18. Санация верхних дыхательных путей.
Санация верхних дыхательных путей заключается в тщательном лечении зубов, хронического тонзиллита, фарингита, заболеваний носовой полости. Это уменьшает рецидивы обострений бронхоэктатической болезни, повышает общую реактивность больного.
Освобождение дыхательных путей
Свободная проходимость верхних дыхательных путей - чрезвычайно важный момент при реанимационных мероприятиях.
У человека в бессознательном состоянии, но с сохранённым дыханием существует опасность обструкции дыхательных путей вследствие западения корня языка или аспирации слизи и рвотных масс. Избежать данных проблем можно, повернув человека на бок, при этом возможен свободный дренаж жидкости через рот.
Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей у лежащего на спине человека в бессознательном состоянии необходимо запрокинуть голову назад и приподнять нижнюю челюсть за подбородок. При этом одновременно исследуют полость рта и глотки на наличие в них инородных тел, рвотных масс и зубных протезов, при необходимости их нужно удалить.
19. Проведение базовой сердечно-лёгочной реанимации.
Базовая СЛР включает в себя закрытый массаж сердца, ИВЛ, регулярное введение эпинефрина (адреналина), а при наличии специальных показаний - атропина и натрия гидрокарбоната. Поддержание кровообращения
Для поддержания кровообращения необходимо выполнение нескольких условий.
Больного укладывают на ровную твёрдую поверхность (пол, щит) с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями.
Медицинский работник, проводящий закрытый массаж сердца, должен расположить руки одну на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго на средней линии на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 1).
Смещение грудины к позвоночнику на 4-5 см следует осуществлять, не сгибая рук. используя массу тела.
Продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, в паузах руки остаются на грудине больного.
Частота компрессий должна составлять 100 в минуту, нельзя прерывать компрессии грудной клетки более чем на 10 с.
Проведение искусственной вентиляции лёгких. С этой целью осуществляют следующие мероприятия.
Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, для чего следует использовать тройной приём Сафара: максимально запрокинуть голову, максимально выдвинуть вперёд нижнюю челюсть и раскрыть рот пострадавшего (рис. 2).
При наличии в полости рта инородных предметов, рвотных масс их необходимо удалить. Съёмные зубные протезы следует удалять только в том случае, если они плохо фиксированы или смещены.
Для поддержания проходимости дыхательных путей следует использовать орофарингеальный воздуховод.
Основной методикой ИВЛ при ВСС признана масочная. С этой целью лучше всего использовать аппарат (мешок) АМБУ с лицевой маской.
Вдувание воздуха следует проводить быстро (в течение 1 с).
Соотношение компрессий грудной клетки и вентиляции у взрослых составляет 30:2.
Интубацию трахеи должен осуществлять только высококвалифицированным персонал при длительной СЛР.
По возможности, следует использовать 100% кислород.
По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки, и звуку выходящего при выдохе воздуха следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей.
При регургитации желудочного содержимого необходимо использовать приём Селлика (прижать гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд повернуть набок, удалить содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона.
Пути введения лекарственных средств при проведении сердечно-лёгочной реанимации
При СЛР лекарственные средства можно вводить внутривенным или эндотрахеальным путём, через щитоперстневидную мембрану, внутрикостно.
Внутривенный — основной путь введения лекарственных средств при СЛР. Для быстрого обеспечения надёжного венозного доступа следует применять чрескожную катетеризацию крупных периферических вен с помощью катетера на игле. В первую очередь необходимо использовать крупные подкожные вены руки в области локтевого сгиба (латеральную и медиальную подкожные вены руки, срединную вену локтя), можно катетеризировать вены тыла кисти, наружную яремную вену. Пункцию и катетеризацию центральных вен могут осуществлять только специалисты, владеющие техникой проведения этих манипуляций. Обеспечение венозного доступа не должно сопровождаться прекращением компрессий грудной клетки. Независимо от того, какую (периферическая или центральная) вену используют после введения лекарственного средства, в этот же венозный катетер рекомендуют вводить 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Эндотрахеальный. При невозможности быстро обеспечить надёжный венозный доступ эпинефрин (адреналин), лидокаин, атропин можно вводить в трахею. Дозу лекарственных средств необходимо увеличить в 2 раза по сравнению с дозой, рекомендованной для внутривенного введения. Препараты вводят вместе с 10 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида в интубационную трубку. Если интубация трахеи не выполнена, следует провести тонкоигольную пункцию щитоперстневидной мембраны и вводить препараты по тем же правилам (вместе с 10 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида в увеличенной в 2 раза дозе) (рис. 3).
Рис. 3. Место пункции трахеи для введения лекарственных средств (1 — перстневидный хрящ; 2— место пункции; 3— щитовидный хрящ).
Внутрикостное введение. Введение лекарственных средств внутрикостно возможно с помощью специальных устройств.
Применение лекарственных средств при проведении базовой сердечно-лёгочной реанимации
Эпинефрин (адреналин) — лекарственное средство первого выбора, способствует при проведении базовой СЛР поддержанию коронарного и церебрального кровотока. При ВСС, когда отсутствует возможность выполнить дефибрилляцию в первые 10 мин после наступления остановки кровообращения или после двух безуспешных дефибрилляций, необходимо начать введение эпинефрина, повторяя инъекции на протяжении всего времени проведения СЛР. При проведении СЛР эпинефрин необходимо вводить внутривенно струйно быстро по 1 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 3-5 мин. При отсутствии венозного доступа эпинефрин, увеличив дозу препарата в 2 раза по сравнению с дозой, рекомендованной для внутривенного вливания (2 мг), вводят в трахею в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 3- 5 мин. Нарастающие и высокие дозы эпинефрина использовать нецелесообразно. При выраженной брадикардии, не уступающей введению атропина, эпинефрин вводят внутривенно в виде постоянной инфузии (капельно или с помощью инфузомата), увеличивая скорость вливания с 2 до 10 мкг/мин до достижения оптимальной частоты сокращений желудочков.
Вазопрессин — антидиуретический гормон. В высоких дозах вызывает выраженную периферическую вазоконстрикцию за счёт стимуляции V1-рецепторов гладкомышечных клеток. При фибрилляции желудочков его можно использовать однократно в качестве альтернативы эпинефрину. Препарат вводят внутривенно струйно быстро однократно в дозе 40 ЕД в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Через 5-10 мин после однократного введения вазопрессина следует переходить к введению эпинефрина.
Атропин — блокатор М-холинорецепторов. Показан при СЛР в случае наличия выраженной брадикардии, редкого идиовентрикулярного ритма. Препарат вводят в дозе 0,5 мг внутривенно струйно быстро в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При необходимости через 3-5 мин инъекции повторяют до получения эффекта или достижения суммарной дозы атропина 0,04 мг/кг (в среднем 3 мг). При отсутствии венозного доступа атропин вводят в трахею в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, увеличив дозу препарата в 2 раза по сравнению с дозой, рекомендуемой для внутривенного введения. Следует учитывать, что у больных с острым ИМ и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может усилить желудочковую эктопическую активность вплоть до фибрилляции.
Натрия гидрокарбонат в реанимационной кардиологической практике используют крайне редко. Показания к использованию:
- исходная гиперкалиемия;
- исходный ацидоз;
- передозировка трициклических антидепрессантов;
- после продолжительного проведения реанимационных мероприятий у больных, которым проведена интубация трахеи.
Препарат используют только при возможности оперативного контроля кислотно-основного состояния и исключительно в условиях проведения адекватной вентиляции лёгких. Необходимое количество натрия гидрокарбоната (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на дефицит оснований (ммоль/л) и на массу тела (кг). Половину рассчитанной дозы вводят в/в струйно, вторую половину — капельно или с помощью инфузомата, стремясь снизить дефицит оснований до 5 ммоль/л и менее при значении рН крови 7,3-7,5. Для определения дозы препарата следует исходить из того, что 1 л 4% раствора содержит 476 ммоль натрия гидрокарбоната (соответственно, 1 мл — примерно 0,5 ммоль).
Передозировка натрия гидрокарбоната приводит к гипернатриемии, гиперосмолярности плазмы, внеклеточному алкалозу, который сопровождается не менее негативными последствиями, чем ацидоз (нарушение транспорта кислорода, нарушение ритма сердца, остановка сердца в систоле).
Препараты кальция. При СЛР они противопоказаны. При оказании реанимационного пособия их применяют только у больных с исходной гиперкалиемией, например, при хронической почечной недостаточности или в случае передозировки блокаторов кальциевых каналов.
Использование аппаратов и устройств при проведении базовой сердечно-лёгочной реанимации
Аппараты для проведения компрессии грудной клетки различных конструкций (пневматические или механические устройства) в последнее время активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику. Их применение существенно улучшает или облегчает проведение СЛР, однако их эффективность пока не определена. С этой целью используют кардиопамп, лицевую маску "ключ жизни", орофарингеальный воздуховод, аппарат АМБУ, набор для интубации трахеи, пищеводно-трахеальную комбинированную трубку.
Кардиопамп — устройство для проведения СЛР методом активной компрессии-декомпрессии. Он присасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъёме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессий должна составлять 4-5 см, частота — 100 в 1 мин, соотношение фаз 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40-50 кг, для декомпрессии — 10-15 кг, что контролируют по шкале на ручке устройства. Применение метода активной компрессии-декомпрессии увеличивает объём как искусственного кровотока, так и вентиляции лёгких и улучшает непосредственные результаты СЛР. Работа с кардиопампом требует значительных физических усилий; кроме того, при использовании этого устройства сложнее поддерживать необходимую (100 в 1 мин) частоту компрессий грудной клетки.
Лицевая маска «ключ жизни» - простейшее портативное устройство для проведения ИВЛ методом «от рта ко рту».
Орофарингеальный воздуховод - надёжное устройство для обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей. Его сначала следует вводить дистальным концом вверх, «спинкой» вниз, и лишь затем развернуть на 180°, "спинкой" вверх. Важно правильно подобрать размер воздуховода, для чего его следует приложить к лицу больного. Длина воздуховода должна быть равна расстоянию от передних зубов до угла нижней челюсти.
Аппарат АМБУ (англ. Automatic Manual Breathing Unit) с лицевой маской — удобное, надёжное и эффективное устройство для проведения ИВЛ при ВСС. При использовании этого аппарата одной рукой плотно прижимают маску к лицу пациента, одновременно удерживая его голову в запрокинутом положении, а второй — выполняют сжатие мешка (рис. 4).
Набор для интубации трахеи включает в себя ларингоскоп, эндотрахеальные трубки различного диаметра, проводник-мандрен, шприц.
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка. При продолжительной СЛР для улучшения качества проведения ИВЛ, восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, предупреждения аспирации желудочного содержимого используют специальную пищеводно-трахеальную комбинированную трубку «Combitube». Её установка технически проста и занимает не более 20 с; она эффективна и безопасна при попадании трубки как в пищевод, так и (в редких случаях) в трахею.
Рис.
4. Лицевая маска и аппарат АМБУ