2. Клинические формы, дифференциальная диагностика.
Основными клиническими симптомами хронического гнойного среднего отита являются: 1) гноетечение из уха (оторея), которое может быть постоянным или периодически возобновляющимся; 2) стойкая перфорация барабанной перепонки; 3) снижение слуха, вызванное преимущественным поражением звукопроводящего аппарата (басовая тугоухость), однако, по со временем, постепенно появляются и признаки поражения звуковоспринимающего аппарата (дискантная) тугоухость.
Другие симптомы среднего отита (шум в ухе, головокружение, нарушение равновесия, головная боль) являются менее постоянными и во многом зависят от формы и особенностей течения заболевания, а также развития возможных осложнений.
В клинической практике принято выделять две основные формы хронического гнойного среднего отита - мезотимпанит и эпитимпанит. В прогностическом отношении мезотимпанит более благоприятная форма, в то время как эпитимпанит сопровождается более глубокими патоморфологическими нарушениями, которые и обуславливают вероятность развития внутричерепных осложнений именно при этой форме среднего отита. Рассмотрим последовательно клинические и патоморфологические особенности этих двух форм среднего отита.
Отличительным внешним признаком каждой из них, устанавливаемом при эндоскопии, является характер перфорации барабанной перепонки. Так, при мезотимпаните перфорация может быть небольшой или, напротив крупной, субтотальной, находиться центрально или в одном из квадрантов барабанной перепонки. Но во всех случаях она распожена только в пределах барабанной перепонки, поэтому и называется “ободковой” перфорацией.
Напротив, перфорация при эпитимпаните всегда располагается с краю барабанной перепонки, захватывая больший или меньший участок костного кольца, поэтому она и называется “краевой” перфорацией. Чаще всего краевая перфорация расположена в задне- верхнем квадранте барабанной перепонки. Перфорация над коротким отростком барабанной перепонки в шрапнеллевой ее части (Бецольдовская форма эпитимпанита) наблюдается среди лиц, профессиональная деятельность которых связана с перепадами атмосферного давления (летчики, водолазы), и у которых имеется недостаточная функция слуховой трубы.
Внешние проявления среднего отита связаны с особенностями патоморфологических процессов отдельных рассматриваемых его форм .
Так, мезотимпанит характеризуется медленным, относительно благоприятным течением с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости, ее среднего и нижнего этажей. В легких случаях видимая через прободное отверстие слизистая оболочка гиперемирована, утолщена, на ней не заметно возвышений и неровностей. В более тяжелых случаях происходит отторжение эпителия, разрастание слизистой оболочки. На внутренней стенке барабанной полости имеются отдельные круглые возвышения красного цвета (грануляции). Увеличиваясь в размере и превращаясь в слизистые полипы, эти разрастания могут через перфорацию барабанной перепонки пролабировать в наружный слуховой проход.
При эпитимпаните процессы в слизистой оболочке обычно более глубоки, грануляции и полипы чаще встречаются и более выражены. Разрушение слизистой оболочки и обнажение кости приводят к кариесу (костоеда), который постепенно распространяется в глубь костной стенки. Кариозный процесс может захватывать большие участки височной кости, а также капсулу лабиринта. Он является одним из важных патоморфологических проявлений эпитимпанита. Другим существенным патоморфологическим отличием этой формы среднего гнойного отита является холестеатома. Она вместе с кариесом является главной причиной разрушения структур среднего уха, в том числе его стенок, и развития внутричерепных осложнений при эпитимпаните.
Холестеатома представляет собой опухолеподобное образование, состоящее из наслаивающихся друг на друга эпидермальных пленок и продуктов их распада, главным образом холестерина. Холестеатома наблюдается почти исключительно при краевом прободении в задне-верхнем квадранте или в шрапнеллевой перепонке, когда между кожей слухового прохода и надбарабанным пространством нет преграды хотя бы в виде остатков барабанной перепонки. При этих обстоятельствах возможно врастание эпидермиса в полость среднего уха. Под влиянием раздражения гноем и продуктами распада в кариозной полости эпидермис начинает активно разрастаться, набухает, отмирает и отпадает. То же происходит со вновь врастающим эпидермисом. Наслаивающиеся друг на друга отдельные слои отмирающего эпидермиса ведут к образованию холестеатомы.
При хроническом гнойном среднем отите холестеатома развивается вследствие врастания в надбарабанное пространство эпидермиса из наружного слухового прохода. Это так называемая ложная холестеатома (cholesteatoma spuria). Истинная холестеатома развивается из остатков зародышевого эпидермиса и возникает в результате нарушений эмбриогенеза, в виде т.н. тканевой эктопии (cholesteatoma verum). Истинная холестеатома, не имеющая никакого отношения к воспалительному процессу в среднем ухе, также встречается преимущественно в височной кости, в области ее чешуи и во внутреннем слуховом проходе. В последнем случае она может симулировать невриному слухового нерва.
Кроме рассмотренных форм хронического среднего отита возможно развитие экссудативного варианта среднего отита. Он является проявлением аллергических процессов в среднем ухе и наблюдается чаще у детей, страдающих диатезом, а также и у взрослых, как осложнение антибиотикотерапии (особенно пенициллинотерапии). Исходом экссудативного среднего отита является развитие слипчивого (адгезивного) отита и тугоухость преимущественно кондуктивного характера.
Диагностика среднего отита и дифференциальная диагностика между его формами осуществляется, главным образом, на основании эндоскопической картины. Однако, в ряде случаев, она бывает трудна. Диагностике помогает зондирование перфорации при помощи специально изогнутого пуговчатого зонда. При краевых перфорациях зонд проникает в надбарабанное пространство. При наличии кариозного процесса зонд помогает ощутить обнаженную шероховатую кость, а при холестеатоме удалить крошковатые массы и чешуйки эпидермиса. С диагностической целью применяют промывание надбарабанного пространства при помощи специальной канюли Гартмана. Обнаружение в промывной жидкости плавающих чешуек эпидермиса указывает на наличие холестеатомы.
В настоящее время в клинической практике все шире используют различные оптические приборы ( эндоскопы и микроскопы), которые значительно повысили диагностические возможности. Ценным диагностическим методом при хроническом отите является рентгенологическое исследование. Наиболее часто применяются укладки по Шюллеру и Майеру, позволяющие оценить состояние стенок полостей среднего уха, наличие тех или иных разрушений и, в отдельных случаях, выявить холестеатому. КТ-метод исследования, при котором возможно с большей точностью и гораздо больше получить информации о состоянии среднего уха, в т.ч. состояния цепи слуховых косточек, еще более повысил диагностические возможности лучевых методов исследования.