3.Тимпанопластика и ее задачи

В настоящее время тимпанопластика прочно вошла в мировую ЛОР-практику. По своему назначению эта операция функциональна, а по характеру реконструктивная. Тимпанопластика ставит своей задачей из остатков разрушенного хроническим воспалительным процессом вновь создать тимпанальную систему и тем самым восстановить в большей или меньшей мере трансформацию звуковых колебаний.

Функциональные результаты тимпанопластики и варианты операций зависят в значительной степени от величины и протяжения предшествующих разрушений среднего уха.

По предложению Х.Вульштейна, в зависимости от характера поражения среднего уха можно установить пять типов тимпанопластических операций.

Первый тип - трансмеатальная пластика, т.е. пластика дефекта барабанной перепонки (мирингопластика), проводимая через слуховой проход.

Второй тип - аттико-антротомия с образованием при помощи свободного трансплантата так называемой большой тимпанальной системы. Цепь слуховых косточек и сохранившуюся функционально годную часть барабанной перепонки при этом щадят.

Третий тип - радикальная операция с применением кожного трансплантата при отсутствии барабанной перепонки, молоточка и наковальни, но при сохранившемся стремечке (так называемая тимпанальная система).

Четвертый тип - радикальная операция, применяемая при тех же дефектах в среднем ухе, что и при третьем типе, но при отсутствии ножек стремечка; в качестве трансплантата применяется сохранившаяся pars tensa) барабанной перепонки или свободный лоскут, которые приживляются к промонториуму у края открытого овального окна.

Пятый тип - радикальная операция и операция фенестрации горизонтального полукружного канала в случае иммобилизации стремечка резидуальным или отосклеротическим процессом.

Приведенные типы тимпанопластик, как показала клиническая практика, в настоящее время имеют только ориентировочный характер, так как каждая тимпанопластическая операция очень индивидуальна и лишь приблизительно может быть причислена к тому или иному типу операций.

4.Основные принципы современной тимпанопластики

Тимпанопластика показана большинству больных хроническим отитом. Однако, в настоящее время некоторые отохирурги предпочитают производить тимпанопластику на “сухом” ухе, т.е. либо после проведенной санирующей операции или консервативного лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалительного процесса. Такая тактика значительно ограничивает возможности слухоулучшающей хирургии и не всегда оправдана (Н.А.Преображенский, О.К.Патякина, 1983). В настоящее время клинической практикой доказана возможность проведения одноэтапной тимпанопластики и при хроническом гнойном среднем отите (Кочергин Г.А.,1997).

В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике еще нет определенной четкости. В ряде случаев вопрос решается индивидуально, учитывая опыт хирурга, его творческую и хирургическую активность.

Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике. В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Следует помнить, что патологоанатомические изменения не всегда позволяют сохранить сформированную во время операции систему звукопроведения.

Противопоказания к операции могут быть безусловными и условными. К безусловным относятся любые внутиричерепные осложнения, гипертоническая болезнь высокой степени, выраженный атеросклероз, диабет и другие серьезные общие заболевания. Из местных противопоказаний должны быть отмечены холестеатома барабанной полости, полная облитерация слуховой трубы. Условными противопоказаниями можно считать “эпидермизацию” барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобольность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др.

Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе должен решатся очень осторожно и индивидуально. Если объем ее минимален (например только мирингопластика или инкудопластика), то опытный хирург может выполнить операцию. Однако, если реконструкция требует удаления рубцовой ткани из ниши окон лабиринта или если дефект барабанной перепонки большой или колюмелла устанавливается между основанием стремени и трансплантатом, кода трудно расчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то от операции следует отказаться.

Для планирования этапности тимпанопластики удобно разделить все формы перфоративных средних отитов на “сухие” и экссудативные (гнойные и негнойные(. Негнойные экссудативные формы можно расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но клинически протекающие с преобладающим поражением слизистой оболочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой оболочки они могут быть серозными и мукозными (секреторными). В свою очередь, среди гнойных форм можно условно выделить формы с преобладанием поражения костной ткани (кариозные, грануляционные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные) и с образованием холестеатомы.

Такая рабочая классификация удобна для определения этапности тимпанопластики и подготовки уха к ней. Перед тимпанопластикой во всех случаях полезно провести курс общеукрепляющей терапии и обязательную санацию верхних дыхательных путей с восстановлением носового дыхания. Наличие “сухого” уха определяет возможность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет противопоказаний, упомянутых выше.

При гнойных отитах необходимо провести 2-х недельный курс предварительной интенсивной консервативной терапии. Он может быть увеличен, если будет отмечена заметная тенденция к выздоровлению и тогда целесообразно через 3 - 6 мес произвести тимпанопластику на “сухом” ухе без расширенного вмешательства.

Тимпанопластика на этапе санирующей операции возможна в следующих случаях: 1) при сохранении малоизмененной слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не менее 1/3, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториума; 2) при хорошей проходимости слуховой трубы; 3) при отсутствии холестеатомы в барабанной полости; 4) при отсутствии костной облитерации окна улитки.

Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по-разному. Если удаляется задняя стенка слухового прохода, то необходимо формировать полость небольших размеров - до уровня шпоры, изолированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или аттикоадитотомию, то можно сформировать перепонку на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и аудитуса удаляют полностью, а антрум небольших размеров, то ввиду возможности блокады адитуса рубцовой тканью и “выключения” его из общей воздушной полости, целесообразно после выскабливания стенок антрума облитерировать его любым способом и сформировать барабанную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум следует дренировать не в барабанную полость. Если же при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика (заушная антромастоидэктомия или раздельная аттикоантротомия), то барабанную полость формируют на естественном уровне (с пластикой стенки или без нее); в ближайшее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум.

Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопластики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпанопластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, которая легко вылущивается вместе с оболочкой. Однако даже и в этих случаях требуется длительное динамическое наблюдение и при подозрении на рецидив - повторная операция. “Стелющаяся” холестеатома с вытеснением эпителия слизистой оболочки, особенно при распространении в барабанную полость, является противопоказанием для формирования закрытой полости.

При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования холестеатомы и без значительного разрушения стеной аттика, особенно задней стенки слухового прохода, можно одномоментно провести санирующее и реконструктивное вмешательство. Чтобы добиться успеха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интенсивно вентилировать ее путем тубарного продувания. При тимпанопластике в таких случаях основная задача - формирование барабанной перепонки, а затем уже коллюмелизация. Узость пространства в области окна преддверия в некоторых случаях оправдывает выполнение выполнение коллюмелизации на следующем этапе операции.

Тимпанопластика показана при “негнойных” экксудативных средних отитах с преобладанием поражения слизистой оболочки. Создание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению трансплантата.

Мукозная форма с гиперплазией слизистой оболочки, с обильной секрецией слизи - одне из частых причин неудачи при тимпанопластике. В таких случаях, как правило, адитус полностью блокирован мощной рубцовой тканью или гиперплазированной слизистой оболочкой и телом наковальни; в отдельных участках образуются замкнутые очаги хронического воспаления. Для приживления трансплантата в этих условиях (после ликвидации блока и очагов воспаления) необходимы длительное дренирование и вентиляция барабанной полости. В связи с этим наиболее рациональной будет операция типа раздельной атткоантротомии с тимпанопластикой.

Следует отметить, что при негнойных экссудативных средних отитах особенно показаны ранние санирующие операции, когда нет поражения слуховых косточек или поражения слизистой оболочки(Патякина О.К., Сватко Л.Г.). Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяет произвести наиболее выгодную в функциональном отношении тимпанопластику I типа или инкудопластику.

При прогнозировании функциональных результатов следует помнить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать косно-воздушный интервал удается редко. Ригидность звукопроводящей цепи отражается на проведении звуковых волн низких и даже средних частот, а недостаточно жесткий контакт в отдельных звеньях слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки, фиброз ее ниши, проявляется образованием костно-воздушного интервала в области высоких частот (Патякина О.К.,1987).

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Современное развитие микроотохирургии, а также углубление знаний о патогенезе хронического среднего отита и тех морфофункциональных изменений в среднем ухе, которые имеют место при данном заболевании, позволяют оказывать адекватное реконструктивное оперативное вмешательство на среднем ухе с целью не только ликвидировать воспалительный процесс, но и получить известный функциональный результат. Вместе с тем, приведенные сведения свидетельствуют о сложности данной проблемы, многообразии вариантов слухоулучшающих операций и, одновременно об ограниченности их возможностей, объясняемых степенью морфопатологических изменений в средненем ухе, индивидуальных в каждом отдельном случае и другими обстоятельствами.

Л И Т Е Р А ТУ Р А

А. Использованная для подготовке текста лекции

1. VII съезд оториноларингологов СССР, М., 1975.

2. Ундриц В.Ф., Хилов К.Л.,Лозанов Н.Н.,Супрунов В.К. Болезни уха, горла и носа. Краткое руководство для врачей.- Л.: Медгиз,1960.-560 с.

3. Многотомное руководство по оториноларингологии, Т. II., М,: Медгиз.- 1960. - 212 - 269.

4. Потапов И.И.,Зберовская Н.В., Калина В.О. Тимпанопластика.- М.: Гос. изд.мед. лит., 1963.- 178 с.

5. Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б.Солдатова.- М.: Медицина.- 1997.- 608 с.

6. Козлов М.Я. Хирургическая реабилитация слуха у детей.- М.: Медицина, 1981.- 240 с.

7. Тарасов Д.И.,Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха .- М.: Медицина, 1988.- 288 с.

8. Атлас оперативной оториноларингологии / Под ред. В.С.Погосова.- М.: Медицина, 1983.- 416 с.

Б. Рекомендации слушателям для самостоятельной работы по теме лекции

Рекомендуется использовать приведенную выше литературу, а также самостоятельная работа в Фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Наглядные пособия

Таблицы, диапозитивы по теме лекции, имеющиеся в распоряжении учебной части клиники.

Профессор кафедры оториноларингологии

А.С. КИСЕЛЕВ

7 ноября 1999 г.