материалы лекции лор / Лекции / ЛЕКЦИИ / ЛЕКЦИЯ№5 по отоларингологии Повреждения ЛОР органов в мирное и военное время. Принципы организации медицинской помощи при повреждениях ЛОР органов в мирное и военное время. Организация отоларингологической помощи в ВС РФ в мирное и военное время

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра отоларингологии

«УТВЕРЖДАЮ»

ВрИД НАЧАЛЬНИКА КАФЕДРЫ

Полковник медицинской службы

М. И. ГОВОРУН

«_»_______200 г.

Доктор медицинских наук, полковник м/с А. В. Соловьев

ЛЕКЦИЯ№5

по отоларингологии

Повреждения ЛОР органов в мирное и военное время. Принципы организации медицинской помощи при повреждениях ЛОР органов в мирное и военное время. Организация отоларингологической помощи в ВС РФ в

мирное и военное время.

Для слушателей и курсантов факультетов подготовки врачей, 4-5 курс

Обсуждена на заседании кафедры

" "_____________200 г.

Дополнена

Санкт-Петербург, 2002 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение.

Частота и структура санитарных потерь ЛОР профиля в

условиях боевых действий.

Эпидемиология взрывных поражений. Организация и обьем оториноларингологической помощи на •Этапах медицинской эвакуации. Характеристика медицинской помощи

при травмах уха, горла, носа. Оказание отоларингологической помощи в ВМФ.

ВВЕДЕНИЕ

Отоларингология как самостоятельная хирургическая специальность сформировалась в России к концу XIX века. До этого в действующей армии ЛОР раненым оказывали медицинскую помощь врачи общей квалификации. К началу русско-японской войны в русской армии уже были организованы первые ЛОР отделения в некоторых военных госпиталях, началась плановая подготовка военных и гражданских ЛОР специалистов. Однако недостаточный уровень развития экономики, системы здравоохранения и медицинской науки не позволили к началу первой мировой войны удовлетворительно организовать отоларингологическое обеспечение войск. В России имелось всего пять ЛОР клиник, около 300 ЛОР специалистов (с различной степенью хирургической подготовки), только в двух высших учебных заведениях страны (Военно-медицинская академия и Московские высшие женские курсы) ЛОР специальность входила в программу подготовки врачей.

В официальных военно-медицинских документах и наставлениях специализированная помощь ЛОР раненым и больным в действующей армии не предусматривалась.

После гражданской войны наряду с другими медицинскими дис­циплинами дальнейшее развитие получила и отоларингология.В1922г. она стала обязательным предметом преподавания в медицинских институтах. В 1937 г. в стране насчитывалось уже 2000 ЛОР врачей, 51 ЛОР кафедра, 4 научно-исследовательских института,более 4000 стационарных ЛОР коек.

В современной системе лечебно-эвакуационных мероприятий особое значение имеют своевременность оказания медицинской помощи, преемственность и последовательность лечебных мероприятий,то есть соблюдение единых методов лечения раненых и больных и последовательное наращивание лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.

Преемственность в лечении ЛОР раненых и больных достигаетсяпрежде всего единым пониманием патологических процессов, происходящих в ЛОР органах при поражениях и заболеваниях, едиными методами их профилактики и лечения.

\

Обязательным условием преемственности является четкое ведение ) медицинское документации. /

Частота и структура санитарных потерь ЛОР профиля в ус­ловиях боевых действий.

В годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. пострадавшие с повреждением ЛОР-органов составляли 3,4 - 4% от общего числа раненых. Преобладали осколочные (68,7%) и пулевые (29%) ранения. Контуженные с проявлением симптомов поражения ЛОР-органов встречались лишь в 2% случаев.

В условиях современных локальных войн в общей структуре боевых повреждений травма ЛОР-органов равна примерно 4 - 4,5%. При этом заметно снизилось количество пулевых (1,9%) и осколочных (21,9%) ранений, но значительно возросло число взрывных травм достигающих, по данным ряда авторов, 76,2({Singh B.J., 1976; Fangere I.M. et al., 1982]. Во всех имеющихся публикациях авторы отмечают высокий процент повреждения взрявной волной слухового анализатора с разрывами барабанных перепонок, шумлм в ушах на протяжении 2 мес и более, а иногда и полной глухотой [Byzne I.E.T., 1975; PahozA.L, 1981; Graham J.et al., 1983].

Среди пациентов повреждения ЛОР-органов при минно-взрывных ранениях отмечены в 4,3% случаев. Взрывные ранения были у 16,2% пострадавших, взрывная травма выявлена у 83,8% раненых. В общей структуре различные повреждения уха были в 80,5% наблюдений, носа и околоносовых пазух - в 14,3% и шеи - в 5,2% случаев. Обращала на себя внимание значительная частота травм взрывной волной слухового анализатора - в 73,3% наблюдений, при- чем только 22% пострадавших из них в остром периоде травматичес- кой болезни активно предъявляли жалобы на слуховые расстройства.

Повреждение ЛОР-органов при минно-взрывных ранениях в 14,6% случаев сочеталось с травмой головного мозга, в 33,6% - глаз и в 21,8% -челюстей. С практической точки зрения удобнее рассматривать отдельные виды повреждений: носа и околоносовых пазух, гортани и трахеи, уха.

В абсолютном большинстве случаев (96%) осколочные ранения были слепыми или касательными, а пулевые (98%) - сквозными (ел. 1-3). По локализации первое место занимали ранения шеи (53%), второе - ранения носа и околоносовых пазух (45,6%) и третье - ранения уха (1,4%). Из представленных данных видно, что в локализации ранения ЛОР-органов имеются существенные различия по сравнению с данными Великой Отечественной войны. Так, ранения шеи встречались в 4,5 раза чаще, а количество ранения уха уменьшилось в 30 раз. Объясняется это, с одной стороны, специфическими особенностями характера ведения боевых действий в условиях локального военного конфликта, с другой стороны - существенным различием применявшихся видов оружия.

Среди ранений шеи в 18,2% наблюдались ранения с повреждением жизненно важных органов, в остальных случаях - ранения мягких тканей. Наиболее часто имели место изолированные повреждения гортани (39%), реже - глотки (19,5%) и пищевода (7%). В остальных случаях повреждения носили сочетанный характер, в том числе с повреждением крупных сосудов (11,5%).

Из всех ранений околоносовых пазух наиболее часто наблюдались ранения верхнечелюстных пазух (88%), значительно реже - лобных (11,6%) и только в еденичных случаях (0,4%) ранения решетчатого лабиринта и клиновидных пазух.

Преобладание осколочных ранений ЛОР-органов существенным образом сказалось на характере повреждения. Как правило, разрушения мягких тканей и костно-хрящевого скелета носили обширный характер (сл.4 -11).

В процессе проведения лечебно-эвакуационных мероприятий в войсках предусматривается оказание следующих типов видов медицинской помощи: первая медицинская, доврачебная (фельдшерская)помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специализированная медицинская помощь. Под видом медицинской помощи понимают определенный перечень лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при поражениях и заболеваниях личным составом войск (само- и взаимопомощь) и медицинской службой на поле боя, в очагах массовых санитарных потерь и на этапах медицинской эвакуации. Вид медицинской помощи определяется местом оказания,подготовкой лиц, ее оказыващих, и наличием соответствующего оснащения. Объем медицинской помощи - это совокупность лечебно-прафилактических мероприятий в границах конкретного вида медицинской помощи, выполняемых на этапах медицинской эвакуации в отношении определенных категорий раненых и больных по медицинским показаниям и в соответствии с боевой медицинской обстановкой.

Общепринято подразделять поражения, требующие преимущественно хирургического лечения (ранения и ушибы), на травмы с повреждением костей и без повреждения костей. Однако в большинстве опубликованных классификаций боевых травм ЛОР органов этот признак отходит на второй план. В то же время проведенные на ЛОР кафедре ВМедА исследования подтверждают, что данный критерий является ведущим и для ЛОР травм.

При огнестрельных поражениях изолированные ранения ЛОР ор­ганов встречались нечасто.В большинстве случаев они сочетались стравмами других областей головы и тела человека. Подобная закономерность наблюдается при ЛОР травмах как военного, так и мирного времени. Указанная особенность обуславливает необходимость тесного взаимодействия специалистов различного профиля (нейрохирургов, офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, отоларингологов, общих хирургов) при оказании помощи пострадавшим с повреждением головы (ел.12 - 21).

Очевидно, что определение количества сопутствующих ЛОР ра­нений, наряду с выявлением частоты подобных ведущих боевыхтравм, является существенно необходимым, так как ориентировочно отражает объем консультативной работы специалистов-отоларигологов.

Как известно, от действия обычного оружия наблюдаются нетолько ранения ЛОР органов, но и другие виды боевой механической травмы - поражения воздушной взрывной волной (контузии и закрытая травма - ушибы).

Установлено, что с развитием военной техники отмечается отчетливая тенденция к увеличению удельного веса контузий и ушибов в общей структуре санитарных потерь, особо большое значение этот вид боевых поражений приобретает в случае

применения ядерных боеприпасов. Поэтому поражения действием ударной волны заслуживают самого внимательного изучения.

В настоящее время под контузией понимают общую травму орга­низма, возникшую в результате многовоенного механического воз­действия на всю поверхность тела или большую его часть. Подобное общее повреждение наиболее вероятно за счет воздействия окружающей среды, т.е. воздуха, иногда - воды, реже - действия больших масс сыпучих тел (земли, песка, зерна, и т.д.). В боевых условиях контузия связана, как правило, с поражением ударной воздушной взрывной волны.

Расстройства слуха и речи являются почти столь же частыми спутниками коммоционно-контузионного синдрома, как потеря сознания. В одних случаях на всем протяжении болезни преобладают признаки поражения нервной системы,а признаки поражения ЛОР органов отходят на второй план, в других - общая симптоматика выражена лишь в раннем периоде, во всей же картине превалируют слухо-речевые расстройства. Этим обстоятельством следует объяснить то, что намного целесообразнее данный контингент пораженных лечить в одном лечебном учреждении (НППГ,ВПНГ), где имеются отделения для пораженных с закрытой травмой мозга и для ЛОР контуженных. _ Эпидемиология взрывных поражений

Как свидетельствуют современные данные, механизм пора­жающего действия воздушной волны состоит в следующем: при детонации взрывчатого вещества, заключенного в корпусе боеп-рипаса, происходит выделение огромного количества газов. Быстрое повышение давления газовой среды разрывает корпус, придавая осколкам высокую начальную скорость полета. Осталь­ная часть энергии расходуется на формирование воздушной и подземной ударной волны, высокой температуры пламени (Johnson D.E. et al., 1981; Ugolini A., 1980).

Наиболее подверженными действию специфических факторов органами являются среднее и внутреннее ухо, легкие, желудоч­но-кишечный тракт, центральная нервная система (Owen Smith М., 1979).

Боевые действия в Афганистане и на Ближнем Востоке по­казали высокую поражающую эффективность боеприпасов взрывно­го действия, определивших почти 85% всех санитарных потерь (Филимонов В.Н., Косачев И.Д., 1986; Дедушкин B.C., Косачев И.Д. с соавт., 1992).

Ухо, хотя и не относится к жизненно важным органам, также проявляет очень высокую чувствительность к перепадам внешних давлений, реагируя на очень низкую плотность потока энергии порядка 10.. Вт/м (2 10.. Па). Пределом болевого ощущения для уха является давление порядка 64 Па.

В зависимости от массы имеющегося взрывчатого вещества в месте его подрыва образуется воздушная ударная волна формирующая поле избыточного давления разного радиуса. По эффекту действия его на организм человека в нем можно выделить несколько зон: зона безусловной гибели; зоны тяже­лых, средней тяжести и легких контузионных повреждений; зона баротравм среднего уха; безопасная зона.] Такое довольно ус­ловное разделение позволяет определить основную градацию и

типовую картину действия ВУВ на человека (ел. 22).

Говорить о проблеме безопасности для человека относительно действия ВУВ можно лишьв пределах действия избыточного давления не более 16 кПа,

По нашим данным предел переносимости незащищенного органа слуха человека составляет 10 кПа.

Поражения ЛОР-органов, в первую очередь слуховой систе­мы, составляют наиболее частую травму, сопутствующую боль­шинству клинических синдромов при поражении взрывной волной (Воячек В.И., 1951/ Темкин Я.С., 1968; Янов Ю.К.,Гофман В.Р.,Глазников Л.А.,1998).

Из опыта ведения боевых действий и военных конфликтов известно, что на фоне тяжелого общего состояния пострадавших от воздействия взрывных факторов диагностика повреждений ор­гана слуха, особенно в ранние сроки после травмы, весьма затруднительна. В связи с этим в большинстве случаев повреж­дения органа слуха или вообще не диагностируются (51%) или диагностируются поздно (26,5%), что приводит к запоздалой терапии и существенным образом сказывается на эффективности оказания квалифицированной помощи. У таких пострадавших раз­виваются необратимые патологические процессы в периферичес­ких и центральных структурах слуховой системы, других отде­лах головного мозга с дальнейшим развитием нейросенсорной тугоухости и инвалидизацией больного (Воячек В.И., 1951).

Нарушения функции слуховой системы при взрывной травме

Всесторонний анализ различных вариантов поражения слу­ховой системы (как со стороны взрыва, так и с противополож­ной) позволил установить этиологическую значимость явлений интерференции и дифракции ударных и акустических волн в раз­витии поражений слуховой системы.

Установлен факт 100%-го сохранения морфологической це­лостности и нормального функционирования слуховой системы у пострадавших,наступивших непосредственно на взрывное стройство. Причем это наблюдалось даже в тех случаях, когда мощность взрыва была столь значительна, что приводила к отрыву нижних конечностей (ел.23 - 24).

При заброневых взрывных поражениях при подрывах на ми­нах или фугасах у пострадавших в 72,2% поражаются оба уха, причем регистрируемые поражения протекают преимущественно по звуковоспринимающему типу. При взрывных поражениях в закры­том контуре в 62% - страдают оба уха, в 31% - наблюдается одностороннее повреждение и в 7% - отсутствие повреждений слуховой системы. Характерно, что оба уха повреждаются, как правило, при нахождении человека в металлических контурах (танк или БТР), одностороннее - при взрывах внутри непрочных и легкоразрушаемых помещений, причем страдает то ухо, кото­рое обращено к источнику взрыва.

При взрывном поражении в открытом контуре при лобовом направлении взрыва повреждение слуховой системы равномерно с обеих сторон в 83% случаев независимо от мощности взрывного устройства. При боковом направлении степень взрывного пов­реждения обращенного к взрыву уха в 2 раза тяжелее, чем с противоположной стороны. Разрыв барабанной перепонки контра-

латеральной стороны наблюдался лишь в 2% случаев (в осталь­ных случаях тяжесть минно-взрывных повреждений была несов­местима с жизнью). Причем при боковом направлении степень взрывного повреждения слуховой системы в 1,4 раза меньше, чем при лобовом. Разрывов барабанных перепонок не наблюдает­ся, что объясняется анатомической архитектоникой ушных рако­вин (филогенетически приспособленных для восприятия акусти­ческих и воздушных возмущений в передне-боковом направлении.

Наш опыт работы позволяет рекомендовать оптимальный объем исследований на данном этапе, который не требует спе­циального обучения врачебного состава в этой области, специ­ального оснащения и сложной дорогой аппаратуры.

Исследованию слуха должен предшествовать тщательно соб­ранный анамнез, наружный осмотр и отоскопия. Затем проводит­ся оценка слуховой функции шепотной и разговорной речью, ка-мертональные исследования. Составляется слуховой паспорт, тональная пороговая аудиометрия.

Указанные аудиологические исследования позволяют диффе­ренцировать на этапе квалифицированной помощи уровень пора­жения слуховой системы, несмотря на отсутствие штатного ото­ларинголога. Критерием сортировки пострадавших с акубарот-равмой (не имеющих, естественно, других более тяжелых пов­реждений) должна служить степень снижения слуха.

Учитывая, что прогнозирование исхода острой нейросен-сорной тугоухости взрывного генеза чрезвычайно затруднено, рекомендуется при сортировке таких пострадавших основываться на статьи Положения о медицинском освидетельствовании в ВС.

В частности, при "стойкой полной глухоте на одно ухо при восприятии шепотной речи на другое ухо на расстоянии не более 2м, а также при стойком понижении слуха на оба уха: шепотная речь не воспринимается или воспринимается на расс­тоянии менее 1 м" - пострадавшие должны направляться в нев­рологический госпиталь. Таких пострадавших, по нашим расче­там, среди всех акубаротравматических повреждений слуховой системы ожидается 15%. В этот же госпиталь должны направ­ляться пострадавшие с развитием "высокой степени заикания, охватывающей весь речевой аппарат, с нарушением дыхания и резкими невротическими проявлениями"(0,5%). Сюда же направ­ляются лица с сурдизмом, мутизмом и сурдомутизмом, с сопутс­твующим сотрясением головного мозга (1,5%).

Кроме того, из группы со взрывной травмой с этапа ква­лифицированной помощи направляются в нейрохирургический гос­питаль лица, у которых обнаружено продолжающееся кровотече­ние из уха или носа (нельзя исключить на данном этапе со­путствующий перелом основания черепа, ликворею (8%)).

Основная часть пострадавших со взрывной травмой слухо­вой системы (53%) направляются в госпиталь для легкораненых, где им может проводиться терапия и ранняя реабилитация орга­на слуха и речи врачами-специалистами отоларингологами и психоневрологами. Остальные (22%) - с незначительными акуба-ротравматическими повреждениями могут пройти курс лечения на этапе квалифицированной помощи.

По нашим данным, наибольшее число сопутствующих повреждений слуховой системы - в травматологическом отделении

(35,8%), причем 93,7% из них - с ранениями верхних конечностей. Высок процент повреждений слуховой системы в нейрохирургическом (26,4%) и хирургическом (21,3%)отделениях. Это обстоятельство диктует необходимость тщательного отоларингологического обследования пострадавших с МВТ во всех отделениях госпиталя, осуществлять их динамическое наблюдение, принимать активное участие в их лечении и проведении военно-врачебной экспертизы. По степени тугоухости пострадавшие распределились сле­дующим образом: I степени - 44,3%; II степени - 18,0%; III степени - 37,7%.

Такой значительный процент тугоухости II и III степени (55,7%) среди пострадавших настоятельно диктует необходи­мость тщательного изучения этиопатогенеза взрывной травмы слуховой системы и методов его ранней коррекции.

Кроме того, обследование военнослужащих, пострадавших от взрывных факторов, позволило условно их разделить на три группы по характеру тугоухости:

- лица с кондуктивной или смешанной тугоухостью, обус­ловленной механическим (баротравматическим) повреждением звукопроводящих структур среднего и внутреннего уха;

- лица с острой лабиринтной нейросенсорной тугоухостью, при которой наблюдаются необратимые патологические изменения со стороны специфического нейроэпителия (острая акутравма);

- лица с нейросенсорной центральной тугоухостью или глухотой/ при которой изменения носят функциональный обрати­мый характер (воздушная контузия).

В то же время из всех пострадавших от взрывной травмой выделяются:1.Лица с двусторонними поражениями слуховой системы -46,1%.2.Лица с односторонними поражениями слуховой системы -26,5%.3. Лица без поражения слуховой системы - 27,4%.

Для практического удобства врачей, оказывающим неотлож­ную помощь пострадавшим от различных взрывных веществ, нами на основании достаточно большого статистического материала (772 человека) предлагаются диаграммы зависимостей степени повреждения слуховой системы от мощности ударной волны взрывного вещества,типа наиболее часто применяемого боеприпаса

и расстояния до источника взрыва В.Р.Гофман,Л.А.Глазников,1996) Использование данных диаграмм после краткого сбора анамнеза (тип взрывного вещества, расстояние до взрыва) поз­волит врачу без дополнительных обследований довольно с боль­шой точностью определить тяжесть повреждения слуховой систе­мы, отсюда - и объем максимально ранней фармакологической коррекции слуховой системы, а также определить уровень ква­лификации необходимой медицинской помощи пострадавшему (этап медицинской эвакуации).

Вестибулярная функция пострадавших также оценивалась по данным вращательной пробы и оптокинетического нистагма (ОКН), который осуществлялся по общепринятой методике. Вра­щение оптокинетического (ОК) барабана производилось в двух направлениях и в различных режимах скорости.

На первый взгляд, выявлены противоречивые диаметрально противоположные данные у пострадавших с одной и той же сте­пенью взрывной травмы. У одних превалировали показатели ОКН в пораженную, у других - в здоровую сторону (или в менее

травмированную взрывом). Однако проведенный анализ показал, что все данные имеют строгую закономерность и тесно коррели­руют с фактором времени от момента травмы до обследования,

Так в первые двое суток после взрывной травмы отчетливо наблюдается преобладание всех характеристик нистагма в здоровую сторону, в ту же сторону у ряда пострадавших наблю­дался и спонтанный Ny. Начиная с 3 - 4 дня, Ny реакция начи­нала выравниваться и степень выраженности его асимметрии постепенно снижался. Продолжительность данного периода восс­тановления в большой степени зависит от степени тяжести взрывной травмы. Этот переход носит плавный характер и за­вершается (в 76% случаев) практически устранением асимметрии и появлением тенденции к обратной направленности спонтанно­го, вращательного и OK Ny (то есть его преобладание в сторо­ну поражения).

При мощных взрывных травмах, когда повреждение структур внутреннего уха приводит к выпадению функции лабиринта, наб­людается обратная последовательность - спонтанный, враща­тельный и OK Ny вначале направлены или превалируют в здоро­вую (или менее поврежденную) сторону, затем уравновешивают­ся, исчезает асимметрия и в дальнейшем вновь возникает, но в пораженную сторону, что свидетельствует о процессах компенса­ции в центральной нервной системе( ел.25 -27 - гистол.).

Полученные результаты позволили установить наиболее благоприятные сроки, когда вестибулярная дисфункция временно компенсируется в результате восстановления энергетического уровня в вестибулярных ядрах, то есть устранения его дисба­ланса. Именно в этот период перехода от асимметрии к симмет­ричности пострадавший легче переносит вестибулярные нагруз­ки, иными словами может считаться транспортабельным. В пери­од же следующего этапа, когда вновь нарастает асимметрия Ny и дисбаланс, но противоположный по знаку предшествующему, даже легкое вестибулярное раздражение вызывает интенсивные вестибуло-вегетативные реакции. В этот период вновь будет противопоказана транспортировка пострадавшего.

Показатели такой несложной методики как ОКН, которая может проводиться и у постели тяжелобольных, могут отражать стадию компенсации в системе ОК структур. Этими показателями необходимо руководствоваться при выработке определенной так­тики в отношении пострадавших, а также оптимизировать комп­лекс фармакопрофилактики вестибуло-вегетативных расстройств при подготовке пострадавшего к эвакуации.

Таким образом, развитие у большинства пострадавших вы­раженного симптомокомплекса укачивания во время их транспор­тировки диктует настоятельную необходимость подготовки всех лиц с МВТ к предстоящей эвакуации, а также разработки эффек­тивных противоукачивающих фармакологических средств.

В остром периоде взрывной травмы часто регистрируются различные дисфункции вегетативной нервной системы, синко-пальные состояния; признаки симпатоадреналового гипертонуса - головная боль, артериальная гипертензия, тахикардия (до 100 ударов в минуту и более), ознобоподобный гиперкинез, по­вышенная тревожность. При взрывной травме легкой и средней степени тяжести имеется множество пограничных расстройств

отоневрологического, нейроофтальмологического и терапевти­ческого характера.

Патогенетические аспекты взрывной травмы слуховой сис­темы изучены пока недостаточно, следствием чего является несвоевременная диагностика указанной патологии и запоздалое лечение пострадавших. В конечном итоге это приводит к разви­тию необратимых патологических процессов в периферических и центральных структурах слуховой системы и быстропрогрессиру-ющей нейросенсорной тугоухости.

Основная масса пострадавших с поражением ЛОР органов (как и пораженных других профилей) поступает для лечения в госпитали, где им оказывают специализированную помощь и проводят лечение в полном объеме.

Классификация механических повреждений ЛОР органов по степени тяжести, характеру и локализации

Сте-	! Локализация и характер механического повреждения
пень тяж.	i ЛОР ранения и ЛОР ушибы [ ЛОР контузии
Легк. (I)	! Необширные ранения мягких ! Бледность или гиперемия кожи 1 тканей, ссадины кожи и подкож- i лица, оглушенность сознания !ные гематомы носа, уха, шеи. [или кратковременное (до нес-! ! кольких минут) его выключение, ! i адинамия или возбуждение, ту-! [гоухость, редко глухота, со J ! стороны психики изменений i [практически нет, контакт не ! [затруднен. Тошнота, может наб-! [людаться спонтанный нистагм ! !1 степени.
Сред. (II)	! Обширные (множественные) ра- [ Потеря сознания от несколь-1 нения и ушибы мягких тканей. ! ких минут до до нескольких ча-I Необширные ранения и ушибы с | сов, выраженная заторможен-| повреждениями костей и хрящей. ! ность, адинамия, амимия, кон-1 Частичные дефекты носа, ушной [такт затруднен. Понижение слу-! раковины. Инородные тела ЛОР [ха или глухота. Позывы на рво-i органов при ранениях носа, не- [ту, спонтанный нистагм I-II i проникающих ранениях уха и [степени. Кровотечение из ушей, ! непроникающих ранениях шеи. [носа, рта.
Тяж. (III)	I Обширные ранения и ушибы с | Длительная потеря сознания [повреждением костей и хрящей. | (от нескольких часов до нес-! Отрыв ушной раковины, наружно- [кольких суток), кровотечение [го носа. Продолжающееся наруж-1из ушей, носа, рта. Тугоухость |ное кровотечение, явления [или глухота. Контакт крайне [удушья, паралич лицевого нерва! затруднен. Резкие веге-! при переломе височной кости. I тативные расстройства чувстви-I Инородные тела ЛОР органов при! тельности кожи, гиперкинезы, [повреждении костей и проника- [парезы, пераличи, амнезия. [ющих ранениях шеи. [ Сурдомутизм, рвота, спонтанный ! [нистагм (II-III ст.)
Край­не тяже­лая (IV)	1 Тяжелые повреждения ЛОР органов в сочетании с тяжелыми ] травмами и ожогами другой локализации, поражением проникающей ! радиацией, требующей только симптоматического лечения. i i \