Ускоренная схема проведения тромболитической терапии стрептазой при им

(Практические рекомендации по лечению больных острым инфарктом миокарда Европейского общества кардиологов и Американской коллегии Кардиологов / Американской ассоциации сердца, 1996 г.)

1. Премедикация: внутривенно вводят р-р промедола 2% - 1 мл (или фентанила 0,005% - 1 мл), р-р димедрола 1% - 1 мл, преднизолон 60 мг. Также всем пациентам при поступлении дают разжевать 500 мг (1 табл) аспирина, если таковое не выполнено на догоспитальном этапе.

2. Обеспечивают непрерывное мониторирование ЭКГ, АД, готовность дефибриллятора, электрокардиографа и укладки для осуществления реанимационных мероприятий. Тромболизис проводится в условиях палаты интенсивной терапии ОРИТ.

3. Перед началом ТЛТ записывают контрольную ЭКГ и забирают пробу крови на биохимические маркеры инфаркта миокарда (миоглобин, КФК-МВ, тропонин Т, ЛДГ₁, трансаминазы).

4. Стрептазу 1 500 000 ЕД растворяют в 100 мл 5% глюкозы или 0,9% натрия хлорида и вводят внутривенно капельно за 30 мин.

5. Сразу по окончании введения тромболитика, а также через 4 часа регистрируется контрольная ЭКГ. В последующем электрокардиографический контроль осуществляется ежедневно в течение всего острого периода ИМ. Кроме того, ЭКГ регистрируется при любом внезапном изменении состояния пациента либо при появлении признаков нарушения ритма на кардиомониторе.

6. Через 4 часа после завершения тромболизиса, а также на следующие сутки исследуется кровь пациента на биохимические маркеры некроза миокарда.

Критерии успешности тромболитической терапии:

1. Уменьшение подъема сегмента ST в зоне инфаркта, ускоренная динамика ЭКГ с появлением картины подострой стадии инфаркта миокарда (снижение сегмента ST до изолинии и формирование отрицательного Т), либо (реже) нормализация ЭКГ через 1 – 4 ч после начала тромболизиса.

2. Резкое (более, чем в 2 раза) повышение уровня кардиоспецифических ферментов через 1 – 4 ч после начала тромболизиса.

3. Прекращение ангинозной боли.

4. Появление реперфузионных аритмий также может приниматься во внимание, но может рассматриваться и в качестве осложнения.

Осложнения тромболитической терапии

Тромболитическая терапия может сопровождаться нежелательными реакциями. Вероятность возникновения осложнений зависит от учета абсолютных и относительных противопоказаний, выбора препарата и метода проведения тромболитической терапии.

1) Реперфузионные аритмии – самое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство ее эффективности – отмечаются у 20 – 60% больных. Чаще всего встречаются ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, преходящая АВ-блокада, фибрилляция желудочков. Лечение аритмий осуществляется по тем же принципам, как и аналогичных нарушений ритма и проводимости, не связанных с реперфузией.

   2) Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15 – 20% случаев и часто протекает бессимптомно. У части больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Для предупреждения и лечения этого осложнения применяется внутривенное дозированное введение нитроглицерина и гепарина.

   3) Артериальную гипотензию обычно корригируют посредством уменьшения скорости введения тромболитического препарата. Если этого недостаточно, то назначают инфузионную терапию и кортикостероидные гормоны (преднизолон по 30 – 60 мг, а при отсутствии эффекта – дофамин по 2 – 5 – 10 мкг/кг в 1 мин внутривенно инфузоматом).

   4) Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения тромболитического препарата и, в зависимости от клинических проявлений, назначения антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, бронхолитических средств, а при развитии анафилактического шока – адреналина (0,25-0,5 мл 0,1% р-ра внутривенно медленно).

   Если возникает необходимость в электрокардиостимуляции или инвазивном гемодинамическом мониторинге, целесообразно сделать это до начала тромболитической терапии. Пункция подключичной или внутренней яремной вены противопоказана.

   5) Грозным осложнением тромболитической терапии является внутричерепное кровоизлияние. Геморрагический инсульт обычно развивается у больных старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощенным неврологическим анамнезом. При дозе стрептокиназы 1 500 000 ЕД за 1 ч риск внутричерепных кровоизлияний составляет 1 – 10 на 1000 леченых больных. При развитии геморрагического инсульта его лечение проводится так же, как и без проведения тромболитической терапии.

   Желудочно-кишечные кровотечения различной степени тяжести можно ожидать у 5% больных, мочеполовые кровотечения – с той же частотой.

Даже при эффективном тромболизисе сохраняется повышенный риск возникновения ишемии, поскольку остается атеросклеротическая бляшка. В связи с этим у больных сохраняется риск рецидива и повторного ИМ в дальнейшем. Несмотря на терапию аспирином и гепарином, после успешного тромболизиса вновь возникают боль в грудной клетке, повторный тромбоз коронарной артерии с развитием ИМ. Коронарный тромболизис слабо влияет на те гемодинамические факторы в пораженной атеросклерозом коронарной артерии, которые способствуют активации фибриногена и образованию тромба, он лишь на какое-то время восстанавливает коронарный кровоток.