СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ - детский пропед-

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст, дата рождения

3. пол

4. Домашний адрес

5. место учебы (если ребенок не посещает детский сад - неорганизованный)

6. ФИО родителей, возраст, место работы

7. Кем направлен

8. Дата поступления в клинику

9. Диагноз направившего учреждения

10. Окончательный клинический диагноз:

-основного заболевания (по классификации)

-осложнений основного заболевания

-сопутствующих заболеваний.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные, которые привели ребенка в больницу, и второстепенные.

3. Анамнез настоящего заболевания.

- Длительность 9 например: впервые симптомы заболевания появились в 2 года и уже более 6 лет)

- Динамика заболевания

- Цель госпитализации ( например, ребенок для дольнейшего обследования был направлен в ДРКБ)

4. Анамнез заболевания.

А. Генеалогический анамнез.

Заключение по генеалогическому анамнезу:

— генеалогический анамнез не отягощен

— генеалогический анамнез отягощен по заболеваниям ______________

— отягощенность генеалогического анамнеза: низкая (10 = 0 – 0,2), умеренная (10=0,3-0,5), выраженная (10=0,6-0,8), высокая(10=0,9 и выше)

Направленность риска: предрасположенность к ________________

Б. Биологический анамнез.

Течение беременности (антенатальный период).

От какой беременности родился данный ребенок, какой по счету ребенок. Чем закончились предыдущие беременности - болезни, роды срочные, преждевременные, выкидыш, мертворожденность, переливание крови. Как протекала бе­ременность в данном случае. Состояние здоровья матери во время беременности, вирусные заболевания, токсикоз беременности первой и второй половины, питание, условия жизни матери, режим, использование дородового отпуска. Вредные факторы на производстве, контакт с животными и на каких сроках беременности. Если мать болела во время бе­ременности, то чем и как тяжело, какие лекарства принимались во время беременности. За сколько времени до родов ушла в отпуск; закончилась ли беременность в срок или раньше срока.

Течение родов (интранатальный период).

Как протекали роды, где ( дома, в роддоме). Время схваток, время безводного периода. Длительность родов.

Состояние ребенка после рождения (постнатальный-ранний неонатальный).

Ребенок доношенный или недоношенный. Его состояние при рождении, первоначальный вес и длина тела, закричал сразу или нет, как закричал. Желтуха, сыпь. Длительность безводного периода. Асфиксия. Оживление, каким образом. Родовая травма.

Течение периода новорожденности.

Когда был приложен к груди, как сосал ( пенистые выделения из рта, срыгивание, рвота, посинение). Была ли физиологическая потеря в массе и когда восстановлена масса. Была ли физиологическая желтуха, время появления, степень выраженности, длительность. День отпадения пуповины и состояние пупочной ранки. На какой день выписан из роддома. Лечился ли в роддоме. Состояние кожи и пупка при выписке (пиодермия, опрелость, потница, корочка на пупочном остатке, гной или кровяная корка).

Вскармливание.

Как ребенок вскармливался, начиная с первых дней жиз­ни: по часам или на свободном режиме; с ночным перерывом или без него; когда был введен прикорм или докорм; какой прикорм или докорм получал ребенок; когда отняли ребенка от груди; ка­кова была диета после года. С какого возраста, и в каком количе­стве вводились дополнительные факторы питания (соки, фрукто­вое пюре, желток, растительное и сливочное масло). Откуда получали смеси ( из молочной кухни или готовили дома).

Сколько времени был на грудном вскармливании (до __ мес.). Продолжительность сосания.

! Проводилась ли профилактика рахита? Чем, доза.

ФР И НПР

Динамика веса и роста ( прибавка в массе по месяцам, росте). Время прорезывания зубов. Развитие статических и динамических функций (когда начал держать го­ловку, сидеть, ползать, стоять, ходить и т.д.). Развитие высшей нервной деятельности: первая улыбка, гуление, слова. Запасы слов к году. Произношение четкое, картавое. Аппетит и сон с момента рождения.

Поведение ребенка и круг интересов.

Общее по­ведение ребенка: спокойный, уравновешенный, обидчивый, замк­нутый, раздражительный, реакция на новое, отношение к другим детям, взрослым; как засыпает, как учится. Посещает ли детские учреждения. Особенности ухода в домашних условиях. Его любимые занятия.

Перенесенные заболевания.

В раннем возрасте - опрелость, молочница, заболевание пупка, ушей, пневмония, рахит, экссудативный диатез, кишечные расстройства, дистрофии. Какие инфекции и когда. Характер перенесенных заболеваний. Сколько раз перенес ОРВИ в год. Состоит ли на учете у специалистов. Патология ЛОР органов (какая, чем лечился). Перенесенные операции (когда, какие).

Эпидемиологический анамнез.

Следует выяснить, посещает ли ребенок ясли, детский сад, школу и не имел ли он контакт с каким - либо инфекционным заболеванием. Не состоял ли он на специальном диспансерном учете по поводу туберкулеза или других каких-либо заболе­ваний.

Иммунологический анамнез.

Против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививки и в чем она проявлялась.

Сделанные прививки: прививка БЦЖ, прививки против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Тубер­кулиновые пробы и реакция на них. Дата последней профилактической прививки. Не вводился ли гамма-глобулин (цель, когда).

Аллергологический анамнез.

Переносимость антибиотиков и др. медикаментов ( аллергических реакций), получал ли парентеральные антибиотики, были ли проявления пищевой аллергии. Перенесенные аллергические заболевания (экссудативный диатез, нейродемит, бронхиальная астма).Возникают ли аллергические проявления в домашней обстановке?(домашняя пыль, перо подушки), имеются ли в квартире животные, совпадают ли аллергические проявления с сезонами года, с появлением цветочных растений. Проводились ли кожное тестирование, провокационные ингаляции, алиментарные тесты и каковы были результаты.

Трансфузионный анамнез.

Получал ли переливание крови, плазмы, кровезаменителей, реакции на них.

Гельминтозный анамнез.

Отхождение гельминтов(остриц, аскарид), лечение, эффект.

Заключение по биологическому анамнезу:

Биологический анамнез не отягощен.

Биологический анамнез отягощен: _____________

В. СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ.

Возраст родителей, их профессия, место работы, профессиональная вредность. Материально-бытовые условия: Число членов семьи. Взаимоотношение в семье. Характеристика квартиры. Уход за ребёнком и состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком. С какого возраста ребёнок посещает детское образовательное учреждение (ДОУ), степень адаптации к ДОУ (дошкольному, школьному). Режим дня, длительность сна (дневного, ночного), прогулок. У школьников - наличие дополнительных нагрузок. Вредные привычки. Характер питания.

Заключение по социальному анамнезу:

-не отягощен.

-отягощен: не благоприятные жилищные условия, неполная семья______________

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ : (поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его). ______________________________________________________.

Общий осмотр и оценка тяжести состояния:

1. Сознание: ясное, затемненное, спутанное, без сознания.

2. Положение в кровати активное или ребенок совершенно беспомощен и не в состоянии изменить положение в постели.

3. Положение свободное или вынужденное при различных заболеваниях.

4. Выражение лица ребенка: спокойное, веселое, грустное, подавленное.

5. Интересуется ли ребенок или безучастен к окружающей обстановке.

6. Цвет кожных покровов и видимых слизистых, румянец, цвет его.

7. Характер дыхания: спокойный, ровный, ритмичный или учащенный с раздуванием крыльев носа, глубокий или поверхностный, аритмичный, со стоном. Дышит ребенок носом или ртом, губы влажные или сухие. Если есть кашель, то характер его - сухой, влажный, короткий, слабый.

8. Одышка смешанная, экспираторная, инспираторная.

9. Наличие видимых оттеков, одутловатости лица.

10. Индивидуальные особенности. Стигмы дисэмбриогенеза.

Для оценки общего состояния при остроразвивающихся заболеваний в основу кладут степень выраженности токсикоза, который у ребенка проявляется деятельностью ЦНС,ССС.

О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялость (апатия), малоподвижность (адинамия), сменяемые периодически беспокойством, сонливость, ступор, сопор, кома, судорожный синдром.

При хроническом (длительно текущем) заболевании тяжесть состояния определяется степенью выраженности недостаточности (нарушение функций и степень их компенсации) или глубине поражения органа, систем органов.

Н-р, уровень гемоглобина, число эритроцитов при анемиях; обширности вовлечения в процесс поверхности кожи при кожных заболеваниях.