключающего такие раздражители. Больного беспоокоят тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, т. е. ценнтрального генеза. Общее состояние больного очень тяжелое. В более поздних стадиях наступает помутнение сознания, переходящее в брещ. Больные чаще лежат на боку с согнутыми ногами и запрокинуутой головой (поза «ружейного курка», или «легавой собаки»). Температура тела чаще всего имеет тип continua и достигает 39-40 ос и выше. Пульс учащенный. Кардинальными для постановки диагноза служат менинге-· альные (оболочечные) симптомы или менингеальные знаки. Менингеальные симптомы обусловлены раздражением задниХ! корешков спинного мозга вследствие повышенного внутричер~ппного давления Глазное дно изменено у 1/з больных. При тяжелом течении заболевания может наблюдаться паралич отводящего нерва. В периферической крови определяется нейтрофильный лейкооцитоз, превышающий (20-25).109/.'1, и увеличенная СОЭ. Большую ценность для диагностики имеет исследование спиннномозговой жидкости. Для гнойного менингита характерно повыышенное давление спинномозговой жидкости, которая может выытекать даже. Спинномозговая жидкость становится мутной, иногда гноинои. Увеличивается количество клеточных элементов (в норрме 3-6 клеток в 1 мкл), если клеток больше 200-300 то это гнойный менингит. При менингите может быть больша'й плеооцитоз, достигающий иногда тысяч и даже десяттков тысяч в 1 мкл. Повышается также содержание белка (норма 0,66 г/л). Положительными становятся глобулиновые реакции Нонне-Апельта и Панди. Содержание сахара и хлоридов сниижается (норма сахара 2,5-4,2 ммоль/л, хлоридов 1188132 ммоль/л). МИКРGбиологическое исследование (посев) спинномозговой жидкости позволяет обнаружить возбудителя, облегчает выбор соответствующего антибиотика. Дифференциальный диагноз отогенного разлитого гноиного менингита проводится с туберкулезным, эпидемическим церебброспинальным менингитом и серозным вирусным менингитом. Туберкулезный менингит чаще встречается у детей, имеет более вялое и медленное течение, сочетается с туберкулезным поражением других органов. Туберкулезный менингит - сероззный. В связи с этим спинномозговая жидкость прозрачная, колиичество клеток 100-500, иногда 1000-2000 в 1 мкл, преобладаают лимфоциты - до 80%. Содержание сахара снижено. В 75% наблюдений при отстаивании спинномозговой жидкости в течение 24-48 ч выпадает нежная фибринная пленка в виде сетки, в петлях которой обнаруживают туберкулезные палочки. Тем не менее диагностика у лиц, страдающих одновременно туберркулезом и гнойным средним отитом, несомненно, очень сложжная. Эдидемический цереброспинальный менингит обычно гноййный, он характеризуется бурным началом и подтверждается оббнаружением в спинномозговой жидкости менингококков. Харакктерна петехиальная сыпь на коже. Менингококковому мениннгиту часто предшествует катар верхних дыхательных путей. Диагноз помогает поставить и учет эпидемической обстаановки. Что же касается серозного менингита как осложнения при гриппе и других инфекционных заболеваниях, то здесь следует учитывать эпидемическую обстановку, клиническое проявление острого респираторного вирусного заболевания и, конечно, хаарактер спинномозговой жидкости, в которой плеоцитоз (обычно лимфоцитарный) не превышает 200-300 клеток в 1 мкл, содерржание сахара в норме. Неврологическая симптоматика обычно регрессирует в относительно короткий срок. Лечение:Элиминация инфекционного очага является обязательным перрвоочередным мероприятием независимо от состояния больного и распространенности изменений в ухеПри ото генных внутричерепных осложнениях, обусловленнHыx воспалением в среднем ухе, производят расширенную раадикальную операцию на височной кости, которая, помимо обыччного объема хирургического вмешательства, включает обязаательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидной пещеры или барабанной полости и сигмовидного синуса. Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутманнновского треугольника (медиальная стенка сосцевидной пеещеры). Одновременно с операцией должна быть начата антибакктериальная терапия. Схемы лечения ото генного менингита антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора антиибиотиков, их комбинаций, доз и способов применения. Наииболее эффективно введение антибиотика в начальной стадии заболевания, поскольку имеется бактериемия, очаги инфекции в оболочках не организовались и возбудитель более подвержен воздействию антибактериального препарата. В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предполаагается кокковая флора, лечение начинают с пенициллина или его производных, предпочтительно защищенных от действия ~-лактамаз. В отличие от ряда других антибиотиков пеницилллин до настоящего времени не утратил терапевтического знаачения при многих возбудителях. Применяют обычно высокие дозы. натриевой соли. пенициллина - 30 000 000 Ед/сут И боолее, чередуя внутривенное капельное и внутримышечное ввеедения. При таких условиях пенициллин обладает жестким бакктерицидным действием на многие микроорганизмы. Приходиттся учитывать и тот факт, что это один из наиболее доступных антибиотиков. Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия, устойчивых к пенициллиназе, наиболее известны комбинации с ингибиторами ~-лактамаз: амоксициллин с клаавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), ампициллин в сочетании с сульбактамом (уназин). При тяжелых инфекциях, вызванных сочетанным воздействием аэробов и анаэробов, особенно при подозрении на поражение синегнойной палоччкой, используют антипсевдомонадные пенициллины: тиментин (тикарциллин совместно с клавулановой кислотой) или тазооцин (пиперациллин также в сочетании с ингибитором ~тамаз - тазобактамом).

Билет№7

1) На каждой боковой стенке носоглотки углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин — V и VI миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенкой носоглотки находится глоточная (III или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте. С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется лишь в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно — между соединительнотканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами. Свободная или зевная поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. Отличным от строения других миндалин глотки является то, что каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую в клинике называют капсулой миндалины. От этой капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются ме,жду собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в фолликулы; здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т. д. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д Эти анатомотопографические предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в небных миндалинах хронического воспаления. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь в наибольшей мере развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо учитывать хирургу при удалении миндалин. Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, имеются небольшие скопления лим-фаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная, или IV, миндалина глотки. жет залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо учитывать хирургу при удалении миндалин. Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаде-ноидные образования: две небные миндалины (I и II), две трубные (V и VI), одна глоточная (носоглоточная) (III), одна язычная (IV) и упомянутые более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдеера-Пирогова Физиология небных миндалин не является автономной, свойственной только этим лимфаденоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризована в физиологической системе лимфатических органов всего организма. лимфоэпителиальный барьер — миндалины, все лимфаденоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов; пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника. В лимфаденоидном В первые годы жизни лимфаденоидные структуры глотки достигают наибольшего развития, а с момента появления половых гормонов (с 14—15 лет) наступает постепенное обратное их развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоянно происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении

2) тела Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще всего бывают у детей. В дыхательные пути они попадают, если ребенок неосторожно ест и взрослые не контролируют поведение детей. Среди инородных тел чаще встречаются семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, , кусочки моркови, монеты, булавки, части авторучки, игрушек и т.д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути при г неострожном и невнимательном обращении с некоторыми предме-,; тами (иглы, булавки, шпильки и др.). В состоянии опьянения воз можно попадание в бронхи рвотных масс, крови, кусочков пищи,/1' зубных протезов и т.д. Иную категорию составляют инородные попадающие в дыхательные пути в результате огнестрельных, лочных ранений и травм холодным оружием. Инородные тела, попавшие вдыхательные пути, как не откашливаются. Это связано с тем, что в момент выхода ин< родное тело ущемляется между стенками бронха (в момент вхо, бронх расширяется, при выходе суживается). Однако в ряде случай ев инородное тело может либо внедриться в стенку, либо балл ровать в трахее. Механизм баллотирования состоит в том, что момент кашлевого толчка гладкое инородное тело поднимается ударяется в нижнюю поверхность голосовых складок. В это вре моментально возникает спазм голосовой щели и инородное т< не проходит наружу, возникает хлюпающий шум. При опускай] инородного тела вследствие его тяжести возможно попадание в од! из бронхов (чаще правый). Клиническая картина. Признаки пребывания инор ного тела в дыхательных путях зависят как от самого инородно! тела, так и реакции организма. При попадании инородного тела< гортань возникает судорожный кашель. При полном закрытии п] света голосовой щели наступают моментальная асфиксия и сме| при частичном закрытии — охриплость, кашель, отек слизистой лочки. Известно, что инородные тела могут быть различных разме] и характера. Небольшие гладкие предметы довольно часто прони-ют в мелкие бронхи, обтурируя просвет и вызывая тем самым лектаз части легкого. Закупорка главного, долевого или сегмек ного бронха приводит к ателектазу всего легкого или большей части. В результате в другом легком возникает эмфизема, opraов средостения смещаются в больную сторону. Объем и функция здорового легкого уменьшаются. У больного появляются одышка и симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. Острые тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку трахеи или бронха, не нарушая акта дыхания. В дальнейшем на этом месте возникает очаг воспаления; при продвижении инородного тела в глубь стенки бронха или трахеи возможно нарушение целости стенки и травмирование крупных кровеносных сосудов. Длительный ателектаз легкого, поддерживаемый инородным телом, ведет к развитию пневмонии и абсцесса. Местная реакция тканей на пребывание инородного тела характеризуется разрастанием легко кровоточащих грануляций, возникновением трофической язвы в месте давления инородным телом на стенку дыхательной трубки. В редких случаях в месте внедрения инородного тела наблюдается склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела. При исследовании легких больного с инорродным телом, не обтурирующих бронх, определяется притупление перкуторного звука на стороне поражения, при аускультации — ослабление дыхания. При ателектазе перкуторно выслушивается коробочный звук на здоровой стороне (за счет эмфиземы) и тупой звук — на больной. Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей позволяют не только уточнить характер и локализацию инородного тела, но и определить характер возникающих осложнений. Диагностика основывается на данных анамнеза, физикаль-ного и рентгенологического исследования легких, ларингоскопии. Маленьким детям производят только прямую ларингоскопию. В этот момент можно удалить баллотирующее в трахее инородное тело. Взрослым диагноз ставится в момент бронхоскопии. Лечение. Инородное тело, попавшее в дыхательные пути, должно быть удалено. Иногда удаление производят под рентгенологическим контролем. Детям, пожилым и ослабленным больным инородное тело удаляют под наркозом. При резко стенозированном дыхании или асфиксии показаны срочная трахеостомия, искусственное дыхание.

3) Проф отбор опред сост здр людей, возм выполн ими произв ф-ции и подв тем или иным произв возд-м. подлежат все труд=ся, поступ на работу на заводы и фабрики или в проф-техн училища. Проф конс-я заключ в составл и даче рекоменд по выбору проф-и с учетом сост Здор – сост ЛОР орг. В тес погда могут неодин повтор – машинист 2-3р в год. Изм баром давления – чаще. Учит не только сост но и ф-ции. Напр, затр дыхание через нос – дышит через рот. Не разреш работа в условия пыльного произв – заболев нижележ путей. У летч, водол, музык,духовые, пищевой – нос дых должно быть норм. Противопок – в хим пищ и парфюм с хрон дистр проц в слиз вер дых путей(атроф ринит, озена, хрон полипозн синуит). При больш функц нагруз на голос аппарат – атроф ринит, фарингит, хрон ларингит, парезы и паралич голос мышц, опухоли. Норм слух – шоферы, летч, машинист, работн связи. Вестиб – летч,моряки, водолазы. Произ шум и вибр – противопок при сниж слуха, наруш вестиб анализ.Хрон ср отит – противопок работа внепомещ, трансп и высоте.

Билет№8

1) Среднее ухо (auris media) состоит из трех частей: барабанной полости, полостей сосцевидного отростка и слуховой (евстахиевой) трубы. Барабанная полость представляет собой небольшую, объемом около 1 см3, полость. Она имеет шесть стенок, каждая из которых играет большую роль в выполняемых средним ухом функциях. В барабанной полости условно выделяют три этажа: верхний, средний и нижний. Барабанная полость ограничена следующими шестью стенками. 1. Наружная (латеральная) стенка почти целиком представлена барабанной перепонкой, и только самый верхний отдел стенки костный. Барабанная перепонка) воронкообразно вогнута в просвет барабанной полости, ее наиболее втянутое место называется пупком (umbo). Поверхность барабанной перепонки разделяют на две неравные части. Верхняя — меньшая, соответствующая верхнему этажу полости, представляет собой ненатянутую часть (pars flaccida), средняя и нижняя составляют натянутую часть (pars tensa) перепонки. Строение этих неравных по поверхности частей также различно: ненатянутая часть состоит только из двух слоев — наружного, эпидермального, и внутреннего, слизистого, а натянутая часть имеет дополнительный срединный, или фиброзный, слой. Этот слой представлен волокнами, тесно прилегающими друг к другу и имеющими радиальное (в периферических отделах) и циркулярное (центральная часть) расположение. В толщу срединного слоя как бы вплетена рукояткамолоточка, и поэтому она повторяет все перемещения, совершаемые барабанной перепонкой под воздействием давления звуковой волны, проникающей в наружный слуховой проход. На поверхности барабанной перепонки различают ряд "опознавательных" элементов: рукоятку молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, складки молоточка — переднюю и заднюю, отграничивающие натянутую от расслабленной части барабанной перепонки. Для удобства описания тех или иных изменений барабанной перепонки ее условно подразделяют на четыре квадранта У взрослых барабанная перепонка расположена по отношению к нижней стенке под утлом 45°, у детей — около 30°. 2.Внутренняя (медиальная) стенка. В просвет барабанной полости на медиальной стенке выпячивается выступ основного завитка улитки, мыс (promontorium). Сзади и сверху от него видно окно преддверия, или овальное окно (fenestra vestibuli) в соответствии с его формой. Ниже и сзади мыса определяется окно улитки. Окно преддверия открывается в преддверие, окно улитки—в основной завиток улитки. Окно преддверия занято основанием стремени, окно улитки закрыто вторичной барабанной перепонкой. Непосредственно над краем окна преддверия имеется выступ канала лицевого нерва.3.Верхняя (покрышечная) стенка является крышей барабанной полости, отграничивающей ее от средней черепной ямки. У новорожденных здесь имеется незаращенная щель (fissura petrosqumosa), что создает непосредственный контакт среднего уха с полостью черепа, и при воспалении в среднем ухе возможно раздражение мозговых оболочек, а также распространение на них гноя из барабанной полости.4.Нижняя стенка располагается ниже уровня нижней стенки слухового прохода, поэтому здесь имеется нижгий этаж барабанной полости Эта стенка граничит с луковицей яремной вены. 5.Задняя стенка. В верхнем отделе имеется отверстие, соединяющее барабанную полость с постоянной боль шой клеткой сосцевидного отростка — пещерой, ниже имеется возвышение, из которого выходит сухожилие стременной мышцы и прикрепляется к шейке стремени. Сокращение мышцы способствует движению стремени в сторону барабанной полости. Ниже этого выступа располагается отверстие, через которое от лицевого нерва отходит барабанная струна. Она покидает барабанную полость, миновав слуховые косточки, каменисто-барабанную щель в области передней стенки наружного слухового прохода, вблизи височно-нйжнечеяюстного сустава. 6.Передняя стенка. В ее верхней части имеются вход в слуховую трубу и канал для мышцы, движущей стремя в сторону преддверия. Граничит с каналом внутренней сонной артерии. В барабанной полости располагаются три слуховые косточки: молоточек (malleus) имеет головку, соединяющуюся с телом наковальни, рукоятку, латеральный и передний отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепонки; наковальня (incus) напоминает коренной зуб, имеет тело, две ножки и чечевицеобразный отросток, длинная ножка соединяется с головкой стремени, короткая помещается во входе в пещеру; стремя (stapes) имеет основание (площадь 3,5 мм2), две ножки, образующие арку, шейку и головку. Соединение слуховых косточек между собой осуществляется посредством суставов, что обеспечивает их подвижность. Кроме того, имеется несколько связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек. Слизистая оболочка — мукопериост, выстлана плоским эпителием, желез в норме не содержит. Иннерви-руется ветвями чувствительных нервов: тройничным, языкоглоточным, блуждающим, а также лицевым. Кровоснабжение барабанной полости осуществляется ветвями барабанной артерии. Сосцевидный отросток приобретает все детали только к 3-му году жизни ребенка. Структура сосцевидного отростка у разных людей различна: отросток может иметь много воздушных ячеек (пневматический), состоять из губчатой кости (дипло-этический), быть очень плотным (склеротический). Независимо от типа строения сосцевидного отростка в нем всегда имеется выраженная полость — пещера, которая сообщается с барабанной полостью. Стенки пещеры и отдельных ячеек сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной полости. Слуховая труба. Представляет собой канал длиной 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба, как и наружный слуховой проход, представлена двумя отделами: костным и перепончато-хрящевым. Стенки слуховой трубы раздвигаются только при глотании, что обеспечивает вентиляцию полостей среднего уха. Это осуществляется за счет работы двух мышц: мышцы, поднимающей мягкое небо, и мышцы, натягивающей мягкое небо. Помимо вентиляционной, слуховая труба выполняет также дренажную(удаление из барабанной полости транссудата или экссудата) и защитную функции (секрет слизистых желез обладает бактерицидными свойствами). Иннервируется слизистая оболочка трубы за счет барабанного сплетения.

2) Фарингит острый редко бывает изолированным, чаще он является признаком острого воспаления верхних дыхательных путей (грипп, катар дыхательных путей, различные инфекционные заболевания). Изолированное поражение слизистой оболочки глотки может возникнуть при непосредственном воздействии на нее раз-' дражителей, таких как длительное дыхание через рот и разговор на холоде, курение, алкоголь, горячая и холодная пища и др. Клиническая картина. Ощущение саднения, першения в .глотке, небольшая боль при глотании (больше выражена при проглатывании слюны, при так называемом пустом глотке, чем при проглатывании пищи). Температура тела может быть субфеб-рильной. Общее состояние, как правило, страдает мало. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, включая и небные миндалины, гиперемирована, местами на ней видны слизисто-гнойные налеты, иногда на задней стенке глотки выступают в виде красных зерен отдельные фолликулы, язычок отечный. У детей младшего возраста (до 2 лет) заболевание протекает более тяжело. Оно чаще сочетается с воспалением слизистой оболочки носоглотки и острым катаральным ринитом. Нарушается носовое дыхание. Острый фарингит следует дифференцировать от катаральнвй ангины, при которой воспалительный процесс локализуется преимущественно на миндалинах. Лечение преимущественно местное, так же как при ангине. Фарингит хронический. Различают атрофическую, катаральную и гипертрофическую формы. Развивается из острого фарингита, если долго не устраняют раздражители, действующие на слизистую оболочку глотки. Развитию хронического фарингита способствуют хронический насморк, хронический тонзиллит, гнойные воспаления придаточных пазух носа, кариес зубов, нарушения обмена веществ, болезни сердца, легких, почек и др. Фарингит хронический атрофический, как правило, сочетается с атрофией слизистой оболочки носа (см. Насморк атрофический). Клиническая картина. Ощущение сухости, першения, царапанья в горле, нередко сухой кашель, быстрая утомляемость голоса. При фарингоскопии слизистая оболочка задней стенки глотки выглядит сухой, истонченной, бледной, блестящей, как бы покрытой тонким слоем лака; часто она покрыта слизью, засыхающей в виде корок. Лечение симптоматическое: полоскание щелочными растворами, масляные и щелочные ингаляции, смазывание слизистой оболочки раствором Люголя в глицерине. Внутрь назначают витамин А, йодистые препараты, например 3% раствор йодида / калия. Фарингит хронический катаральный и гипертрофический. Клиническая картина. Ощущение першения, саднения, инородного тела в горле, умеренная боль при глотании; скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, особенно при гипертрофическом фарингите, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. Откашливание особенно сильно выражено по утрам и иногда сопровождается тошнотой и рвотой. При фарингоскопии катаральный фарингит характеризуется утолщением и разлитой гиперемией слизистой оболочки глотки, наличием на ней вязкого слизистого или слизисто-гнойного секрета; выступают увеличенные отдельные группы фолликулов. Мягкое небо и язычок отечны и утолщены. При гипертрофической форме фарингита указанные явления выражены больше. Увеличение в объеме и воспаление скоплений лимфаденоидной ткани задней стенки глотки, так называемых гранул, носит название гранулезного фарингита, а воспаление и гипертрофия лимфоидной ткани на боковых стенках глотки (за задними небными дужками в виде ярко-красных валиков) называют боковым фарингитом. Этими терминами обозначают гипертрофические формы фарингита.Лечение. Полоскания щелочными растворами, ингаляции и пульверизации; смазывания слизистой оболочки глотки раствором Люголя в глицерине, 2—3% раствором колларгола или прог таргола. При гипертрофической форме фарингита — прижигание гранул 5—10% раствором нитрита серебра, трихлоруксусной кислотой. В последние годы при выраженных гипертрофических формах фарингита с успехом применяют криотерапию.

Профилактика. Избегать общего и местного переохлажт дения, пребывания в сухих, сильно запыленных и накуренных помещениях. Ограничить прием острой и пряной пищи, не злоупотреблять алкоголем и курением. Рекомендовать закаливание организма и занятия физкультурой. Принять меры к ликвидации воспалительных процессов в полости носа, его придаточных пазух, носоглотке, полости рта, лимфоидном глоточном кольце. Устранить причины, затрудняющие свободное дыхание через нос.

3) тугоухость В широком смысле нейросенсорная (звуковоспринимающая, пер­цептивная) тугоухость — это поражение различных отделов слу­хового анализатора — от кохлеарных рецепторов до слуховой зоны коры большого мозга. В зависимости от уровня поражения слухового анализатора различают кохлеарную (рецепторная, периферическая), ретрокохлеарную (пора­жение спирального узла. Или предцверно-улиткового нерва), и центральную (стволовая, подкорковая и корковая) тугоухость. Для практических целей важно также разграничение видов нейросенсорной тугоухости на:внезапную (с начала возникновения прошло не более 12ч); острую (до 1 мес);хроническую (более 1 мес).Этиология. Причины нейросенсорной тугоухости разнооб­разны, однако чаще всего это инфекционные заболевания, расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутреннее ухо, интоксикации, воспаление в среднем и во внутреннем (лабиринтит) ухе, травма. Причиной нейросенсорной тугоухос­ти являются также возрастные изменения слухового анализатора, невринома предцверно-улиткового нерва, аллергия, об­щесоматические заболевания и т.д.Среди инфекционных заболеваний, при которых развивается тяжелое поражение слуха, следует отметить прежде всего ви­русные инфекции: грипп, паротит, корь, краснуха, герпетичес­кое поражение.При инфекционном поражении изменения локализуются преимущественно в рецепторных клетках внут­реннего уха и предцверно-улитковом (VIII) нерве. Нейросенсорная тугоухость дисциркуляторного генеза чаще связана с нарушением кровообращения в сосудах вертеброба- зилярной системы, Интоксикационное поражение слухового анализатора являет­ся причиной нейросенсорной тугоухости примерно у 20 % больных.Повреждающее воздействие на слуховой анализатор оказывают различные лекарственные препараты: в первую оче­редь ототоксичные антибиотики (стрептомицин, гентамицин), цитостатики (эндоксан, цисплатин и др.), хинин и его производные, "петлевые" диуретики, производные ацетилсалициловой кислоты. При­чиной поражения слухового анализатора могут быть бытовые (никотин, алкоголь) и промышленные (бензин, ртуть, мышьяк .и др.) токсичные вещества. Довольно часто нейросенсорная тугоухость развивается при воспалительном процессе в среднем ухе. Разнообразные травматические воздействия также могут быть причиной нейросенсорной тугоухости. Возрастная тугоухость (пресбиакузис) развивается как след­ствие дегенеративных и атрофических процессов в улитке и спиральном узле, в улитковых ядрах, а также в слуховой зоне коры большого мозга. Большую роль в развитии процессов возрастной инволюции играют атеросклеротические измене­ния сосудов, в частности в спиральной связке.Возрастные изменения слуха начинаются уже с 30-летнего возраста, но быстро прогрессируют после 50 лет.При всем многообразии причин нейросенсорной тугоухости в патогенезе ее ведущую роль играют нарушения микроцирку­ляции вплоть до капиллярного стаза, что приводит к ишемии и нарушению питания чувствительных клеток и других нерв­ных элементов, а также к развитию в них дегенеративных изменений. Клиника. При нейросенсорной тугоухости типичны жалобы больного на снижение слуха и субъективный шум в ушах различной высоты и интенсивности. В некоторых случаях к этим жалобам присоединяются головокружение и расстройство равновесия. Шум при нейросенсорной тугоухости обычно вы­сокочастотный (писк, свист, звон и др.), иногда он очень беспокоит больного и становится его основной жалобой.Снижение слуха может наступить внезапно, среди полного здоровья, без каких-либо предвестников в виде заложенности и шума. Происходит неожиданная, или точнее мгновенная, потеря слуха и тогда говорят о внезапной нейросенсорной туго­ухости. Принято считать, что ее развитие происходит в течение 12 ч и связано с вирусной инфекцией.Если же снижение слуха происходит в сроки до одного месяца, то заболевание обозначается как острая нейросенсорная тугоухость. Для нее характерно постепенное развитие, когда больной сначала отмечает ощущение заложенности уха, кото­рое может пройти и повторяться в течение некоторого периода времени, прежде чем разовьется стойкое снижение слуха. Не­редко пациент отмечает появление сначала шума в ушах, а затем присоединяется тугоухость. Выделяют также прогресси­рующую тугоухость, когда на фоне имевшегося уже ранее сни­жения слуха оно по ряду причин начинает прогрессировать.Диагностика. В диагностике нейросенсорной тугоухости важную роль играет тщательно собранный анамнез и клини­ческие данные. В топической диагностике ведущее значение имеют методы аудиометрического исследования. При,камертональном исследовании отмечается укорочение времени вос­приятия преимущественно высокочастотных камертонов на сто­роне хужеслышащего уха при исследовании как воздушной, так и костной проводимости. Опыты Ринне, Федеричи, Желле, Бинга положительны, наблюдается латерализация звука в опы­те Вебера в лучшеслышащее ухо. При отоскопии барабанная перепонка не изменена, подвижность ее нормальная. Вентиля­ционная функция слуховой трубы не нарушена, после проду­вания ушей улучшение слуха не отмечается.При тональной пороговой аудиометрии тональные пороги воздушной и костной проводимости повышены, параллельны друг другу и не имеют костно-воздушного интервала. В зави­симости от уровня порогов восприятия речевых частот (500— 4000 Гц) определяют тугоухость различной степени выражен­ности:повышение порогов восприятия на 20—40 дБ соответст­вует I степени тугоухости;41—60 дБ — II степень;61—80 дБ — III степеньболее 80 дБ — IV степень тугоухости, или практическая глухота.Нарушение функции улитки или ствола нерва имеет различ­ные характерные признаки. Локализация патологического про­цесса в улитке проявляется преимущественным нарушением восприятия высоких тонов. При прогрессировании процесса диапазон поражаемых частот расширяется, захватывая почти всю тоншкалу. Для ототоксической и возрастной тугоухости характерен нисходящий тип аудиологической кривой с преиму­щественным нарушением восприятия высоких частот. Иногда наблюдается выпадение восприятия отдельных частот, так как сенсорные клетки имеют пространственное распределение на протяжении улиткового протока. Характерным для кохлеарной формы тугоухости (поражение рецепторов спирального органа) является выявление при надпороговой аудиометрии феномена ускоренного нарастания гром­кости (ФУНГ). Он отсутствует при поражении ствола предцверно-улиткового нерва (ретрокохлеарная тугоухость) и это важно для дифференциальной диагностики.Лечение. Лечение нейросенсорной тугоухости имеет особен­ности при внезапной, острой и хронической прогрессирующей формах заболевания. При внезапной и острой нейросенсорной тугоухости лечение должно быть начато как можно раньше, в период обратимых изменений нервной ткани. Лечение должно быть направлено в первую очередь на устранение или нейтрализацию причин заболевания. При тугоу­хости инфекционной природы воздействуют главным образом на процесс воспаления, включая источник и пути проникно­вения инфекции. С этой целью назначают неототоксичные антибиотики: Лечение токсических форм тугоухости включает в первую очередь проведение мероприятий по прекращению поступле­ния токсинов и срочному выведению их из организма. В пер­вые 3 дня назначают реополиглюкин или гемодез по 250 мл внутривенно капельно; наряду с детоксикационным и дегидратационным действием эти препараты обладают также свой­ствами уменьшать вязкость крови, улучшать капиллярное кро­вообращение. Этиотропным средством при токсической нейросенсорной тугоухости является антидот унитиол, который вводят внутри­мышечно (из расчета 1 мл 5 % раствора на 10 кг массы тела больного) в сочетании с витаминами группы В (мильгамма)..Если причина острой тугоухости не установлена, то ее рас­сматривают чаще всего как тугоухость сосудистого генеза. Для улучшения кровоснабжения внутреннего уха назначают еже­дневно 2 % раствор трентала Для улучшения общей церебральной гемодина­мики используют парентерально эуфиллин, папаверин, диба­зол, никошпан, спазмолитин, компламин. По показаниям при­меняют противовоспалительные неспецифические средства, кортикостероиды. Для улучшения синаптической передачи ис­пользуют прозерин, галантамин в инъекциях и с помощью электрофореза.Патогенетическая терапия включает также средства, обес­печивающие улучшение и восстановление обменных процессов и регенерацию нервной ткани. С целью нормализации метабо­лизма нейронов при гипоксии и ишемии назначают предуктал Препараты метаболического действия (ноотропил, солкосерил, цереброли- зин) оказывают положительное влияние на обменные процес­сы и кровоснабжение мозга, усиливают кровоток в ишемизи- рованных его участках.

Билет№9

1) Осмотр полости носа (риноскопия) производится с использованием источника света. Наиболее часто при риноскопии, применяется лобный рефлектор. Обследование преддверия носа осуществляется простым поднятием кончика носа большим пальцем левой руки, в то время как остальные пальцы исследующего опираются на лоб пациента. Это позволяет осмотреть внутреннюю поверхность преддверия носа, подвижную часть перегородки носа и состояние выстилающих их изнутри кожных покровов с волосками. Дальнейшее обследование производится с помощью специальных расширителей - носовых зеркал. Носовое зеркало, удерживаемое в левой руке, осторожно вводится в преддверие носа обследуемого в закрытом состоянии. Выводится зеркало в открытом виде, чтобы не ущемить волоски преддверия носа. Постепенно раздвигая бранши, расширяют ноздрю и несколько приподнимают ее кверху. Необходимо избегать надавливания зеркалом на носовую перегородку, а также не вводить зеркало глубоко, что может причинить боль. Если инструмент находится в левой руке врача, то правой он фиксирует голову пациента, что позволяет изменять ее положение при осмотре задних отделов носа. Осмотр полости носа через его передние отделы называется передней риноскопией. Она производится в двух позициях 1) при прямом положении головы обследуемого (первая позиция) и 2) при откинутой назад голове (вторая позиция). В первой позиции видны большая часть преддверия носа, передне-нижняя половина носовой перегородки, передний конец нижней раковины и общий носовой ход. При второй позиции возможно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально рассмотреть перечисленные структуры полости носа. Для осмотра более глубоких отделов носа производится т.н.средняя, или глубокая, риноскопия. В этом случае используют носовоезеркало с удлиненными губками (среднее носовое зеркало Киллиана),предварительно произведя анестезию слизистой оболочки одним из видов поверхностного анестетика При набухлости носовых раковин их необходимо сократить, смазав сосудосуживающими средствами. Осмотр задних отделов носа и носоглотки называется заднейриноскопией и осуществляется с помощью специального маленького(носоглоточного) зеркала диаметром от 6 до 10 мм, прикрепленного кметаллическому стержню под углом 115°. Для удобства стержень зеркала укрепляется при помощи винта в специальной ручке. Задняя риноскопия производится следующим образом. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают передние 2/3 языка обследуемого (более глубокое введение шпателя вызывает рвотный рефлекс). Носоглоточное зеркало, не касаясь слизистой оболочки и корня языка, вводят в ротоглотку за мягкое небо Во избежание запотевания зеркало предварительно подогревается над пламенем спиртовки либо в сосуде с горячей водой. Производя легкие повороты зеркала, последовательно осматривают всю носоглотку, ориентируясь на задний край перегородки носа (сошник). При этом осматривают хоаны и задние концы носовых раковин, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб, свод носоглотки, глоточный миндалик. Задняя риноскопия является наиболее трудным эндоскопическимметодом исследования. Если выраженный глоточный рефлекс затрудняетосмотр, то в этом случае прибегают к анестезии слизистой корня языкаи носоглотки одним из слизистых анестетиков. В отдельных случаяхприходится оттягивать мягкое небо одним или двумя резиновымикатетерами, проведенными через полость носа в полость рта В раннем детском возрасте выполнить заднюю риноскопию, как правило, не удается. В таких случаях прибегают к пальцевому исследованию носоглотки. В норме слизистая имеет умеренно розовый цвет. При воспалении она приобретает более красный цвет (гиперемия). При вазомоторных процессах она может иметь синюшный, мраморный цвет (в случаях нейроциркуляторной формы вазомоторного ринита) или бледный и даже белый цвет при аллергической форме вазомоторного ринита. В норме слизистая оболочка имеет влажный блеск. При атрофических процессах она становится сухой и приобретает т.н. сухой блеск. Увеличенные носовые раковины называются гипертрофированными. Гипертрофия может быть ложной или истинной. При ложной гипертрофии носовые раковины легко сокращаются под действием сосудосуживающих препаратов (наблюдается при вазомоторных и простых воспалительных ринитах). Истинная гипертрофия может быть вызвана увеличением костного скелета носовой раковины или развитием в подслизистом слое соединительнотканных элементов В этом случае не наступает или почти не наступает сокращение слизистой оболочки и, следовательно, объема носовых раковин. Патологическим содержимым полости носа прежде всего являются слизисто-гнойные выделения. При атрофических процессах в полости носа накапливаются корочки, особенно выраженные и обладающие неприятным запахом при озене. При исследовании околоносовых пазух, в зависимости от их анатомических особенностей, применяют зондирование, пункцию и трепанопункцию пазух. Наиболее распространенной манипуляцией является пункция верхнечелюстной пазухи. Пункция производится под эпимукозной (аппликационной) анестезией 2% раствором дикаина или 3-5% раствором кокаина с добавлением нескольких капель 0,1% раствора адреналина. Прокол пазухи производится иглой Куликовского, которая вводится под нижнюю носовую раковину отступя 2 см от ее переднего конца и в месте прикрепления раковины к латеральной стенке, где ее толщина - наименьшая. Пункция может быть произведена троакаром, через который возможно введение эндоскопа для обозрения пазухи Передняя стенка лобной пазухи достаточно толстая, что затрудняет выполнение пункции, поэтому используется трепанопункция лобной пазухи с помощью специального трепана В клинической практике нередко применяется метод зондирования пазух (в частности, клиновидной и лобной) через естественные соустья

2) отит В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение проходимости слуховой трубы, но и тугоподвижность цепи слуховых косточек, вследствие чего ухудшается слух. Клиническая картина. Ведущими симптомами адгезивного среднего отита являются понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно характерная. Барабанная перепонка на вид мутная, резко втянута. Короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, световой конус исчезает либо его границы становятся размытыми. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полости и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы нередко как заслонка закрывают устье слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. При таком рубцевании барабанной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основания стремени в окне преддверия. В ряде случаев наблюдается иная отоскопическая картина: барабанная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке бывают видны белые пятна — петрификаты (отложения солей извести). Невозможность продуть слуховую трубу по методу Политцера не всегда свидетельствует о нарушении проходимости. В этом случае следует прибегнуть к катетеризации (метод требует определенного навыка и осторожности) под контролем отоскопа. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость врач слышит характерный свистящий шум; в тех случаях, когда труба полностью обтурирована рубцами, ощущения шума у исследующего нет. Контроль за функцией слухового анализатора проводится путем использования ряда проб. При адгезивном среднем отите, как правило, наблюдается нарушение звукопроведения. Вместе с тем, в более отдаленные сроки может быть нарушенным и звуковосприятие. Диагностика. Базируется на данных анемнеза (частые воспалительные процессы в ухе, закладывание его, длительное снижение слуха и т. д.), в результатах отоскопии, функциональных исследований слуховой трубы и звукового анализатора. Лечение. Санация верхних дыхательных путей (у детей при показаниях аденотомия). Хороший эффект дает применение курса (продуваний слуховой трубы по Политцеру или катетеризация с одновременным пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигля или специального аппарата. Курс лечения — 15 сеансов через день, повторяют через 3 мес. Иногда прибегают к электрофорезу лидазы (эндаурально) и диатермии области ушей. Слухопротезирование производят лицам пожилого возраста.