Стенозы гортани. Трахеостомия и ее виды.

Гортань, являясь частью верхнего отдела дыхательных путей, завершает его и переходит в трахею — начальную часть нижних дыхательных путей. У взрослого человека расположение гортани соответствует V—VI шейным позвонкам, у детей III—IV шейным позвонкам, у стариков она может опускаться до уровня VII шей­ного позвонка.

Основа гортани, се скелет, состоит из хрящей, которые соеди­нены связками и суставами. Различают три непарных хряща— щитовидный (cartilago thyroidea), перстневидный (cartilago cricoidea), надгортанник (epiglottis) и три парных — черпаловидный (cartilago arytenoidea), рожковидный (cartilago corniculata) и клиновидный (cartilago cuneiformis). Щитовидный, перстневид­ный и черпаловидный хрящи гиалиновые, остальные эластиче­ские.

У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща замет­но выпячивается на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани (prominentia laryngea)—кадык, или адамово яблоко. У детей кадыка нет, У мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек. Надгортанник у детей раннего возраста узкий, имеет желобовидную форму, что создает определенные трудности при ларингоскопии.

В гортани имеется два сустава—парные: перстнещитовидный. (articulatio cricothyroidea) и перстнечерпаловидный (articulatio cricoarytenoidea). Они подкрепляются мелкими связ­ками. Другие связки гортани более мощные. Так, посредством щитоподъязычной мембраны (membrana thyroidea) гортань под­вешена к подъязычной кости. Перстнетрахеальной связкой (lig.cricotracheale) гортань соединена с трахеей, между передненижним краем щитовидного хряща и дугой перстневидного имеется перстнещитовидная — коническая связка (lig.cricothyroideum). Надгортанник укреплен щитонадгортанной и подъязычнонадгортанной связками. Срединная и боковая язычно-надгортанные складки соединя­ет надгортанник с корнем языка. Углубления-ямки между этими складками называются валлекулами (valleculae epiglotticae).

Мышцы гортани подразделяют на наружные и внутренние. Наружные мышцы поднимают и опускают гортань. К ним отно­сят следующие мышцы: грудино-щитовидная (m.sternothyroideus), грудино-подъязычная (m.sternohyoideus), щитоподъязычная (m.thyrohyoideus), лопаточно-подъязычная (m.omohyoideus), шилоподъязычная (m.stylohyoideus), двубрюшная (m.digastricus).

Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гор­тани, изменяют ширину голосовой щели. Наиболее рациональная классификация мышц гортани разработана в 1956 г. М. С. Граче­вой:

1) основной суживатель голосовой щели—перстнещитовидная мышца (m.crycothyroideus);

2) основной расширитель голосовой щели — задняя перстнечерпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus posterior);

3) мышцы-помощники—поперечная черпаловидная (m.arytenoideus transversus), косая черпаловидная (m.arytenoideus obliguus) и латеральная перстнечерпаловидная (m.cricoarytenoideus lateralis);

4) мышцы, управляющие голосовыми складками, — голосовая (m.vocalis), щиточерпаловидная (m.thyroarytenoideus) и перст-нещитовидная (m.cricothyroideus);

5) мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника (из­меняющие ширину входа в гортань), — черпалонадгортанная (m.aryepiglotticus), косая черпаловидная (m.arytenoideus obliguus) и щитонадгортанная (m.thyroepiglotticus).

Итак, гортань участвует в дыхательной, защитной, фонаторной (голосовой) и речевой функциях. При этом особое значение имеет участие гортани в речевой функции. Наивысшим и совер­шеннейшим человеческим приспособлением называл нашу звуко­вую речь И. П. Павлов. Участие гортани в дыхательной функции выражается не толь­ко в проведении вдыхаемого воздуха из верхних дыхательных пу­тей и выдыхаемого из нижних дыхательных путей, но и в регуля­ции акта дыхания. Количество воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути, регулируется расширением и сужением голо­совой щели посредством нервно-мышечного аппарата гортани. При спокойном дыхании голосовая щель немного расширяется при вдохе и суживается при выдохе. При глубоком вдохе она, сильно расширяется, при задержке дыхания—предельно суживается.

Дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, связан с ядрами блуждающего нерва, обеспечивающего чувстви­тельную и двигательную иннервации гортани. Проходящий через гортань воздух играет роль раздражителя ее рецепторного аппа­рата. Известный физиолог М. В. Сергиевский, многие годы руко­водивший кафедрой нормальной физиологии, показал регулирующее влияние рецепторов гортани на дыхание. По его данным, раздражение рецепторов гортани приводит к реф­лекторному изменению ритма и глубины дыхательных движений. При этом адекватным раздражителем является направление тока воздуха, а основным афферентным путем—верхний гортанный нерв. Вместе с дополнительными афферентными путями, проходя­щими в нижнем гортанном и языкоглоточном нервах, чувстви­тельные пути верхнего гортанного нерва рефлекторно передают импульс в дыхательный центр.

Защитная функция гортани многообразна. При глотании гор­тань приподнимается выше уровня пищевого комка, надгортан­ник прикрывает вход в гортань, дыхательные пути оказываются изолированными от пищепроводных. Однако роль надгортанника при этом не является решающей: при удалении надгортанника пища в гортань также не попадает, поскольку гортань смещается под корень языка, сокращаются складки преддверия, смыкаются голосовые складки. И. П. Павлов отмечал, что во время акта гло­тания гортань особенно оберегается. Важным защитным механизмом является рефлекторный ка­шель — толчкообразный форсированный звучный выход, который обеспечивает эвакуацию из гортани наружу различных инород­ных тел, твердых, жидких и газообразных частиц. Рефлекторная дуга кашлевого рефлекса включает в себя рецептор—разветвления верхнего гортанного нерва, эффектор—окончания нижнего гортанного нерва и соединяющие их нервные структуры в про­долговатом мозге — кашлевой центр с полисинаптическими свя­зями ретикулярной формации, в частности с ядрами блуждающе­го нерва. Защитную функцию (барьерную роль) по аналогии с лимфаденоидным глоточным кольцом выполняет лимфаденоидная ткань гортани.

Фонаторная, или голосовая, функция тесно связана с дыха­тельной и речевой функциями. Голос образуется во время выдо­ха, при смыкании голосовых складок. Однако в голосообразовании принимает участие целый комплекс органов: диафрагма, лег­кие с плеврой, бронхи и трахея, гортань и глотка, полости рта в носа, околоносовые пазухи. Гортань напоминает собой язычковый духовой инструмент, но в отличие от духовых инструментов голо­совые складки могут изменять длину и форму. Они колеблются в поперечном направлении, по длиннику и вертикали. В образова­нии звука наибольшее значение имеют поперечные колебания го­лосовых складок — кнутри и кнаружи.

Зарождающийся в гортани звук еще не похож на звучный го­лос, каким мы его слышим. Свой естественный тембр, а также в определенной степени силу и высоту голос приобретает благо­даря резонаторам—воздухоносным полостям, различным по форме и объему, расположенным выше и ниже голосовой щели.

Речевая функция гортани состоит в ее участии в формирова­нии звуковой речи, свойственной человеку. Характеризуя вторую сигнальную систему как слово, И. П. Павлов писал, что ее бази­сом, или базальным компонентом, являются кинестезические раз­дражения, поступающие в высшие отделы центральной нервной системы от речевых органов. К этим органам и относится прежде всего гортань, входящая в артикуляционный аппарат. В нем раз­личают «активные органы» — голосовые складки, язык, губы, мягкое небо, нижняя челюсть, глотка и «пассивные органы»— зубы, твердое небо, верхняя челюсть. Именно с помощью артику­ляционного аппарата происходит образование гласных и соглас­ных звуков, оформление звуков в слова. При речи без голоса — шепоте — голосовые складки в отличие от разговорной речи не смыкаются, а лишь сближаются; выдыхаемая воздушная струя встречает в гортани небольшое сопротивление, образующиеся звуки имеют характер шумов, которые благодаря артикуляцион­ному аппарату и резонаторам приобретают окраску различных гласных и согласных звуков.

Отек гортани является не самостоятельным заболеванием, а только одним из проявлений многих патологических процессов. Отек гортани бывает воспалительной и невоспалительной при­роды. Воспалительный отек гортани может сопровождать сле­дующие патологические состояния: гортанную ангину, флегмонозный ларингит, абсцесс надгортанника, нагноительные процессы в глотке, боковом окологлоточном и заглоточном пространствах, в области шейного отдела позвоночника, корня языка и мягких тканей дна полости рта.

Одной из частых причин отека гортани являются травмы: огнестрельные, тупые, колющие, режущие, термические, химические, инородными телами. Травматический отек гортани может развиться в ответ на хирургическое вмешательство на гортани и шее, в результате продолжительной верхней трахеобронхоскопии, вследствие длительной и травматичной интубации гортани, после лучевого лечения при заболеваниях органов шеи.

Невоспалительный отек гортани как проявление аллергии воз­никает при идиосинкразии к некоторым пищевым продуктам, ле­карственным и косметическим средствам. Сюда же можно отне­сти ангионевротический отек Квинке, при котором отек гортани сочетается с отеком лица и шеи.

Отек гортани может развиться при заболеваниях сердечно-со­судистой системы, сопровождающихся недостаточностью крово­обращения II, III стадий; заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии.

Отек гортани обычно развивается в тех участках, где имеется много рыхлой клетчатки в подслизистом слое, т. е. на язычной поверхности_ надгортанника, в черпалонадгортанных складках на задней стенке входа в гортань, в нижнем этаже гортани (подголосовая полость). Отек гортани может сопровождаться выра­женным нарушением дыхания.

Лечение при отеке гортани направлено на лечение основ­ного заболевания, приведшего к отеку, и включает дегидратационные, гипосенсибилизирующие и седативные средства. Лечение всегда следует проводить в условиях стационара, так как при на­растании затруднения дыхания через гортань может потребовать­ся трахеостомия. При воспалительном отеке гортани необходимо произвести вскрытие абсцесса гортани или смежных с ней орга­нов, назначить мощное противовоспалительное лечение.

Стеноз гортани—сужение просвета гортани, ведущее к за­трудненному дыханию через нее. Это состояние, которое может сопровождать различные заболевания гортани.

По времени развития различают следующие формы стенозов.

1.Молниеносный стеноз — развивается в течение секунд, ми­нут (например, при аспирации инородного тела).

2.Острый стеноз — развивается в течение нескольких часов, до суток (при гортанной ангине, ожогах, отеках).

3.Подострый стеноз — развивается в течение нескольких су­ток, до недели (например, при дифтерии гортани, травмах, ин­фекционных хондроперихондритах гортани, внегортанных пара­личах обоих возвратных гортанных нервов).

4. Хронический стеноз — развивается в течение недель и доль­ше при опухолях и инфекционных гранулемах гортани, опухолях щитовидной железы и струме, сдавливающих гортань снаружи, приобретенных мембранах и кистах гортани.

Независимо от причины стеноза гортани клиническая карти­на его однотипна. Ведущим симптомом в ней является инспираторная одышка. Различают 4 стадии в течении стеноза гортани.

1-я стадия — компенсированного дыхания — характеризуется углублением и урежением дыхания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса; инспираторная одышка появляется только при физической нагрузке.

2-я стадия — неполной компенсации дыхания — характеризуется тем, что для вдоха требуется усилие, появляется инспираторная одышка в покое, дыхание становится шумным, слышный на расстоянии, кожа бледная, больной ведет себя беспокойно, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура грудной клетки, что проявляется втяжением во время вдоха яремной, над­ключичных и подключичных ямок, межреберных промежутков и эпигастрия.

3-я стадия—декомпенсации дыхания — состояние больного чрезвычайно тяжелое, дыхание частое, поверхностное, кожный покров бледно-синюшного цвета (вначале — акроцианоз, затем — распространенный цианоз), больной занимает вынужденное полусидячее положение с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, по­является потливость, пульс становится частым, наполнение его — слабым.

4-я стадия — терминальная — у больного наступает резкая усталость, безразличие, дыхание поверхностное, прерывистое (ти­па Чейна—Стокса), кожа бледно-серого цвета, пульс частый, ни­тевидный, зрачки расширены, наступает потеря сознания, непро­извольное мочеиспускание, дефекация и смерть.

Выбор метода лечения определяется в первую очередь стадией стеноза, а во вторую — причиной, вызвавшей стеноз. При первых двух стадиях стеноза гортани лечение направлено на па­тологический процесс, вызвавший удушье, и включает удаление инородного тела, дегидратацию, применение гипосенсибилизирующих и седативных средств, отвлекающих процедур (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы). Эффективны ингаляции увлажненного кислорода, а также со щелочными, гипосенсибилизирующими и спазмолитиче­скими средствами. Необходимо произвести вскрытие абсцесса гортани или смежных с ней органов. При дифтерии гортани на первый план выступает введение противодифтерийной сыворотки. При 3-й и 4-й стадиях стеноза применяют хирургическое лече­ние—трахеостомию. В экстремальных ситуациях, когда нет вре­мени делать типичную трахеостомию, производят коникотомию или крикоконикотомию. При остром ларинготрахеите у детей вос­становление просвета гортани начинают с продленной интубации термопластическими трубками.

Трахеостомия - операция, целью которой временного или стойкого сообщения полости трахеи с окружающей средой. Под термином «трахеотомия» следует понимать лишь рассечение трахеи, т.е. этап трахеостомии.

Показания для трахеостомии можно разделить на следующие группы.

1. Непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе – инородное тело гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавление дыхательных путей, — для предотвращения механической асфиксии.

2. Нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами аспирации и секреции — для дренирования дыхательных путей.

3. Острая дыхательная недостаточность и отсутствие спонтанного дыхания вследствие травмы грудной клетки, повреждений шейных сегментов спинного мозга с выключением иннервации межреберной мускулатуры, травмы и острой сосудистой патологии головного мозга — для длительного применения аппаратов искусственного дыхания.

Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной являются показаниями для экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необратимых процессах следует накладывать трахеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития гипоксии.

Для трахеостомии должен быть наготове стерильный набор: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых 1 однозубый острый крючок, трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии инструментария операцию производят подручными средствами.

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка – верхняя, нижи — нижняя, средняя — после рассечения перешейка рассекаются хрящи трахеи, соответствующие его уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям — нижнюю, так как у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производят редко, при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например, при неблагоприятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распространенной опухоли щитовидной железы.

Больной лежит на спине, под его плечи подкладывают валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию проводят как под эндотрахельным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0.5-1% раствором новокаина или 0.5% раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки, строго по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находят белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.

При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого однозубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив хрящи трахеи выше перешейка, их вскрывают продольным разрезом. При этом во избежание такого осложнения, перихондрит гортани, не следует рассекать первый хрящ трахеи и lig.cricotracheale. Трахею предпочтительно вскрывать между первым-вторым или вторым-третьим хрящами. Поперечный разрез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеоканюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем затрудит деканюлизацию. Перед вскрытием трахеи, если операция производится под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят в просвет трахеи 0.25-0.5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса. Перед введением в просвет трахеи края разреза разводят расширителем Труссо. На кожу, выше и ниже стомы, накладывают по 1-2 шва из шелка, плотно ушивать стому не следует во избежание образования подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лентой. При нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки перешейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассекают и на зажимах прошивают обвивным швом с обеих сторон. Разрез трахеи производят на уровне перешейка.

Осложнения трахеостомии могут быть в виде кровотечения, эмфиземы подкожной клетчатки, пневмоторакса, пневмомедиастинума, остановки дыхания после вскрытия просвета трахеи, позднего аррозивного кровотечения, ранения пищевода, развитие гнойного трахеобронхита в послеоперационном периоде.

Есть особенности трахеостомии у детей. Трахеостомию у детей следует производить исключительно под общим обезболиванием с предварительной интубацией трахеи. При нижней трахеостомии у детей следует стремиться выполнить разрез ближе к перешейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи, выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к таким осложнениям, как пневмотораксу и пневмомедиастину. Окно в трахее не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем деформацию. Не следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны быть пластмассовыми. Трахеостомию у детей следует заканчивать подшиванием стенки трахеи к коже: обычно накладывают по 2 кетгутовых шва с каждой стороны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверстие, облегчает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.

В экстренных случаях, когда нет времени и условий произвести трахеостомию, выполняют коникотомию или крикоконикотомию, т.е. рассекают lig.cricothyroideum (seu lig. conicum) или одновременно lig. cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют коническую связку и рассекают. Эту операцию применяют в крайнем случае, так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последующую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности следует произвести типичную трахеостомию и переместить трахеоканюлю.