материалы лекции лор / Л.№6 Физиология гортани2

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра отоларингологии

Экз. №_____

"УТВЕРЖДАЮ"

ВрИД начальника кафедры отоларингологии

Полковник медицинской службы

М. ГОВОРУН

"____" ______________ 2003г.

преподаватель кафедры отоларингологии

кандидат медицинских наук

майор медицинской службы Д.Пышный

ЛЕКЦИЯ № 6

по отоларингологии

на тему «Физиология гортани. Клиническая физиология гортани»

Для слушателей факультета руководящего медицинского состава

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

протокол №______

«___» __________ 2003г.

Уточнено (дополнено):

«___» ______________ _____________

В В Е Д Е Н И Е

Гортань жизненно важный орган, обеспечивающий поступление воздуха в легкие. Однако у большинства представителей животного мира этот орган принимает самое активное участие в биокоммуникационных и экспримативных функциях. У человека эти функции, сохраняя свое первоначальное предназначение, эвалюционировали на принципиально новую ступень: сохранив значение первой сигнальной системы, они приобрели качество, характерные для мыслительной и эмоциональной деятельности. Человеческий голос, воплощенный в звуковые слова-символы, является выразителем его его мыслительной функции, психоэмоционального состояния, тонкой психологической «лессировки» или брутального выражения чувств, и , наконец пение- это уже искусство. Гортань человека - тончайший «инструмент», звучание которого у великих мастеров не может сравниться со звучанием ни одного рукотворного инструмента. Этот голосообразующий орган, развивающийся не только под мощным нейроэндокринным влиянием, но и под воздействием социальных и бытовых факторов, совершенствуясь в процессе онтогенеза и приобретая индивидуальные черты под влиянием образовательного и воспитательного процессов, нередко, а фактически в подавляющем большинстве случаев является орудием профессиональной деятельности человека, обеспечивая его мыслительную деятельность звуковой экспликативной функцией.

Голос, пение и речь - понятия, отражающие наиболее яркую сторону экспримативных действий человека, воплощенных в той социальной роли второй сигнальной системы и в тех формах искусств, основу которых составляют риторика, пение, декламация, сценическая роль.

Слово «голос» имеет несколько понятий, каждое из которых относится к физиологии, к педагогике пения, музыке либо другим областям человеческой деятельности, не относящихся к собственно голосовой функции.

Голос в медико-биологическом значении - это издаваемые голосовым аппаратом специфические звуки, характеризующиеся определенными тональностью, тембром и силой, придающими голосу исключительно индивидуальный характер.

В социальном значении голос является материальным носителем идеального, т.е. выразителем чувств, эмоций, мыслей путем тонально- тембровых модуляций и формирования звуковой речи - средством эмоционально-мыслительного общения между людьми.

Голос, пение, речь в совокупности эти понятия отражают практически все стороны голосовой функции гортани. Такой комплексный подход к этой функции позволяет рассматривать не только такие понятия, как сила, тон, тембр голоса. Голос – это нечто большее, ибо он отражает характерологические особенности личности, такие как воля и решительность, смелость и трусость, откровенность и льстивость, приветливость и безразличие, и множество других состояний и качеств.

АНАТОМИЯ ГОРТАНИ.

Гортань, являясь частью верхнего отдела дыхательных путей, завершает его и переходит в трахею -начальную часть нижних дыхательных путей. У взрослого человека расположение гортани соответствует V-VI шейным позвонкам, у детей III-IV шейным позвонкам, у стариков она может опускаться до уровня VII шейного позвонка. Основа гортани, ее скелет, состоит из хрящей, которые соединены связками и суставами. Различают три непарных хряща- щитовидный (cartilago thyroidea), перстневидный (cartilago cricoidea), надгортанник (epiglottis), и три парных черпаловидный (cartilage arytenoidea), клиновидный (cartilage corniculata) и клиновидный (cartilago cuneifomis). Щитовидный, перстневидный и черпаловидный хрящи гиалиновые, остальные эластические.

У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща заметно выпячивается на переднее поверхности шеи, образуя выступ гортани (prominentia laringea) – кадык, или адамово яблоко. У детей кадыка нет. У мальчиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек. Надгортанник у детей раннего возраста узкий, имеет желобовидную форму, что создает определенные трудности при ларингоскопии.

В гортани имеется два сустава, оба – парные: перстнещитовидный (articulatio cricothyroidea) и перстнечерпаловидный (articulation cricoarythenoidea). Они подкрепляются мелкими связками. Другие связки гортани более мощные. Так, посредством щитоподъязычной мембраны (membrane thyrohyoidea) гортань подвешена к подъязычной кости. Перстенетрахеальной связкой (lig. cricotracheale) гортань соединена с трахеей, между передненижним краем щитовидного хряща и другой перстеневидного имеется перстенещитовидная –коническая связка (lig.crycothyroideum). Надгортанник укреплен щитонадгортанной и подъязычно -надгортанной связками (lig. thyroepiglotticum et lig. hyoepiglotticum). Средняя и боковая язычно-надгортанные складки (plica glossoepiglottica mediana et plica glossoepiglottica lateralis) соединяют надгортанник с корнем языка. Углубления-ямки между этими складками называются валекулами (valleculae epiglotticae). Перстневидный хрящ является основанием гортани, ее опорой. Расположенные на его пластинке черпаловидные хрящи имеют два отростка - голосовой (processus vocalis) и мышечный (processus muscularis). Благодаря вертикальным вращениям и скользящим движениям черпаловидных хрящей в перстнечерпаловидном суставе создается возможность расширения и сужения голосовой щели. Перстнечерпаловидный – истинный сустав, снабженный суставной сумкой и синовиальной оболочкой. Его воспаление (артрит) может привести голосовую складку в состояние полной неподвижности. Перстнещитовидный сустав обеспечивает сближение и расхождение передних отделов перстеневидного и щитовидного хрящей, а в соответствии с этим - натяжение и расслабление голосовых складок. Мышцы гортани подразделяют на наружные и внутренние. Наружные мышцы поднимают и опускают гортань. К ним относят следующие мышцы: грудино-щитовидная (m.sternothyroideus), грудино-подъязычная (m.sternohyoideus), щитоподъязычная (m.thyrohyoideus), лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus),шилоподъязычная (m.stylohyoideus), двубрюшная (m.digastricus). Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину голосовой щели. Наиболее рациональная классификация мышц гортани разработана в 1956 г. М.С. Грачевой:

1) основной суживатель голосовой щели – перстнещитовидная мыщца (m. cricothyroideus);

2) основной расширитель голосовой щели - задняя перстнечерпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus posterior);

3) мышцы-помощники-поперечная черпаловидная (m. arytenoideus transverses), косая черпаловидная (m.arytenoideus obliquus) и латеральная перстнечерпаловидная (m. cricoarytenoideus lateralis);

4) мышцы, управляющие голосовыми складками,- голосовая (m.vocalis), щиточерпаловидная (m.thyroarytenoideus) и перстнещитовидная (m. cricothyroideus);

5) мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника (изменяющие ширину входа в гортань),- черпалонадгортанная (m. aryepiglotticus), косая черпаловидная (m.arytenoideus obliquus) и щитонангортанная (m.thyroepiglotticus).

Подразумевается, что голосовая щель суживается или расширяется под влиянием сокращения не одной пары мышц, а группы мышц, получающих импульс из центральной нервной системы к основному суживателю и его помощникам или к основному расширителю и его помощникам. Полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Слизистая оболочка выстлана многорядным мерцательным эпителием, кроме голосовых складок, язычной поверхности надгортанника и межчерпаловидной области, где эпителий многослойный плоский. Наиболее узкий отдел - средний этаж гортани- образован голосовыми складками и голосовой щелью. Голосовые складки протянуты от передней спайки пластинок щитовидного хряща к голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Основу их состовляет голосовая мышца, имеются пучки сухожильных и эластических волокон. Длина голосовых складок у мужчин 18-25 мм, у женщин 14-21мм. В голосовой щели различают межперепончатую (pars intercartilaginea). Первая ограничена голосовыми складками, вторая - голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Под голосовыми складками находится подскладочное пространство, или подголосовая полость (cavitas infraglottica)- нижний этаж гортани. Здесь слизистая оболочка утолщенная, рыхлая, содержит много желез. Это обуславливает возникновение отеков. Верхний этаж гортани - ее преддверие - ограничен надгортанником, черпалонадгортанными складками, черпаловидными хрящами. К нему относятся парные складки преддверия (plicae vestibulares) и желудочек гортани (ventriculus laringis).Складки прддверия расположены над голосовыми складками. Они состоят из рыхлой соединительной ткани, желез и подробно описанных Н.П.Симановским мышечных волокон. Желудочки гортани, находящиеся между складками преддверии и голосовыми складками, содержат скопления лимфоаденоидной ткани. У детей эти желудочки, несмотря на небольшие размеры гортани, очень развиты, могут продолжаться до верхнего края щитовидного хряща, а иногда и выше - до середины корня языка (appendix ventriculi). В некоторых случаях желудочки гортани ведут к образованию воздушных кист (ларингоцеле).

В кровоснабжении гортани участвуют верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior)- ветвь верхней щитовидной артерии и нижняя гортанная артерия (a.laryngea inferior)- ветвь нижней щитовидной артерии. Артериям соответствует одноименные вены, впадающие во внутреннюю яремную вену.

Лимфотическая система гортани состоит из двух отделов, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Верхний более развит, отток из него происходит в шейные лимфотические узлы по ходу внутренней яремной вены. из нижнего - в узлы перед престнещитовидной связкой, вдоль внутренней яремной вены и предтрахеальные узлы.

Особенности нервно-мышечной физиологии гортани.

Гортань - сложный анатомо - физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой дыхательного типа, состоящей из многослойного цилиндрического и реснитчатого эпителия. В местах механической нагрузки на слизистую оболочку (обе поверхности надгортанника, черпалонадгортанные складки, задняя стенка гортани, свободные края голосовых складок) поверхность гортани покрыта прочным многослойным плоским эпителием. Со стороны язычной поверхности надгортанника на уровне черпалонадгортанных складок, грушевидных синусов желудочков гортани под слизистой оболочкой находится эластичная соединительная ткань, которая может отекать при различных воспалительных и аллергических заболеваниях гортани, особенно у детей. Слизистая оболочка гортани содержит множество слизистых желез, располагающихся повсеместно, за исключением свободных краев голосовых складок, а так же помимо лимфатических телец, содержит множество «закрытых» фолликулов, особенно в желудочках гортани, где эта лимфоаденоидная ткань образует так называемые гортанные миндалины. Все хрящи гортани, за исключением надгортанника, являются гиалиновыми, надгортанник состоит из эластичного хряща, поэтому он отличается большей эластичностью, чем остальные хрящи, что необходимо для герметичного закрывания входа в гортань при акте глотания; надгортанник в отличие от других хрящей гортани никогда не пропитывается солями кальция и не оссифицируется. Все мышцы гортани поперечнополосатые, они могут сокращаться как произвольно, так и рефлекторно. Нервные центры, регулирующие сократительную функцию мышц гортани, и где у человека располагаются корковые зоны произвольных движений этих мышц точно неизвестны. Предполагается, что непарный центр речедвигательного аппарата (« двигательный центр речи» Брока) находится в задней части нижней лобной извилины, у правшей - в левом полушарии, у левшей - в правом полушарии. Этот центр имеет тесные связи с ядром устной речи звукового анализатора (центр Вернике), расположенным в задней части верхней части извилины (gyrus temporalis superior), глубине латеральной борозды. Депривация центра Вернике, возникающая в результате ранней глухоты до приобретения ребенком речедвигательных навыков, обуславливает возникновение немоты, т.е. афункциональность двигательного центра речи Брока.

Двигательная функция гортани обеспечена двусторонней иннервацией. Корковые центры осуществляют только функцию приведения голосовых складок, поэтому в опытах на животных одностороннее разрушение двигательного центра гортани не приводит к параличу е аддукторов. У людей даже при полной гемиплегии, возникающей при кровоизлиянии во внутреннюю капсулу, не возникает параличей внутренних мышц гортани. Однако при одностороннем поражении ядер возникает односторонний периферический паралич этих мышц.

Чувствительная иннервация гортани полностью обеспечивается верхним гортанным нервом. Что касается двигательной функции возвратного нерва, то приблизительно 70-75% его волокон иннервируют сжиматели гортани и лишь 25-30% - единственную пару расширителей- перстенечерпаловидные мышцы ( mm. cricoarytenoidei), поэтому при поражении волокон возвратного гортанного нерва могут возникать следующие варианты положения голосовой складки: при тотальном поражении возникает трупное положений их, среднее между приведением и отведением; при поражении ветви иннервирующей расширитель гортани, голосовая складка занимает срединное положение за счет действия мощной системы констрикторов. Трофические влияния на гортань оказывают симпатические волокна, исходящие из шейного симпатического ствола. Эти волокна оказывают сосудорасширяющее действие и, по-видимому, участвуют в поддержании тонуса голосовых складок (голосовые мышцы). Значительная протяженность возвратных нервов, их тесное соседство с различными органами шеи (щитовидная железа, трахея, дуга аорты, ЛУ, пищевод и др.) объясняют их частое поражение при различных патологических состояниях упомянутых органов и анатомических образований.

Вопрос о функциональной значимости эфферентной иннервации мышц гортани является частью общей проблемы медиаторного обеспечения нормальной жизнедеятельности поперечнополосатыхмышц и его морфологического субстрата. В классическом нейрофизиологическом исследовании установлено, что под влиянием симпатических нервов скелетная мышца приобретает способность к развитию более сильного напряжения и длительного его поддержания при тетаническом возбуждении. При этом сокращение возникает быстрее, увеличивается их амплитуда и сила, происходит выравнивание различий между ритмом раздражения и ритмом ответных основных сокращений, которые характеризуются длительным скрытым периодом, постепенным развитием и продолжительным последствием. Обнаруженное влияние симпатических волокон на работоспособность скелетной мышцы получило название феномена Орбели - Гинецианского, а способность ВНС регулировать деятельность исполнительных органов с помощью химических веществ - нейромедиаторов называется адаптационной трофической функцией. В настоящее время установлено, что нервные импульсы влияют на синтез и содержание медиаторов внутри нейрона. Достигая синаптического окончания они изменяют не только количество передатчиков, контактирующей с постсинаптической мембраной, но и их концентрация в межклеточной жидкости м крови, тем самым расширяется физиологическая значимость БАВ, особенно из синапсов. В основе прямого действия медиаторов на мышечное волокно лежат изменения в метаболизме мышечной клетке, так, например, катехоламины стимулируют гликогенолиз в скелетных мышцах. Полагают, что под влиянием катехоламинов усиливается образование цАМФ за счет активизации аденилатциклызы, связанной с саркотубулярным аппаратом мышечной клетки. В свою очередь цАМФ участвует в процессах превращения фосфорилазы из неактивной формы в активную. расщепляющую гликоген. Утомленная скелетная мышца теряет способность сохранять фосфорилазу в активной форме и восстанавливает ее под действие адреналина. Считается, что адреналин может ускорять расщепление триглециридов в скелетной мышце , увеличивается выход свободных жирных кислот, а цАМФ принимая участие облегчении нервно-мышечной передачи, возникающей под влиянием катехоламинов. По-видимому тот же механизм участвует и в регуляции деятельности мышц гортани ,несмотря на то, что двигательные единицы ее внутренних мышц в отличие от двигательных единиц скелетных мышц состоят из небольшого количества мышечных волокон. Изучение влияния ВНС на мышечные системы гортани важно для клиницистов, так как гипотонусная дисфония часто сопровождается тканевыми микроциркуляторными перестройками, которые при длительном течении заболевания структурно закрепляются и могут проявляться, например, в виде полипозных изменений слизистой оболочки голосовых складок. Клиницисты, физиологи, и морфологи указывая на большую ранимость гортанных мышц, объясняют ее особенностями иннервации этих мышц. Мышечные волокна в m.vocalis, короче волокон m. crycoarytenoideus posterior (m. posticus), а последние короче волокон большой грудной мышцы. Волокна голосовой мышцы наименее упорядочены и, лишь в некоторых случаях, располагаются друг к другу в эпителиальном слое голосовой складки. Волокна больше чем, у грудных мышц, крупнее, расположены продольно, и содержат большое количество ядер. Адренергичесие и холинергические нервные волокна локализуются одинаково. Они ориентированы вдоль мышечного волокна, близко прилегая к нему и имеют более толстые стволики с меньшим числом варикозности. Наибольшее сосредоточение нервных волокон отмечается апикальной части мышц гортани, вблизи от места прикрепления хрящевой ткани. Часто нервные проводники отходят от перивазальных нервных сплетений. В тканях гортани образуют собственную нервную систему, от которой отходят отдельные терминали. Вегетативные нервные волокна осуществляют иннервацию кровеносных сосудов и рыхлой неоформленной соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки гортани, в местах ее непосредственного контакта с хрящевой тканью отдают свои ветви в надхрящницу и локализована на поверхности хряща. Тесный контакт между хрящевой; эластической, и мышечной тканями голосового отдела гортани, обеспечивающий сложный механизм голосообразования, предполагает и тесную взаимосвязь с нервной тканью. Характерной чертой нервного аппарата гортани является обилие эффекторных структур, объединяющих разные ткани в единый морфофункциональный комплекс. Своеобразная иннервация мышц гортани очевидно связана с функциональными особенностями работы этих мышц и необходимость тончайшей регуляции их деятельности в процессе дыхания, глотания фонации. Это обстоятельство объясняет и большую ранимость внутригортанных мышц. В управляющей нервной системе гортанных рецепторных окончаний является устройство входа информации, а эфферентные (как соматические моторные бляшки, так и вегетативные нервные терминали)- аппарат входа управления. Управление работой мышц гортани осуществляется по принципу биологической обратной связи: количество выделяемого медиатора и его обратный захват зависят от информации, поступающей от рецепторов нервных окончаний. Эти данные необходимо учитывать при диагностике и выборе тактике лечения воспалительных и травматических повреждений гортани, затрагивающие мышечные ткани, поскольку выраженность патологических изменений и адекватное протекание воспалительного процесса в значительной мере связано с нормальной регуляцией трофического состояния ткани. При операциях на гортани следует обращать внимание на локальные очаговые повреждения относительно основных инервационных зон органа и применять щадящую тактику хирургического вмешательства на этих участках.

Функции гортани

Функции гортани. Гортань обеспечивает ряд биологически облигатных функций (фонаторная, защитная, включающая в себя запирательную, кашлевую, отхаркивающую, функцию фиксации плечевого пояса при физическом усилии и оптимизации кровообращения), а так же дыхательную и выделившуюся в процессе эволюции специфическую для человека- речеобразовательную, основанную на фонаторной и дыхательной функциях гортани.

Дыхательная функция гортани заключается в пассивном пропускании воздуха в легкие и обратно, а ряде активных рефлекторных актов, совершаемых в гортани и оптимизирующих «работу» легких. Гортань, и в частности дыхательная щель,- самое узкое место в верхних дыхательных путях, на уровне которого путем рефлекторного увеличения и уменьшения расстояния между голосовыми складками автоматически регулируется количество воздуха, поступающего в легкие. При спокойном дыхании голосовая щель находится в состоянии среднего раскрытия и представляет собой просвет треугольно формы с вершиной, обращенной кпереди, и основанием - кзади. Изменение просвета дыхательной щели осуществляется за счет сокращения и расслабления мышц, прикрепляющихся к голосовым отросткам черпаловидных хрящей. При спокойном дыхании голосовые складки в фазе вдоха несколько расходятся, при выдохе с такой же амплитудой сходятся. Видимо, этот феномен является общим для всей воздухопроводной дыхательной системы, поскольку аналогичным образом регулируют и бронхи. Размер дыхательной щели в 3-4 раза превышает необходимую для нормального дыхания в покое величину. Поэтому при срединном положении голосовой складки, возникающем в результате паралича возвратного нерва, когда голосовая щель уменьшается вдвое, больной в покое не испытывает недостатка в кислороде. Для этого необходим лишь некоторый период адаптации к новому состоянию голосовой щели. Во время произвольного глубокого вдоха, при тяжелой физической работе или при патологической гипоксии разведение голосовых складок на вдохе максимальное. Такое их разведение осуществляется благодаря сокращению задних перстенечерпаловидных мышц, импульсы к которым могут поступать из пирамидной системы (произвольное сокращение) либо рефлекторно из бульбарного дыхательного центра. В конечном счете, дыхательные экскурсии гортани интегрируются физическим актом дыхания, как общей моторной функцией дыхательной системы, в основе которой лежит потребность организма в кислороде. Увеличение содержания кислорода в крови, которого можно достичь искусственной гипервентиляцией легких, приводит к снижению частоты и глубины произвольного дыхания вплоть до временной его остановки на период, необходимый для восстановления нормального соотношения в крови содержания кислорода и углекислого газа. Повышение концентрации углекислого газа в крови, обусловленное усиленной физической работой или каким-либо патологическим состоянием, приводит к увеличению частоты и глубины дыхания и соответственно к увеличению амплитуды дыхательных экскурсий голосовых складок.

Функция защиты заключается в том, что гортань защищает нижние дыхательные пути от попадания в них инородных тел, жидкости и паров агрессивных химических веществ. Эта функция обеспечивается констрикторами гортани, рефлекторно реагирующими на раздражение ее рецепторов и мгновенно «преобразующими» гортань в автоматически действующий сфинктер. Физиологический смысл действия этого сфинктера заключается в том, что во время акта глотания, наряду с остановкой дыхания на фазе полувдоха, гортань перекрывается на время прохождения пищевого комка или глотка жидкости по надгортаннику. После соскальзывания пищевого комка, представляющего собой в информационном плане опознанный адекватный объект проглатывания, гортань автоматически раскрывается, вслед, за чем неизменно следует рефлекторный выдох, препятствующий аспирации остатков пищи и жидкости, могущих остаться в гортаноглотке. Сигналом к раскрытию гортани служит прекращение контакта рецепторов надгортанника и слизистой оболочки гортаноглотки пищевым комком, прошедшим в пищевод. Указанный процесс пересечения пищепроводных и дыхательных путей в области гортаноглотки при акте глотания, В.И. Воячек образно назвал механизмом «железнодорожной стрелки». В отличие от естественных продуктов проглатывания инородных тел, едкие или горячие жидкости, пары агрессивных веществ распознаются рецепторами гортаноглотки и гортани, как объекты угрозы, в результате чего возникает длительный рефлекторный спазм гортани, предохраняющий нижние дыхательные пути от попадания в них этих объектов. Однако этот спазм сам несет в себе угрозу асфиксии. Рефлекторный путь, по которому осуществляется указанный спазм, начинается в чувствительных рецепторах слизистой оболочки нижнего отдела глотки и преддверия гортани. Переключение афферентного пути происходит бульбарных моторных центрах, обеспечивающих двигательными нервами констрикторы гортани, диафрагму, межреберные нервы и мышцы брюшного пресса. Поэтому одновременно с сокращением констрикторов гортани, вызывающим закрытие голосовой щели, возникает сокращение указанных мышц и резкое повышение внутригрудного давления с последующим импульсным выдохом (кашлевой рефлекс), в результате чего инородное тело или попавшая в гортань жидкость выталкивается струей воздуха наружу за пределы гортани. Во время спазма гортани фаза вдоха обычно сопровождается своеобразным стридорозным призвуком, напоминающим фальцет, но при обратно движении воздуха. Мышцы, обеспечивающие защитную функцию гортани, представлены наружными волокнами щиточерпаловидных мышц, межчерпаловидными поперечными и косыми мышцами, а также черпалонадгортанными мышцами. При сокращении этих мышц происходит сокращение и боковых перстенечерпаловидных мышц. Таким образом, в констрикторной функции гортани участвует множество внутренних мышц, могущих вызвать мощный спазм голосовой щели, что нередко приводит к фатальным последствиям даже при отсутствии инородного тела, когда причиной спазма могут служить различные нейрогенные причины.

Кашлевая и отхаркивающая функции не принадлежат собственно гортани, а являются результатом всего двигательного аппарата дыхательной системы. Кашлевой рефлекс может исходить из чувствительных рецепторов гортани, бронхов и плевры, гортани же принадлежит запирательная функция, обеспечивающая накопление потенциальной энергии в виде увеличения внутригрудного давления с последующим (при внезапном раскрытии голосовой щели) образованием своеобразной форсунки, через которую на большой скорости вдыхаемая воздушная струя увлекает за собой мокроту, пылевые частицы, жидкость, попавшую во время неудачного глотка в гортань и трахею, и т.п. Кашлевой рефлекс проходит ряд фаз: глубокий вдох (иногда при резком раздражении рецепторов гортани кашлевой рефлекс осуществляется мгновенно на резервном воздухе с последующим стридорозным вдохом), закрытие дыхательной щели, повышение внутригрудного давления в результате сокращения дыхательной мускулатуры, быстрое раскрытие дыхательной щели и «взрывное» выбрасывание из бронхов и трахеи. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами являются области межчерпаловидного пространства и бифуркации трахеи. Отсутствие гортани или наличие трахеостомы лишает больного естественного кашлевого рефлекса, что затрудняет эвакуацию мокроты из трахеи и бронхов.