фармакология в рисунках и схемах 2
.pdf
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Острая сердечная недостаточность (ОСН)
♦Клинический синдром, характеризующийся быстрым появлением симптомов ↓ сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, ↑ давления в капиллярах
легких и застоем в тканях в результате нарушения сократительной способности миокарда, ↓ систолического
иминутного объема сердца (инфаркт миокарда, миокардиты, аритмии, пороки сердца, внезапное возникновение перегрузки миокарда (в аорте — гипертонический криз; в легочной артерии — тромбоэмболия легочной артерии и др.), декомпенсация хронической сердечной недостаточности и др.)
•С застойным типом гемодинамики:
правожелудочковая ОСН — венозный застой в большом круге кровообращения
левожелудочковая ОСН — сердечная астма, отек легких
•С гипокинетическим типом гемодинамики: кардиогенный шок — аритмический, рефлекторный или истинный
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ |
|
Общие мероприятия лечения |
|
острой сердечной недостаточности |
|
Устранение гипоксемии |
Дыхательная |
|
|
Удаление жидкости из легких |
поддержка |
Гемодинамическая |
Вазодилататоры |
разгрузка сердца, уменьшение |
(нитраты), |
давления в капиллярах легких |
опиоиды (морфин) |
Устранение перегрузки |
Мочегонные |
жидкостью |
(фуросемид) |
Поддержание достаточного |
Кардиотоники |
сердечного выброса, увеличение |
(гликозидные |
сократимости миокарда |
и негликозидные) |
|
239 |
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Лечение острой сердечной недостаточности на догоспитальном этапе
♦ Правожелудочковой: ликвидация основной причины
|
(тромбоэмболии ветвей легочной артерии, астматического статуса |
||
♦ |
и т. д.), ↓ гипоксии, воздействие на кровоток в легочной артерии |
||
Левожелудочковой (отек легких): |
|
||
|
• |
купирование «дыхательной паники» — наркотические |
|
|
• |
аналгетики (морфин) |
|
|
↓ преднагрузки и ↓ давления в системе легочной артерии — |
||
|
• |
диуретики (фуросемид), нитраты, морфин |
|
|
↓ постнагрузки — нитраты, другие вазодилататоры |
|
|
|
• |
инотропная стимуляция сердца — кардиотоники: сердечные |
|
|
• |
гликозиды (дигоксин), негликозидные (добутамин, допамин |
*) |
|
пеногашение— пары этилового спирта, синтетические |
|
|
|
• |
пеногасители |
|
|
кислородотерапия, ИВЛ |
|
|
*Допамин в дозах: < 2,5 мкг/(кг·мин) — почечный эффект (стимуляция дофаминорецепторов почечных артерий ↑ почечного кровотока и диуреза); 2,5–
15 мкг/(кг·мин) — вазодилатирующий; > 5 мкг/(кг·мин) — «+» ино- и хронотропные
эффекты (↑ β 1-адренорецепторов); > 15 мкг/(кг·мин) — вазопрессорный эффект (стимуляцияα -адренорецепторов)
|
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ |
||
|
Отек легких |
|
|
(алгоритм лечения на догоспитальном этапе) |
|||
Морфин в/в дробно по 4–10 мл каждые 10–15 мин |
|||
1 % раствора на 20 мл физраствора |
|||
САД < 90 мм рт. ст. |
|
САД ≥ 90 мм рт. ст. |
|
Добутамин или допамин в/в |
Нитроглицерин или изосорбида |
||
(при САД < 60 — норадреналин) |
динитрат per os или в/в |
||
|
|
|
Фуросемид 20–80 мг в/в |
Нарастание отека |
|
|
Нарастание отека |
Пеногашение |
Стабилизация |
Пеногашение |
|
Нарастание отека |
|
|
Нарастание отека |
ИВЛ |
Госпитализация |
ИВЛ |
|
240 |
|
|
|
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Лечение левожелудочковой острой сердечной недостаточности
♦При любом клиническом варианте ОСН показана скорейшая коррекция состояния, приведшего к ее развитию
•При нарушениях ритма: антиаритмические
•ОСН с гипертоническим кризом: + применение гипотензивных (натрия нитропруссид)
•С низким сердечным выбросом (кардиогенный шок):
борьба с гиповолемией (в/в 200 мл физраствора )
и стабилизация гемодинамики
борьба с аритмией (при брадиаритмии — 0,3–1 мл 0,1 % раствора атропина)
обезболивание (морфин)
увеличение сердечного выброса и оксигенации тканей —
негликозидные кардиотоники (добутамин, допамин), вазодилататоры
|
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ |
♦ |
Инфаркт миокарда (см. тему 17) |
♦ |
Острая сосудистая недостаточность — |
|
гипертензивные средства (см. тему 19) |
♦ Спазмы гладкой мускулатуры органов |
|
|
брюшной полости (почечные, печеночные, |
|
кишечные колики) — холинолитики, |
|
миотропные спазмолитики, ненаркотические |
|
и наркотические аналгетики |
♦ |
Гипертонический криз (см. тему 19) |
♦ |
Анафилактический шок (см. тему 27) |
♦ Гипергликемическая (диабетическая) |
|
|
и гипогликемическая комы (см. тему 22) |
|
241 |
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
♦Базисная терапия (для лечения обострений заболеваний и поддерживающего приема): угнетающие секреторную функ-
цию желудка — антисекреторные (ингибиторы протонной
помпы, Н2-гистаминоблокаторы, М-холиноблокаторы);
нейтрализующие секрецию (антациды; см. тему 8)
♦Вспомогательная (по специальным показаниям):
•антихеликобактерные средства: антибиотики
(полусинтетические пенициллины, макролиды, тетрациклин), синтетические противомикробные средства (метронидазол, препараты висмута)
•гастропротекторы и улучшающие регенерацию слизистой оболочки (см. ниже), чаще назначаемые для лечения и профилактики гастропатий, вызываемых приемом ульцерогенных лекарств
•нормализующие двигательную функцию желудка и 12-перстной кишки (спазмолитики, прокинетики)
•для психоэмоциональной коррекции больного
(психоседативные, транквилизаторы и др.)
УГНЕТАЮЩИЕ СЕКРЕТОРНУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДКА
♦Ингибиторы Н+, К+-АТФ-азы (протонной помпы):
•1-е поколение — омепразол
•2-е поколение — пантопразол, рабепразол и др.
♦Блокаторы Н2-гистаминорецепторов:
•1-е поколение — циметидин
•2-е поколение — ранитидин
•3-е поколение — фамотидин, низатидин, роксатидин и др.
♦М1-холиноблокатор — гастроцепин
♦Вещества, регулирующие интенсивность возбуждения ЦНС
ивегетативных центров — психоседативные,
транквилизаторы, антидепрессанты
♦Ослабляющие раздражение афферентных окончаний блуждающего нерва — антациды, обволакивающие, вяжущие, адсорбенты, местные анестетики
245
ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ
Фармакокинетика
♦Всасывание: быстро всасываются в щелочной среде тонкого кишечника (защищены кислотоустойчивыми капсулами)
♦Биодоступность: 35–90 % (омепразол — после повторного приема ↑ доступности до 60 %); пик концентрации в крови через 3–4 ч
♦Связь с белками: до 90 %
♦Распределение равномерное, накопление в тканях с низкой рН (париетальные клетки желудка)
♦Биотрансформация в печени при участии CYP 2C19
и CYP 3A4, изоферментов цитохрома Р-450, за исключением
рабепрозола; омепразол — ингибитор ↑ токсичность лекарств, метаболизирующихся с помощью системы цитохрома Р-450 (диазепам, варфарин, фенитоин, этанол, кофеин, анаприлин и др.)
♦Выведение с мочой в виде неактивных метаболитов (разный Т1/2)
ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ
Нежелательные эффекты
♦Короткие курсы до 3 месяцев: головная боль (23 %),
утомляемость (2 %), головокружение (1 %), диарея (2 %) или обстипация (1 %); редко — аллергические реакции (кожная сыпь, бронхоспазм); при в/в введении омепразола возможно нарушение зрения и слуха
♦Длительное, непрерывное (несколько лет),
особенно больших доз (не менее 40 мг омепразола, 80 мг пантопразола,60 мг лансопразола): может приводить к гиперплазии энтерохромафинных клеток слизистой оболочки желудка, атрофическому гастриту; снижению всасывания витамина В12
♦В эксперименте у крыс было отмечено канцерогенное действие омепразола; на людях пока не подтверждено
247
Н2-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ
♦1-е поколение — циметидин
♦2-е поколение — ранитидин
♦3-е поколение — фамотидин, низатидин, роксатидин и др.
Фармакодинамика
♦Конкурентно и обратимо блокируют Н2-гистаминорецепторы париетальных клеток слизистой оболочки желудка
♦↓ ночную и общую суточную секрецию соляной кислоты, вызываемую гистамином, а также гастрином,
холиномиметиками, ↑ вагуса
♦↓ объем желудочного содержимого, базальную и стимулированную концентрацию пепсина
♦↑ продукцию желудочной слизи и бикарбонатов (незначительно)
♦ ↑ |
синтез простагландинов в стенке желудка, |
↑ |
микроциркуляцию в слизистой, ↑ репаративные процессы |
в слизистой оболочке желудка
Н2-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ
Фармакокинетика
♦Всасывание: в проксимальных отделах тонкого кишечника
♦Биодоступность: 50–100 %; пик концентрации в крови через 30–60 мин
♦Связь с белками: до 90 %
♦Распределение равномерное; некоторые (ранитидин) липофильны, проникают через плацентарный барьер; меньше через ГЭБ
♦Биотрансформация в печени; некоторые (циметидин,
ранитидин) — ингибиторы микросомального окисления печени ↑ токсичность лекарств, метаболизирующихся с помощью системы цитохрома Р-450 (диазепам, варфарин, фенитоин, этанол, кофеин, анаприлин и др.)
♦Выведение почками и кишечником; в неизмененном виде
до 50–90 %; Т1/2 — 2 ч (циметидин), 8 ч (фамотидин); ↑ при тяжелой почечной недостаточности
248