учебное пособие по аперативной хирургии Л.П. Трояновская

кой – в направлении хода спайки. Способом раздвигания тканей пользуются также в процессе удаления новообразований, при закрытом способе кастрации и ряде других операций.

Ткани раздвигают ручкой скальпеля, браншами ножниц, пальцами или марлевыми тампонами, благодаря чему предот- вращаются повреждения сосудов и нервов, устраняется чрез- мерное зияние раны.

Отдавливание, или отщемление, тканей. При некоторых операциях (кастрация, удаление опухолей и др.) ткани и органы удаляют отдавливанием их специальными инструментами (ле- щетки, экразеры) или перетягиванием лигатурой.

Разъединение костной ткани. Показаниями к разъедине-

нию костной ткани являются заболевания костей (некрозы, ос- теомиелиты, новообразования, костные разрастания и др.) и не- которые поражения суставов (гнойные остеоартриты фаланг пальцев у рогатого скота и др.).

При операциях используют следующие способы разъеди- нения костной ткани: остеотомию – рассечение кости с полным ее разъединением, резекцию – иссечение части кости на ее про- тяжении и трепанацию – образование в кости искусственного отверстия. Остеотомия, сопровождающаяся удалением перифе- рической части органа (конечности), носит название ампутации. Инструменты для разъединения тканей. При разъединении мяг- ких тканей используют режущие инструменты (скальпели, нож- ницы), пинцеты, раневые крючки и зонды. Костную ткань разъ- единяют костными щипцами, пилами, долотами и другими ин- струментами.

Соединение тканей Способы соединения тканей. Соединение тканей может

быть осуществлено двумя основными способами: бескровным и кровавым. К бескровному способу относятся все приемы соеди- нения краев раны без образования канала шва (скобками Ми- шеля, склеивание липким пластырем). Кровавый способ соеди- нения тканей осуществляется наложением шва. У животных применяют преимущественно кровавый способ.

Показания к соединению тканей: 1) асептические операци- онные раны; 2) свежие незагрязненные, случайные раны с ров- ными раневыми краями и стенками; 3) раны, подвергнутые пер-

51

вичной хирургической обработке методом полного иссечения; 4) некоторые гранулирующие раны.

Основными целями соединения тканей являются: создание в ране наилучших условий для течения регенеративных процес- сов; защита раны от проникновения в нее микробов (профилак- тика нагноений).

В ранах, края и стенки которых соединены швами, уменьшается опасность их инфицирования, ликвидируется ра- невая полость, прекращается кровотечение, обеспечивается по- кой тканям. Соединение тканей противопоказано при наличии в ране гнойного и гнилостного воспаления, некроза тканей, ос- теомиелита и других осложнений.

Принципы соединения тканей. Для обеспечения нор-

мального заживления раны необходимо: предварительно уда-

лить все сгустки крови и полностью остановить кровотечение в ране; при наложении шва стремиться достигнуть полного вза- имного соприкосновения раневых поверхностей на всем их про- тяжении, без заворачивания краев раны внутрь или выворачива- ния их наружу, а также без оставления карманов и полостей («мертвых пространств») в глубине раны; предотвратить обес- кровливание краев раны и прорезывание тканей нитками, для чего швы надо накладывать не слишком близко от краев раны, а стежки их стягивать умеренно; избегать применения слишком толстых игл и ниток; при работе строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Инструменты для соединения тканей. Ткани соединяют хирургической иглой и иглодержателем. Для сшивания крове- носных сосудов, а также кишечника и желудка в медицине при- меняют специальные аппараты, механически накладывающие танталовые скрепки. К вспомогательным инструментам при за- шивании ран относят хирургический пинцет, а при операциях на внутренних органах – анатомический.

Хирургические иглы бывают изогнутые и прямые, круг- лые и трехгранные. Для сшивания кожи и плотных тканей при- меняют трехгранные изогнутые иглы. Будучи снабжены остры- ми гранями, они легче проникают через ткани, разрезая их. Изо- гнутость игл облегчает сшивание тканей, особенно в глубине рану. Круглые иглы как прямые, так и изогнутые используют

52

для наложения швов на стенки внутренних органов. Эти иглы раздвигают ткани, а не рассекают, благодаря чему каналы шва имеют характер колотых ран и не кровоточат. На тупом (тол- стом) конце иглы имеется пружинящее (автоматическое) ушко, позволяющее вдеть в нее нить.

Иглодержатели служат для фиксации иглы при проведе- нии ее через ткани. Они имеют автоматические затворы.

Виды швов для соединения тканей. По степени стягива-

ния раневых поверхностей различают швы соединяющие и сближающие, а по времени наложения их на рану – первичные и вторичные. Первичными называют швы, накладываемые на свежие раны после их хирургической обработки, а вторичными

– наложенные на гранулирующие раны.

Шов, накладываемый на всю толщу раневых краев и сте- нок, является одноэтажным. Если каждый слой тканей зашива- ют отдельно, то такой шов называют многоэтажным. В много- этажном шве различают поверхностный и погружной швы.

В зависимости от вида соединенных тканей швы бывают: кожные, мышечные, фасциальные, сухожильные, сосудистые, нервные, кишечные и т. д.

По способам наложения различают швы прерывистые и непрерывные. К прерывистым относятся все виды швов, при ко-

торых требуется отдельная нитка для наложения каждого стежка шва.

Из прерывистых швов наиболее часто употребляют: узло- вой, шов с валиками, петлевидный и восьмиобразный.

Непрерывный шов накладывают одной ниткой. Непрерыв- ный шов имеет несколько разновидностей, из которых наиболее употребительными являются следующие: скорняжный, матрац- ный, портняжный и кисетный.

Каждому виду швов присущи положительные и отрица- тельные стороны. Преимуществами прерывистых швов являют- ся: их прочность, равномерное соединение краев раны, возмож-

ность удаления из ее полости гноя снятием отдельных стежков шва, не раскрывая всей раны. Недостатком прерывистых швов является то, что для наложения их требуется больше времени и шовного материала. Кроме того, при появлении воспалительных

53

припухлостей отдельные стежки могут прорезывать ткани и вы- зывать зияние канала шва.

Непрерывный шов обеспечивает хорошую герметичность раны, экономию времени и шовного материала. Однако при нем не всегда получается равномерное прилегание краев раны (при погрешностях в технике образуются складки), и в случае на- гноения и снятия части стежков рана полностью раскрывается.

Соединение костей (остеосинтез)

Остеосинтез – соединение отломков кости кровавым спо- собом. Соединение и удержание костных отломков могут быть достигнуты разными способами с использованием шелка, кетгу- та, капрона, скрепок, металлических, пластмассовых, древесных и других штифтов, проволоки, пластин, шурупов, болтов, кост- ных трансплантатов и т. д. Показаниями к остеосинтезу служат открытые и закрытые переломы плечевой, лучевой, бедренной и большеберцовой костей, а также локтевого и пяточного отрост- ков, тела нижней челюсти, ложные суставы, которые трудно поддаются направлению и фиксации в правильном анатомиче- ском положении методами консервативного лечения. Остеосин- тез выполняют при строжайшем соблюдении правил асептики.

При закрытых переломах остеосинтез следует выполнять не позднее чем через сутки после травмы, так как в более позд- ние сроки (5-10 дней) делать вытяжение и репозицию отломков труднее, при этом приходится дополнительно травмировать ткани. В случае открытых переломов операцию проводят как можно раньше, до развития клинических признаков инфекции.

При остеосинтезе обнажают хирургическим путем место перелома, проводят открытую репозицию отломков и фиксиру- ют их одним из перечисленных выше средств, в зависимости от локализации и вида перелома. Доступ к костям при остеосинте- зе осуществляют со стороны, свободной от крупных сосудов и нервов.

Проволочные нити. Их целесообразно накладывать при длинных косых и спиральных переломах. Мягкие ткани иссе- кают. Иглой Дешана вокруг места перелома проводят несколько лигатур из проволоки (никелевой, латунной и др.). Концы каж- дой лигатуры скручивают и выводят за пределы кожной раны, которую зашивают. На конечность накладывают гипсовую по-

54

вязку, которую удаляют вместе с лигатурами после образования костной мозоли (через 6-8 нед.).

Проволочный бандаж. Отломки соединяют поверхностями

излома и стягивают проволокой в виде кольца перпендикулярно оси кости.

Штифты из нержавеющей стали. Используют при попе- речных и коротких косых переломах трубчатых костей. Метал- лические стержни вводят внутрь кости – интрамедуллярный остеосинтез, или накладывают и фиксируют шурупами метал- лические пластинки снаружи – экстрамедуллярный остео- синтез.

Интрамедуллярный остеосинтез применяют довольно ши- роко. В свежих случаях при отсутствии клинических признаков инфекции операцию делают через сутки после травмы. К этому времени в поврежденных сосудах устанавливается гемостаз.

При повышенной температуре тела и угнетенном состоянии для подавления инфекции внутримышечно и в экстравазат вводят антибиотики, а после улучшения состояния приступают к опе- рации. Операцию осуществляют как под сочетанным, так и под местным обезболиванием. В области эпифиза кости рассекают мягкие ткани, удаляют свободно лежащие между отломками ко- стные осколки, сгустки крови, размозженные ткани, вводят спиртовой раствор новокаина в костномозговой канал обоих от- ломков, просверливают в кости канал по продольной оси. Через трепанационные отверстия легкими ударами молоточка в кост- номозговой канал вводят штифт. Его забивают до тех пор, пока конец его не выйдет за линию излома на 0,5-1 см. Затем концы отломков тщательно сопоставляют друг с другом и, направляя конец штифта в костномозговой канал соседнего отломка, при- дают последнему правильное положение. Убедившись в восста- новлении правильной оси поврежденной кости, продвигают штифт в костномозговой канал периферического отломка. Опе- рационные раны закрывают двухэтажным швом, а на конеч- ность накладывают гипсовую повязку. Штифт извлекают под местным обезболиванием у крупного рогатого скота, овец, коз, свиней на 25-30-й день, у собак и кошек – на 35-45-й день. Через

кожу прощупывают головку штифта и над ней делают разрез длиной 2-3 см. В отверстие головки вставляют крючок и легки-

55

ми ударами молоточка по нему извлекают штифт. Гипсовую по- вязку также снимают.

Главные достоинства остеосинтеза – возможность пра- вильной репозиции отломков кости, создание неподвижности сопоставленных отломков и иммобилизация органа, применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и способствующих полному восстановлению анатомической це- лостности и функции конечности. Недостатки метода – допол- нительная травма костей в месте перелома, разрушение костно- го мозга на всем протяжении кости при интрамедуллярном ос- теосинтезе, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома.

Штифты и винты. Ими соединяют переломы выступающих участков кости (бугры, отростки). Рассекают мягкие ткани, про- буравливают канал в сопоставляемых отломках, в который ввинчивают винт. На мягкие ткани накладывают швы. Винты и штифты извлекают через 8 нед.

При всех способах остеосинтеза назначают курс антибио- тикотерапии.

Склеивание тканей

Наряду с описанными способами, сопряженными с вто- ричным травмированием тканей в процессе наложения шва, су- ществуют бескровные способы соединения тканей без примене- ния шовного материала: соединение краев раны лейкопласты- рем, склеивание тканей, ультразвуковая сварка костей.

Склеивание мягких тканей. Применяют цианакрилатные клеевые композиции: циакрин, СО-4, СО-9, СО-100, МК-6 и др.

В организме цианакрилатный клей подвергается биодеструкции и постепенно замещается соединительной тканью. Циакрин ис- пользуют для склеивания тканей при гастро-, румено-, абомазо-, энтеро-, цисто-, гастеро-, уретротомии. Однако широкого рас- пространения склеивание тканей не получило.

Противопоказания к применению цианакрилатных клеев –

наличие в операционной ране большого количества жировой ткани, множественные нарушения целостности крупных крове- носных сосудов, сильное натяжение тканей после операции.

Ультразвуковая сварка костей. Костные отломки склеивают циакрином, а затем подвергают воздействию ультразвука. Костную

56

стружку, смешанную с циакрином, обрабатывают ультразвуком в процессе наплавки кости и заполнения крупных дефектов.

Виды остановки кровотечения.

1.Профилактика кровотечения.

2.Временная или провизорная остановка кровотечения.

3.Окончательная остановка кровотечения.

1.Профилактика кровотечения заключается в том, что вы заранее предусматриваете, профилактируете кровотечение.

2.Провизорная (временная) остановка кровотечения.

Осуществляется наложением жгута – выше места ранения либо можно сразу применять кровоостанавливающие пинцеты (пин- цет Пеана, пинцет Кохера, артериальный жом Кохера).

3. Окончательная остановка кровотечения включает следующие способы:

1.Механический

2.Химический

3.Физический

4.Биологический

1. Механический способ. Данный способ остановки кро- вотечения – наиболее распространенный включает: тампонаду, торзирование (скручивание) сосуда, использование кровооста- навливающих пинцетов, размозжение сосудов, наложение лига- тур или перевязка сосуда по протяжению и т.д.

2. Химический способ остановки кровотечения. Включает использование различных препаратов – 3% раствор перекиси водо- рода, 0,1 – 0,2% растворы марганцовокислого калия, внутривенно вводят 10% раствор хлористого кальция крупным животным 50150 мл, мелким – 10-20 мл, 0,1% раствор адреналина – крупным жи- вотным – 10-15 мл, мелким – 1,5-2 мл. Также внутривенно или под- кожно можно использовать 2-5% растворы эфедрина: крупным жи- вотным – 5-10 мл, мелким – 0,5-1 мл. Профилактирует кровотечение внутримышечное введение 1% раствора викасола в дозе: крупным животным – 5-10 мл, мелким – 1-2 мл. Также с целью предупрежде- ния и остановки кровотечения широкое применение нашли препа- раты калия, раствор этамзилата, желатин медицинский, окситоцин (при гипотонических маточных кровотечениях), питуитрин для инъекций (при маточном кровотечении) и многие другие.

57

3. Физический способ остановки кровотечения. При данном способе остановка кровотечения наблюдается при при- менении холода или тепла.

Холод вызывает спазм (сужение) сосудов и способствует быстрому образованию тромба. Для этого чаще всего применя- ют холодную воду, лед, снег. Но необходимо запомнить, что не- прерывное действие холода не должно превышать 30 минут.

Для остановки кровотечения также широко используют действие высокой температуры. Широкое распространение в современной хирургии нашли электроножи и электрокоагулято- ры. При электрокоагуляции вначале происходит свертывание белковых элементов, а затем и обугливание ткани. Коагуляторы применяются в нейрохирургии, микрохирургии, ортопедии, для пластических и офтальмологических операций. В производст- венных условиях с целью остановки кровотечения можно ис- пользовать прижигание каленым железом и т.д.

Как известно, высокая температура способствует сверты- ванию белков крови и образованию тромбов. В связи с этим также довольно часто используют салфетки и тампоны, смочен-

ные в горячем изотоническом растворе натрия хлорида при t=50-60°С. Такой тампон слегка отжимают и прикладывают к кровоточащей ране. Эффект очень хороший.

4. Биологический способ остановки кровотечения. При операциях на внутренних органах можно подшивать кусочек сальника этого же животного к кровоточащему участку ткани. Из жировой, как и из мышечной ткани выделятся тромбокиназа

– свертывающий фермент и кровотечение прекращается. Также можно подшить кусочек подкожного жира, кусочек фасции или просто взять кусочек кетгута и подшить к области кровоточаще- го сосуда. Широкое применение нашли различного рода гемо- статические губки – губка фибринная изогенная, губка гемоста- тическая, губка гемостатическая коллагеновая, губка желатино- вая, губка антисептическая с каномицином и т.д.

Вопросы для самопроверки

1.При помощи каких инструментов осуществляется рассе- чение мягких и твердых тканей?

2.Какие бывают и для чего используются долота и распаторы?

58

3.Опишите устройство трепана.

4.Какие инструменты используются с целью фиксации

тканей?

5.При рассечении каких тканей скальпель держится в по- ложении смычка?

6.При рассечении твердых тканей скальпель необходимо

держать в положении меча или столового ножа?

7.В каком случае скальпель держится в положении троакара?

8.При выполнении коротких разрезов, препарования, вы-

деления сосуда или нервного ствола скальпель необходимо держать в положении писчего пера или смычка?

9.Опишите правила рассечения тканей.

10.Какой инструмент используется для остановки крово- течения (венозного, артериального)?

11.Как проводится профилактика кровотечений?

12.Как технически выполняется временная остановка кро- вотечения?

13.Сколько способов окончательной остановки кровотече-

ния вам известно?

14.В чем преимущества и недостатки механического спо- соба остановки кровотечения перед физическим?

15.На какой период времени с целью остановки кровоте- чения можно накладывать жгут в летнее и зимнее время?

16.На какой период времени и при каком кровотечении к

кровоточащей ране можно прикладывать холод с целью оста- новки кровотечения?

17.Опишите химический способ остановки кровотечения.

18.При каком кровотечении прибегают к биологическому способу остановки кровотечения?

19.Какой инструмент используют для соединения тка-

ней?

20. Какие хирургические иглы используются в ветерина-

рии?

21.Какие виды узлов вам известны?

22.Какие ткани соединяются прерывистым узловатым швом?

23.Приведите примеры рассасывающегося и нерассасы-

вающегося шовного материала.

59

24.Опишите недостатки шва с валиками в сравнении с петлевидным и ситуационным швами.

25.В каких случаях при ушивании ран используется шов,

уменьшающий напряжение?

26.Какие мышечные швы вы знаете?

27.Каким швом ушивается кишечник?

28.Приведите примеры прерывных и непрерывных швов.

29.Опишите шов по Шмидену-Ламберу и Садовскому- Плахотину.

30.Можно ли кишечник ушивать непрерывным одноэтаж- ным швом, если да, то каким образом?

31.На какие сутки после наложения снимаются кожные швы?

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

Петраков К.А., Саленко П.Т., Панинский С.Н. Оперативная хирургия с топографической анатомией животных. – М.: Ко-

лосС, 2008.

Дополнительная:

Садовский Н.В. Основы топографической анатомии сель- скохозяйственных животных и краткий практикум по оператив- ной хирургии. – М., 1953.

Герцен П.П., Аранчий С.В., Скрыпник В.И. и др. Опера- тивная хирургия в ветеринарной медицине. – Полтава, 1998.

Веремей Э.И. и др. Практикум по оперативной хирургии с основами топографической анатомии животных. – Минск: Ураджай, 2000.

Веремей Э.И., Власенко В.М., Елисеев А.Н. и др. Опера- тивная хирургия с основами топографической анатомии. – Минск: Ураджай, 2001.

Сайт: http://yandex.ru/yandsearch?text=оперативнаяветеринарная+хирургия.

2.7. Десмургия и ее значение в хирургической практике

Содержание темы

Десмургия. Перевязочный материал. Понятие о повязке. Характеристика, формы перевязочного материала. Классифика- ция и характеристика различных видов повязок.

60