3.2. Лечение антикоагулянтами

Гепарин при поступлении пациента первые 10 000 Ед вводят внутривенно струйно (если не выполнялся тромболизис), далее внутривенно инфузоматом с начальной скоростью 1000 Ед/ч, постепенно повышая её под контролем АЧТВ до достижения целевого уровня АЧТВ 80 - 100 с (в 2 – 2,5 раза выше нормы). В первые сутки АЧТВ определяется каждые 4 часа, в последующие сутки (после достижения требуемой гипокоагуляции) 1 – 2 раза в сутки. После тромболизиса стрептазой гепаринотерапия начинается со следующих суток по аналогичной методике.

Внутривенное введение гепарина продожается 3 суток, затем осуществляют переход на подкожное введение в околопупочную область по 20-30 тыс. ед/сутки (как правило, начинают с 5 000 Ед 4 раза в день) под контролем АЧТВ (сохраняют увеличение в 2-2.5 раза). Если в лечебном учреждении АЧВТ не определяется, то гепарин вводят под контролем времени свертывания крови (ВСК) – желательно удлинение до 15-20 мин. При передозировке гепарина с развитием кровотечения вводят протамин сульфат 1%-5мл на 200 мл физраствора внутривенно капельно за 1 час.

Длительность гепаринотерапии - весь острый период ИМ, в среднем 7-10 дней (критерии наступления подострой стадии ИМ представлены выше).

Фраксипарин, в отличие от гепарина, не требует контроля АЧТВ и ВСК и вводится по 0.6 мл подкожно 2 раза в день.

При эндоваскулярных вмешательствах и при повышенном риске артериальных эмболий (обширный трансмуральный передний ИМ, мерцательная аритмия, предшествующие эмболии, тромбоз глубоких вен, тромбоэндокардит) абсолютно показано применение непрямых антикоагулянтов. Варфарин (кумадин) – в первые два дня лечения назначают по 10 мг/сут, в дальнейшем дозу подбирают исходя из протромбинового индекса, который необходимо удерживать на уровне 40-50%. Поддерживающая доза обычно составляет порядка 2 мг/сут. На фоне терапии гепарином лечение варфарином начинают за 2 – 3 дня до его отмены. При отсутствии варфарина может применяться фенилин 30-60 мг/сут в 2 приема так же под контролем индекса протромбина (в стационаре при подборе дозы определяют не реже 2х раз в неделю, в дальнейшем не реже 1 раза в 2-4 недели, в зависимости от стабильности уровня протромбина). Длительность приема 3 месяца, при возникновении тромбоэмболических осложнений – пожизненно.

3.3. Лечение антиагрегантами

Аспирин 160-250 мг ежедневно. Постоянный прием во время еды с первых часов инфаркта. Лучше - аспирин-кардио.

Тиклид - 250мг по 1 таб. 1-2 раза в день под контролем лейкограммы, необходимо помнить о повышенном риске развития агранулоцитоза.

Плавикс (Реопро) 75 мг/сут.

4. Уменьшение преднагрузки миокарда

4.1. Нитраты (см. выше в п. 2.1).

4.2. Бета-адреноблокаторы.

У пациентов с острым коронарным синдромом предпочтительно начинать с внутривенного введения. Препараты вводят осторожно, под мониторным контролем ЧСС и АД, снижая ЧСС до 60 уд/мин, систолическое АД – до 110-120 мм рт.ст. Начальные дозы пропранолола 5 мг за 10 мин (по 1 мг каждые 2 мин), атенолола 10 мг за 10мин, метопролола - 15 мг за 15 мин. В дальнейшем примерно доза составляет 5-10 мг/час инфузоматом. Через 12 часов переходят на пероральный прием: метопролол 100 мг 2 раза в сутки, атенолол 50 мг в сутки, пропранолол 40 мг 2 раза в сутки. Абсолютных противопоказаний к бета-блокаторам по решению АКК/ААС нет. Умеренная левожелудочковая недостаточность не рассматривается как противопоказание, в этих случаях начинать лечение следует с половинных доз.

Относительные противопоказания: ЧСС < 60, АД <100 мм рт.ст., левожелудочковая недостаточность (может проявляться тахикардией), атриовентрикулярная блокада 1 ст при PQ  0.24 мс, АВ блокада 2-3 ст, сахарный диабет 1 типа, бронхоспазм, отек легких, прием антагонистов кальция.

4.3. Ингибиторы АПФ. Начинать необходимо с малых доз (6-12,5 мг каптоприла, 2,5-5 мг эналаприла), постепенно увеличиваю дозу до терапевтической за 2-6 недель.