Билет №1

1) Осмотр полости носа (риноскопия) производится с использованием источника света. Наиболее часто при риноскопии, как и при других видах эндоскопии, для освещения объекта исследования применяется лобный рефлектор. Обследование преддверия носа осуществляется простым поднятием кончика носа большим пальцем левой руки, в то время как остальные пальцы исследующего опираются на лоб пациента Это позволяет осмотреть внутреннюю поверхность преддверия носа, подвижную часть перегородки носа и состояние выстилающих их.Дальнейшее обследование производится с помощью специальныхрасширителей - носовых зеркал. Носовое зеркало, удерживаемое в левой руке, осторожно вводится в преддверие носа обследуемого в закрытом состоянии. Выводится зеркало в открытом виде, чтобы не ущемить волоски преддверия носа. Постепенно раздвигая бранши, расширяют ноздрю и несколько приподнимают ее кверху. Необходимо избегать надавливания зеркалом на носовую перегородку, а также не вводить зеркало глубоко, что может причинить боль.Если инструмент находится в левой руке врача, то правой он фиксирует голову пациента, что позволяет изменять ее положение приосмотре задних отделов носа. Осмотр полости носа через его передние отделы называется передней риноскопией. Она производится в двух позициях 1) при прямом положении головы обследуемого(первая позиция) и 2) при откинутой назад голове (вторая позиция). Впервой позиции видны большая часть преддверия носа, переднее-нижняя половина носовой перегородки, передний конец нижнее йраковины и общий носовой ход. При второй позиции возможно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально рассмотреть перечисленные структуры полости носа.Для осмотра более глубоких отделов носа производится т.н.средняя, или глубокая, риноскопия. В этом случае используют носовоезеркало с удлиненными губками (среднее носовое зеркало Киллиана), предварительно произведя анестезию слизистой оболочки одним извидов поверхностного анестетика (Sol. Dicaini 2%). Осмотр задних отделов носа и носоглотки называется заднейриноскопией и осуществляется с помощью специального маленького(носоглоточного) зеркала диаметром от 6 до 10 мм, прикрепленного кметаллическому стержню под углом 115°. Задняя риноскопия производится следующим образом. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают передние 2/3 языка обследуемого (более глубокое введение шпателя вызывает рвотный рефлекс). Носоглоточное зеркало, не касаясь слизистой оболочки и корня языка, вводят в ротоглотку за мягкое небо. Во избежание запотевания зеркало предварительно подогревается над пламенем спиртовки (зеркальной, но не металлической стороной!) либо в сосуде с горячей водой. Производя легкие повороты зеркала, последовательно осматривают всю носоглотку, ориентируясь на задний край перегородки носа (сошник). При этом осматривают хоаны и задние концы носовых раковин, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб, свод носоглотки, глоточный миндалик...В раннем детском возрасте выполнить заднюю риноскопию, как правило, не удается. В таких случаях прибегают к пальцевому исследованию носоглотки. В норме слизистая имеет умеренно розовый цвет. В норме слизистая оболочка имеет влажный блеск. При атрофических процессах она становится сухой и приобретает т.н. сухой блеск. Увеличенные носовые раковины называются гипертрофированными. Гипертрофия может быть ложной или истинной. При ложной гипертрофии носовые раковины легко сокращаются под действием сосудосуживающих препаратов (наблюдается при вазомоторных и простых воспалительных ринитах). Истинная гипертрофия может быть вызвана увеличением костного скелета носовой раковины или развитием в подслизистом слое соединительнотканных элементов (например при хроническом гиперпластическом рините). В этом случае не наступает или почти не наступает сокращение слизистой оболочки и, следовательно, объема носовых раковин. Патологическим содержимым полости носа прежде всего являются слизисто-гнойные выделения. При атрофических процессах в полости носа накапливаются корочки, особенно выраженные и обладающие неприятным запахом при озене.

При исследовании околоносовых пазух, в зависимости от их анатомических особенностей, применяют зондирование, пункцию и трепанопункцию пазух.Наиболее распространенной манипуляцией является пункция верхнечелюстной пазухи . Пункция производится под эпимукозной(аппликационной) анестезией которая вводится под нижнюю носовую раковину отступя 2 см от ее переднего конца и в месте прикрепления раковины к латеральной стенке, где ее толщина - наименьшая. Пункция может быть произведена троакаром, через который возможно введение эндоскопа для обозрения пазухи. Передняя стенка лобной пазухи достаточно толстая, что затрудняет выполнение пункции, поэтому используется трепанопункция лобной пазухи с помощью специального трепана.В клинической практике нередко применяется метод зондирования пазух (в частности, клиновидной и лобной) через естественные соустья.

2) Камертональное исследование слуха. Используют набор камертонов. Восприятие звука камертона зависит от высоты тона, который он излучает. Разница в восприятии низких и высоких тонов может указать на характер тугоухости — кондуктивная или перцептивная. Для оценки состояния звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов используются различные методы применения камертонов. 1. Опыт Ринне. Сравнивают продолжительность восприятия звука камертона C12g. поднося звучащий камертон к наружному слуховому проходу, и при установке этого же камертона ножкой его на область сосцевидного отростка. В норме опыт Ринне положительный, т.е. восприятие звука через воздух в 2 раза дольше, чем восприятие через кость При нарушении звукопроводящего аппарата это соотношение меняется: через воздух испытуемый может или звука камертона, или время восприятия звука равняется времени восприятия через кость (опыт Ринне отрицательный) 2. Опыт Вебера Определение стороны, на которой испытуемый сильнее воспринимает звук того же камертона С128> установленного на середине темени. В случае нарушения звукопроводящего отдела уха больной ощущает более громкий звук на стороне поражения, наблюдается латерализация звука. При нарушении звуковоспринимающего аппарата выявляется латерализация в сторону лучше слышащего уха. 3. Опыт Желле Ножку камертона С128 устанавливают на сосцевидный отросток. Надавливая и отпуская козелок, добиваются сгущения и разряжения воздуха в наружном слуховом проходе, т.е. интенсивного смещения барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Если при этом испытуемый, который жалуется на снижение слуха на это ухо, отмечает, что воспринимает звук камертона как прерывистый, волнообразный, то заключают, что причина тугоухости не связана с тугопо-движностыо, анкилозом стремени (что наблюдается при отосклерозе) О вероятности отосклероза, фиксации стремени будет свидетельствовать восприятие больным звука камертона как равномерного, непрерывистого.

Аудиометрическое исследование слуха. Для более точного представления о характере (нарушение звукопроведения или звуковосприятия) и степени этих нарушений применяют различные методы аудиометрии.Тональная аудиометрия. Аудиометрия является наиболее распространенным видом и представляет собой исследование слуха с помощью чистых тонов, генерируемых прибором. Через воздушный и костный телефоны в ухо испытуемого подаются звуки разной частоты и интенсивности. Принцип аудиометрии основан на регистрации пациентом самых слабых звуков того или иного тона (порог слышимости звука), подаваемого в воздушный и костный телефоны. Получаемые графики-аудиограммы позволяют судить о состоянии слухового анализатора. Получаются типичные кривые, характерные для нарушения только звукопроведения, либо только звуковосприятия, либо имеется смешанная тугоухость. Речевая аудиометрия. С помощью специальных речевых аудиометров удается графически установить уровень разборчивости речи, также подаваемой в телефон с разной интенсивностью. При ряде патологических процессов в звуковом анализаторе с помощью этого вида исследования удается уточнить характер тугоухости. Феномен ускорения нарастания громкости (ФУНГ) основан на парадоксальном факте: иногда лица с резким снижением слуха на одно ухо начинают слышать подаваемый в оба уха сильный звук, как одинаково воспринимаемый.

В детской отиатрической практике используют методы объективной аудиометрии с записью электроэнцефалограмм в ответ на звуковые раздражения. У детей до Импедансометрия. Этот вид аудиометрического исследования относится к методам объективной аудиометрии, позволяющей судить о функциональном состоянии структур среднего уха. Широко используется тимпанометрия — надежный объективный способ оценки функции цепи слуховых косточек, слуховой трубы, барабанной перепонки, а также взаимоотношений этих анатомических структур

3) Гортань

Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край сооттветствует VI шейному позвонку. Хрящи гортани. А Три одиночных: 1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea); 2) щитовидный хрящ (cartilago thyroidea); 3) надгортанник (epig/ottis), или надгортанный хрящ И три парных:1) черпаловидные хрящи (cartilagiпes aryteпoidea); 2) рожковидные хрящи (cartilagiпes comicu/atae); 3) клиновидные хрящи (cartilagiпes cuпeijorтis Wrisbergi). Суставы: 1. Перстнещитовидный сустав бразован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней суставной поверхностью пластинки перстнеевидного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе (вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину голосовой щели. 2. Перстнечерпаловидный сустав образован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижжним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает или ослабевает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса.Связки:1) щитоподъязычная срединная и латеральная2) щитонадгортанная 3) подъязычно-надгортанная 4) перстнетрахеальная 5) перстнещитовидная 6) голосовая складка 7) черпалонадгортанная складка 8) язычно-надгортанная срединная и латеральная складки Щитоподъязычная срединная и латеральная связки являются частями щитоподъязычной мембраны (теттЬгапа thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка сооединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязыччной кости, а латеральная - с большими рогами подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани. Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края. Подъязычно-надгортанная связка соединяет наддгортанник с телом подъязычной кости. Перстнетрахеальная связка связывает гортань с траахеей. Она расположена между перстневидным хрящом и перрвым кольцом гортани. Перстнещитовидная, или коническая, связка свяязывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани - эластический конус (сопиs e/asticus), которая начинается на внутренней поверххности пластинок щитовидного хряща в области его угла. Оттсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя перстнещитовидную связку. Эласстический конус образует прослойку между внутренней поверххностью хрящей и слизистой оболочкой гортани. Г о л о с о в а я с к л а Д к а является верхнезадним пучком эластического конуса, она покрывает голосовую мышцу, котоорая натянута между внутренней поверхностью угла щитовиддного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocalis) черпаловидного хряща сзади. Черпалонадгортанная складка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпалоовидного хряща. Язычно-надгортанная срединная и латеральная складки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления - правая и левая ямки надгортанника.

Мышцы гортани .Все мышцы гортани можно раззделить на две большие группы. 1. Наружные мышцы, участвующие в движении всей горртани в целом. 2. Внутренние мышцы, обусловливающие движение хряящей гортани относительно друг друга. Эти мышцы учааствуют в обеспечении функций дыхания, звукообразоваания и глотания. Наружные мышцы. В зависимости от места прикреплеенил их можно подразделить еще на две группы. 1. К первой группе относятся две парные мышцы, один конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой - к костям скелета: • грудино-щитовидная (т. sterпotheroideus); • щитоподъязычная (т. thyrohyoideus). 2. Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета: • грудино-подъязычная (т. sterпohyoideus); • лопаточно-подъязычная (т. omohyoideus); • шилоподъязычная (т. stylohyoideus); • двубрюшная (т. digastricus); • подбородочно-подъязычная (т. geпiohyoideus). Внутренние мышцы. Выполняют в гортани две основвные функции. 1. Изменяют положение надгортанника во время акта глоотания и вдоха, выполняя клапанную функцию. 2. Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голоосовой щели между ними (голосовая функция). Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антагонистов. Черпалонадгортанная мышца и Щитонадгортанная мышца. Группа мышц, выполняющая функцию голосового аппараата, более многочисленна, чем предьщущая, и делится на групппы мышц: суживающие, расширяющие, напрягающие и расслабб..ляющие голосовую щель. Латеральная перстнечерпаловидная мышца - парная, суживая голосовую щель. Поперечная черпаловидная мышца суживая голосовую щель преимущественно в задней трети. Косая черпаловидная мышца (паррная, Обе косые черпаловидные мышцы усиливают функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, перекрещиваясь при этом между собой под острым углом. Задняя перстнечерпаловидная мышца .При вдохе мышца сокращается, мышеччные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачиваюттся кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны, расширяя просвет гортани. При параличе этой мышцы закрывается просвет гортани и дыхание станоовится невозможным. Щиточерпаловидная мышца При сокращении черпаловиддный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди. Перстнещитовидная мышца.При сокращении этой мышцы щитовиддный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается. Голосовая мышца трехглавая, составляет основвную массу голосовой складки. При соокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укораачиваются, меняются упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании. Топография roртани.. Сверху гортань граничит с гортаноглоткой, а снизу - со вхоодом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.Отделы:1. Верхний - преддверие гортани (vestibulum laryпgis) - рассположен между входом в гортань и вестибулярными складками, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу. 2. Средний - голосовая щель (rima glottidis) - пространство между голосовыми складками, через которое происходит сооббщение с нижним этажом гортани. 3. Нижний - подголосовая полость, простирающаяся от гоолосовых складок до трахеи, имеющая вид конусообразной поолости, расширяющейся книзу.

Кровоснабжение гортани. Осуществляется двумя артериями: • верхней гортанной артерией (а. laryпgea superior); • нижней гортанной артерией (а. laryпgea iпferior). Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитоовидной артерии (а. thyroidea superior), которая в свою очередь отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани (верхние гортанные артерия и вена, внутренняя ветвь Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитоовидной артерии (а. thyroidea iпjerior), которая берет начало от щитошейного ствола (truпcus thyrocervicalis). Венозный отток обеспечивается краниально через верххнюю щитовидную вену (У. thyroidea superior) во внутреннюю яремную вену (У. jugularis iпterпa), каудально - через нижнюю щитовидную вену (У. thyroidea iпjerior) в плечеголовную вену (У. brachiocephalica). Лимфа тическая система гортани делится на: • верхний отдел; • нижний отдел. Отделы разделены голосовыми складками. Более развита лимфатическая сеть верхнего отдела, особеннно в области вестибулярных складок и желудочков гортани. Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосуудами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены. Лимфатические сосуды нижнего отдела проходят под и над перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лиммфатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шеййными лимфатическими узлами, расположенными вдоль внуттренней яремной вены. Контралатеральное метастазирование осуществимо здесь благодаря существованию связи с пред- и паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клиниическое значение имеет связь лимфатической системы нижнего отдела гортани со средостенными лимфатическими узлами. Иннервация гортани. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва: • верхним гортанным нервом (п. laryпgeus superior); • нижним гортанным нервом (п. laryпgeus iпjerior). Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла - gaпgl. cervicothoracicum (звездчатый узел ђgaпgl. stellatum).

Гортань обладает функциями дыхания, голосообразования и защиты. Дыхание и голосообразование обеспечивается голосовыми складками, а точнее их мышцами. Единственная мышца, расширяющая голосовую щель - задняя гортанная, именно она создает просвет голосовой щели для свободного дыхания, остальные внутренние мышцы гортани несут лишь голосообразующую функцию, натяжения и соединения голосовых складок по средней линии. Боковые перстне-черпаловидные замыкают передние две трети голосовой щели, а межчерпаловидные (поперечная и косая) сближают черпаловидные хрящи, замыкая заднюю треть голосовой щели. Как указывалось выше к средствам защитной функции гортани относятся лимфоидные скопления в ее верхнем этаже.

Билет №2

1) На каждой боковой стенке носоглотки углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин — V и VI миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенкой носоглотки находится глоточная (III или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте. С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется лишь в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины (I и II). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно — между соединительнотканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная или зевная поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. Отличным от строения других миндалин глотки является то, что каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую в клинике называют капсулой миндалины. От этой капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются ме,жду собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в фолликулы; здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т. д. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой, оболочки (складка Гиса). Эти анатомотопографические предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в небных миндалинах хронического воспаления. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь в наибольшей мере развивается воспаление. Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, имеются небольшие скопления лим-фаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная, или IV, миндалина глотки. жет залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо учитывать хирургу при удалении миндалин. Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаде-ноидные образования: две небные миндалины (I и II), две трубные (V и VI), одна глоточная (носоглоточная) (III), одна язычная (IV) и упомянутые более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдеера-Пирогова. Физиология небных миндалин не является автономной, свойственной только этим лимфаденоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризована в физиологической системе лимфатических органов всего организма. лимфоэпителиальный барьер — миндалины, все лимфаденоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов; пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника. В первые годы жизни лимфаденоидные структуры глотки достигают наибольшего развития, а с момента появления половых гормонов (с 14—15 лет) наступает постепенное обратное их развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоянно происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении