материалы лекции лор / ОСТР ФРОНТИТ

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРЕПАНОПУНКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ФРОНТИТАМИ.

Сухушин В.Н., Кареев Г.А., Громашов Е.П.

Главный госпиталь ТОФ, г.Владивосток.

В последнее десятилетие заметно вырос уровень распространенности болезней носа и околоносовых пазух. Заболеваемость в России хроническими синуситами увеличилась в 3 раза, а удельный вес госпитализированных по поводу болезней носа и околоносовых пазух увеличивается ежегодно на 1,5-2 %, в связи с чем, эта патология является ведущей в поликлиниках и стационарах. Воспалительные заболевания лобных пазух – фронтиты по частоте занимают третье место после гайморита и этмоидита.

Проблема лечения больных с острыми и хроническими фронтитами состоит в том, что соустье лобной пазухи открывается в переднем отделе среднего носового хода и окружено передними клетками решетчатой кости, прикрыто нависающим передним концом средней носовой раковины.Особенности развития и строения лобно-решетчатой зоны, перегородки носа, средней носовой раковины, воспалительные процессы в решетчатом лабиринте, загрязненность и загазованность воздушной среды, ее бактериальная обсемененность, увеличение числа респираторных бактериальных и вирусных инфекций, количества ингалируемых аллергенов способствуют росту числа заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. В комплексе эти факторы приводят к стойким нарушениям вентиляции пазух, в том числе и лобной, что и приводит к развитию воспалительных процессов в них. Расположение лобных пазух, наличие церебральных задних и нижних глазничных стенок, способность фронтитов вызывать перенапряжение и истощение иммунных механизмов может приводить к тяжелым внутричерепным и орбитальным осложнениям (гнойный менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, базальный арахноидит с диэнцефальным синдромом, тромбоз кавернозного синуса, сепсис, периостит, флегмона орбиты и др.).

Раннее дренирование и восстановление аэрации и нормализация давления в пазухах при острых фронтитах является методом выбора. С этой целью проводятся: трепанопункции через переднюю стенку с использованием различных трепанотомов, пункции тонкими иглами нижней орбитальной стенки, зондирование лобно-носового канала, пункции лобных пазух через носовые ходы, фронтотомии. Вышеуказанные воздействия имеют свои особенности и сложности, а также осложнения.

Обобщен пятилетний опыт лечения острых фронтитов с 1997 по 2001 год, число наблюдений составляет 203 случая, из которых изолированные фронтиты составили 53 случая (26,1%), гемисинуситы - 72 случая (32,4%), полисинуситы - 78 случаев (38,5%). Выполнено 67 (33% от общего количества больных) трепанопункций через переднюю стенку лобной пазухи. Пик заболеваемости острыми фронтитами - 39,4% (80 случаев) приходится на зимний период; 21,2% (43 случая) – на весенний период; 22,2% (45 случаев) - летний; 17,2% (35 случаев) - осенний период. Данные показатели обусловлены медико-географическими (климатическими) и социальными факторами (молодое пополнение, бытовые условия, особенности адаптации в новых условиях).

При бактериологических исследованиях патологического содержимого пазух с определением чувствительности к антибиотикам выявлялся следующий состав микрофлоры: золотистый стафилококк – 16,2 %; эпидермальный стафилококк – 17 %; гемолитический стрептококк – 3,8 %; эшерихия – 3,9 %; протей –2,0 %; синегнойная палочка – 2,0 %; энтеробактерии –1 %; клебсиелла –1 %; ассоциация грибов и эпидермального стафилококка – 2,9 %; роста не получено – 50,4 %. Данные бактериологических исследований учитывались при местном и общем лечении больных.

Всем больным с клиническими и рентгенологическими признаками острого фронтита проводилось комплексное лечение: антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия. Местное лечение включало в себя: сосудосуживающие разгрузочные мази и капли в нос, анемизация среднего носового хода с соответствующей стороны 2-4 раза в сутки, пункции верхнечелюстных пазух на стороне воспаления с введением антибактериальных, противовоспалительных и сосудосуживающих средств. При выраженной клинической картине с болью и отсутствием положительной клинической динамики в течение 1 суток, а также при орбитальных проявлениях - в день поступления, проводилась трепанопункция. Данная операция является ответственной. С целью снижения риска осложнений проводилась рентгенография лобных пазух в двух (прямой и боковой) проекциях с металлической меткой в виде кольца диаметром 0,8-1,0 см. Метка крепится в проекции пораженной пазухи по линии биссектрисы прямого угла, образованного средней линией и линией надбровной дуги, на расстоянии 1,0 -1,5 см, что является ориентиром для выбора места оперативного вмешательства после изучения рентгенограмм и определения глубины (переднезаднего размера) пазухи. Положение головы больного при операции должно обеспечивать проведение инструмента перпендикулярно к трепанируемой поверхности. Мы используем устройство – трепанотом для лобной пазухи в виде модернизированного в стилет держателя полипной петли, к одному из концов которого припаян фрагмент толстой иглы. Стилет заостренным концом фиксируется поднадкостнично. Трепанация проводится вручную сверлом диаметром 1,5-2,0 мм длиною 45-50 мм через проводниковый канал стилета, выступая из него на 1,0 см. Анестезия местная 1-2 мл 1% р-ра новокаина во избежание смещения тканей и изменения угла и места трепанирования. Сверло вращается (медленно!) по часовой стрелке большим и указательным пальцами правой руки за, напаянный к сверлу, округлый наконечник до ощущения «проваливания». После извлечения сверла в пазуху вводится мандрен до упора в заднюю стенку, что ощущается больным как покалывание. По мандрену вводится и фиксируется лейкопластырем дренажная канюля диаметром 1,0 -1,5 мм, длиной 15 мм с упорной площадкой, через которую проводятся все лечебные мероприятия. Средние сроки нахождения канюли составили 2 суток до восстановления проходимости естественного соустья. В 16 % случаев, из-за нарушения проходимости лобно-носового канала, канюля находилась в просвете пазухи от 4 до 7 суток при соответствующем уходе в зоне пункции.

Указанные параметры инструментов, ручное, тактильно более чувствительное и осторожное трепанирование позволили избежать возможных серьезных осложнений. Из местных осложнений, не повлиявших на исход и сроки лечения, отмечались: имбибирование мягких тканей промывной жидкостью - физиологическим раствором при блоке соустья, воспалительная инфильтрация мягких тканей лобной области, умеренное кровотечение из тканей трепанационного канала.

Рентгенологически определяемый уровень жидкости в лобных пазухах расценивался нами как более прогностически благоприятный признак, чем гомогенное тотальное снижение пневматизации, особенно при наличии локального болевого синдрома, как правило, более выраженного при втором варианте рентгенологической картины.

При первом рентгенологическом варианте, при удовлетворительном состоянии больного, проведенное консервативное лечение позволило в большинстве случаев (74%) избежать трепанопункции и, таким образом, отказаться от сложившегося мнения об уровне жидкости в лобных пазухах как обязательном показании к их трепанированию. При длительном нахождении канюли извлечение последней производилось при восстановлении проходимости лобно-носового канала с рентгеноскопической оценкой состояния пазухи.

Средние сроки стационарного лечения при острых фронтитах составили: 9 суток при консервативном лечении и 10 суток при оперативном (трепанопункции). В 8 случаях длительный блок естественного соустья потребовал щадящей (ограниченной) фронтотомии с дренированием по общепринятой методике, при этом средний срок стационарного лечения составил 18 суток. Число случаев повторных госпитализаций за указанный период составило 5, из них 4 – после консервативного лечения, а 1 случай повторного обращения после применения трепанопункции.

Таким образом:

1. Острые фронтиты являются актуальной проблемой в оториноларингологии.

2. Ранняя активная тактика с применением трепанопункции лобной пазухи через переднюю стенку по вышеописанной методике и при наличии соответствующих показаний позволяет санировать пазухи, избежать хронизации процесса, свести до минимума риск возникновения осложнений.

3. Дифференцированный подход в лечении острых воспалительных заболеваний лобных пазух с учетом клинико-рентгенологической картины в динамике является оправданным.

4. Сравнительная простота используемого трепанотома, минимальная травматизация тканей, эффективность лечения, относительная безопасность за счет манипулирования вручную, точность выбора места вмешательства делают возможным достаточно быстрое освоение методики и позволяют рекомендовать ее к широкому применению во врачебной практике.