3. Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.

Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев относятся к непроникающим.

Цель операции при ране на голове — остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.

Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.

Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.

Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).

Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.

Рис. 5.35. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка.

Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.

После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 32

Топографическая анатомия дельтовидной области и плечевого сустава.

Операции на костях: экстра- и интрамедуллярный остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез, сравнительная оценка. Линейная и сегментарная остеотомия. Операции при остеомиелите.

Нефрэктомия: показания, доступы, этапы, техника операции.

Ответ: 1. Дельтовидная область ( regio deltoidea ). Внешние ориентиры дельтовидной области. Границы дельтовидной области. Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области.

Дельтовидная область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.

Внешние ориентиры дельтовидной области. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.

Границы дельтовидной области.

Верхняя граница дельтовидной области — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости.

Нижняя дельтовидной области — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.

Передняя и задняя границы дельтовидной области соответствуют краям дельтовидной мышцы.

Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области.

По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3,0 см), проецируется сосудисто-нервный пучок области — n. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча.

Проекция recessus axillaris — нижнего выпячивания суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы.

Плечевой сустав ( articulatio humeri ). Внешние ориентиры плечевого сустава. Проекция суставной щели плечевого сустава.

Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы. Он связывает плечевую кость, а через ее посредство — всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в частности с лопаткой.

Внешние ориентиры плечевого сустава

Прежде всего это дельтовидная мышца. Практически всегда можно определить sulcus deltopectoralis и пальпировать задний край мышцы. У всех людей независимо от развития подкожной жировой клетчатки можно пальпировать acromion, особенно его задний угол.

Ниже наружной части ключицы, в глубине sulcus deltopectoralis, пальпируется processus coracoideus.

Суставная щель плечевого сустава проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акро-мионом, в промежутке между акромиальнои и остистой частями дельтовидной мышцы.

Сочленяющимися участками являются суставная впадина лопатки, cavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri.

Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длинной головки, m. biceps brachii. У нижнего края суставной впадины имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которого берет начало длинная головка, m. triceps brachii.

От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит клювовидный отросток, processus coracoideus. Этот отросток служит местом начала двух мышц: m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii. Кроме мышц, от отростка отходит связка, lig. coracoacromiale, натянутая между наружным концом клювовидного отростка и средней частью внутренней поверхности акро-миального отростка лопатки. Связка плотная, шириной 0,8—1 см, имеет белесоватый цвет. Находясь над суставом, эта связка вместе с акромиальным и клювовидным отростками образует свод плеча. Свод ограничивает отведение плеча вверх в плечевом суставе до горизонтального уровня. Выше конечность поднимается уже вместе с лопаткой.

2. Остеосинтез — хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для оперативного лечения переломов существуют определенные показания и противопоказания, как и четкие показания к применению тех или иных материалов и аппаратов для остеосинтеза. В последнее время, кроме широко применяющихся средств фиксации костных отломков (стержни, пластинки Лена, Мюллера, шурупы, проволочные швы, болты и др.), все большее распространение получает метод стабильного остеосинтеза, в том числе компрессионными аппа­ратами. Предложение новых методов фиксации отломков костей вызвано неудовлетворительными результатами их фиксации пластинками или стержнями, когда трудно достигнуть прочного и плотного соприкосновения отломков. Стабильный остеосинтез получается от введения стержня диаметром на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого необходимо специальным буром по диаметру стержня сформировать канал и плотно ввести стержень (рис. 1).

Применение компрессионных аппаратов Сиваша, Калнберза, Гудушаури, Илизарова и др., помимо компрессии (плотное соприкосновение фрагментов кости), позволяет осуществлять репозицию отломков часто без вмешательства на месте перелома. Любой метод остеосинтеза, за исключением стабильного и компрессионного, не исключает внешней фиксации гипсовой повязкой.

Для правильного выбора остеосинтеза надо руководствоваться определенными правилами:

Брать металлические фиксаторы только проверенной марки стали.

Для правильного применения фиксаторов учитывать уровень перелома, его характер и смещение отломков.

При употреблении металлического стержня знать его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномозгового канала трубчатой кости.

Перед операцией остеосинтеза обращать внимание на общее состояние больного и подготовленность кожных покровов (инфицированные раны, гнойники и др.).

Остеотомия — оперативное рассечение (пересечение) кости. Остеотомию производят обычно при различных искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний, например врожденном вывихе бедра и др. (рис. 2).

Трансплантация кости — пересадка различных костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей). Костные трансплантаты, заготовленные из кортикального слоя, применяются также с целью фиксации кости, как для внутрикостного (интрамедуллярного), так и для наружного (экстрамедуллярного) скрепления костей; для стимуляции процессов костеобразования как вспомогательных операциях. Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или, редко, от животного.

По Международной анатомической номенклатуре пересадка любой, в том числе и костной, ткани от того же больного называется аутопластикой, от другого человека — аллопластикой, а пересадка ткани от животного человеку — ксенопластикой.

При трансплантации могут быть использованы:

«утильные» ткани — после резекции ребер, при ампутации;

взятые у здоровых доноров; в) кости от трупов.

Аутопластика кости в последнее время ввиду усовершенствования методов консервации трупной кости стала применяться значительно реже, так как является дополнительной травмой для больного.

Для успешного «приживления» (ассимиляции) пересаженной костной ткани необходимы сохранение биологических свойств и снижение процессов распада в тканях трансплантата, уменьшение иммуногенных свойств чужеродного белка. При этом обязательным требованием является сохранение стерильности взятой костной ткани. Консервант не должен оказывать вредных влияний на окружающие ткани.

В настоящее время имеется несколько способов консервирования костной ткани:

хранение в химических средах и специальных растворах (формалин и др.);

хранение при низких температурах;

консервация в жидких питательных средах (глюкоза и др.);

гконсервация в полимерах;

консервация методом лиофилизации (замораживание и высушивание под вакуумом);

вываривание и мацерирование костей.

Аналогичным способом можно консервировать костные ткани, взятые от животных (свиньи, телята и др.).

Морфологическими и биохимическими исследованиями с применением радиологических и электронно-микроскопических методов установлено, что, несмотря на значительную гибель остеоцитов, в некоторой степени сохраняется биологическая активность консервированной костной ткани, доказываемая присут­ствием в ней ферментов и белков.

Возможность заготовлять костную ткань в больших количествах положила начало созданию так называемых костных банков, что в свою очередь расширило возможности использования при различных восстановительных операциях вспомо­гательного костного материала и значительно облегчило трансплантацию.