Хронический панкреатит

жидкости, что ведет к возрастанию внутрипротоковой концентрации белка и его преципитации. Длительное употребление алкоголя значительно повышает концентрацию белка литостатина в панкреатическом соке, который под действием других панкреатических ферментов может приводить к отложению белковых пробочек в мелких протоках поджелудочной железы, кальций осаждается в образовавшиеся белковые пробки, возникают кальцинаты, усугубляющие обструкцию протоков. Происходят повышение давления, повреждение эпителия, поступление панкреатического сока в паренхиму поджелудочной железы.

• По обструктивному варианту возникают панкреатиты:

1)при желчнокаменной болезни;

2)стенозе большого дуоденального сосочка;

3)травматическом повреждении;

4)аномалиях главного панкреатического протока.

Воснове процесса - нарушение оттока панкреатического сока в связи с препятствием в дистальном отделе главного панкреатического протока. Чаще всего это желчный конкремент, обтурирующий фатерову ампулу и вызывающий, раздражая слизистую протока, спазм сфинктера Одди. Вследствие обтурации происходит повышение давления в протоках поджелудочной железы и билиарного тракта; при этом, не имея выхода в двенадцатиперстную кишку, желчь забрасывается в вирсунгов проток. Происходят внутрипротоковая активация панкреатических ферментов, повреждения эпителия протоков и паренхимы железы.

КЛИНИКА

Клиническая картина ХП складывается из проявлений болевого синдрома, диспепсии, экзо- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания.

Болевой синдром. Можно выделить несколько вариантов абдоминального болевого синдрома при хроническом панкреатите:

1)язвенно-подобный (голодные или ранние боли, ночные боли);

2)по типу левосторонней почечной колики;

3)синдром правого подреберья (в 30-40% случаев с желтухой);

4)дисмоторный (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой);

5)распространенный (без четкой локализации).

Рисунок. Локализация болквых точек при панкреатите

1.Точка Дежардена находится на расстоянии в см от пупка на линии, соединяющей пупок и правую подмышечную впадину; болезненность в этой точке характерна для воспаления головки железы.

2.При поражении тела железы максимум болезненности наблюдается в зоне Губергрица - Скульского - справа от пупка.

3.Зона Шоффарарасполагается на 5-б см выше пупка справа между средней линией тела и биссектрисой пупочного угла; болезненность в этой зоне особенно характерна для воспаления головки железы.

4.При локализации процесса в хвостовой части железы отмечается болезненность в точке Мейо – Робсона – на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги.

Тотальное поражение органа проявляется разлитыми, нередко опоясывающими болями в верхней части живота, в виде «пояса» или «полупояса». Встречаются больные, которые жалуются только на боли в спине. Боли возникают или усиливаются через 40-60 мин. после еды (обильная, жирная, жареная, острая пища), и отдают в левую половину грудной клетки, левую лопатку (напоминают стенокардию), в спину.

Диспепсический синдром. У больных ХП расстройства (24%) в виде снижения или отсутствия аппетита, тошноты, чувства быстрого насыщения, эти симптомы часто сопровождают обострения ХП и сочетаются с болями. Тошнота бывает постоянной и достаточно тягостной, чаще всего обусловлена рефлюксными проявлениями дуоденостаза при дискинезии двенадцатиперстной кишки. У части больных наблюдается рвота, не приносящая облегчения. При обострении больные жалуются на отсутствие или резкое снижение аппетита, в особенности при усилении и учащении болей.

Признаки экзокринной недостаточности характеризуются нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного микробного роста в тонкой кишке. В результате у больных появляются поносы, кишечная диспепсия (метеоризм, урчание,

переливание), синдромы недостаточного переваривания и недостаточного всасывания. Стеаторея служит ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы.. При выраженной стеаторее появляются поносы от 2 до 6 раз в сутки, кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском кал, часто сразу после приема пищи, плохо смывается в унитазе и считается «классическим» панкреатическим.

Непереносимость жирной пищи, метеоризм, неустойчивый стул и другие диспепсические симптомы указывают на нарушение кишечного переваривания нутриентов, в то время как диарея, стеаторея, и реже – креаторея – на синдром нарушенного всасывания в кишечнике. Больные быстро худеют, появляются все симптомы мальабсорбции: анемия, гипопротеинемия, признаки недостатка жирорастворимых витаминов (А, К, D, Е), отмечаются низкие показатели сывороточного железа, кальция, холестерина. Могут появиться гипопротеинемический отек и депигментация кожи.

Эндокринная недостаточность проявляется симптомами сахарного диабета или гипогликемического синдрома. При диабете, обусловленном панкреатитом, на фоне фиброза и атрофии имеется одновременный недостаток глюкагона и инсулина. В таких случаях появляется ряд клинических особенностей: часты гипогликемия, увеличивается потребность в инсулине, редок кетоацидоз, часты сосудистые осложнения, чаще встречаются ангиоретинопатия, диабетическая нефропатия (гломерулосклероз), полинейропатия.

При физикальном обследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела. При осмотре видны разной величины (до 1-3 мм), круглые, красного или рубинового цвета капельки или пятнышки (микроаневризмы) на коже нижней части груди и туловища, не исчезающие при надавливании - симптом Тужилина.

К признакам ХП относят также левосторонний френикус-симптом, симптомы Гротта (атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции железы на брюшную стенку) и Кача (левосторонняя кожная гиперестезия в области иннервации ТVIII - XI). При увеличении головки поджелудочной железы наблюдаются симптом Курвуазье (механическая желтуха плюс пальпируемый желчный пузырь); постоянные боли в верхней части живота, признаки желудочной и кишечной диспепсии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (МАРСЕЛЬСКО-РИМСКАЯ, 1989)

1.Хронический кальцифицирующий панкреатит;

2.Хронический обструктивный панкреатит;

3.Хронический фиброзно-индуративный панкреатит;

4.Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХП

1.Кальцификация поджелудочной железы возникает чаще при длительно текущем алкогольном панкреатите.

2.Ложные кисты (псевдокисты), в отличие от истинных кист, имеют соединение с протоком железы (шейка псевдокисты), но чаще они являются осложнением деструктивной формы острого панкреатита.

3.Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты).

4.Реактивный гепатит.

5.Инфекционные осложнения: воспалительные инфильтраты; гнойный холангит; септические состояния; реактивный плеврит, пневмония.

6.Редкие осложнения: подпеченочная форма портальной гипертензии; асцит, хроническая дуоденальная непроходимость; эрозивный эзофагит; гастродуоденальные изъязвления с кровотечением; синдром Мэлори-Вейса; гипогликемические кризы; абдоминальный ишемический синдром, артрит (артралгия).

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные методы исследования

1.В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ,.

2.В БАК - повышенное содержание амилазы в крови и в моче. Повышение активности трипсина и липазы более специфично, чем определение амилазы в сыворотке крови и моче. Также имеет место а2-глобулинов, появление С-реактивного белка (СРБ)

3.Исследование кала. Определение содержания в кале продуктов неполного переваривания (копрограмма, в том числе с окраской на нейтральный жир и жирные кислоты). Характерны полифекалия (свыше 400 г/сут, в течение 3 дней), стеаторея, креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения).

4.Прямые методы определение ферментов (трипсина, химотрипсина, эластазы) в кале, наибольшее распространение нашло определение эластазы.

5.Зондовые методы позволяют оценить количество ферментов ПЖ, поступающих в ДПК.

6.Дыхательные тесты с меченными радиоактивными изотопами триглицеридами, обычно с 12С-триоленом. Они обладают высокой чувствительностью и позволяют установить различия между заболеваниями тонкой кишки и поджелудочной железы.

7.Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы –определение глюкозы в плазме крови и гликемический профиль, гликозилированного гемоглобина.

Инструментальные методы исследования

1.Рентгенологическое исследование органов брюшной полости позволяет выявить отложение кальция в поджелудочной железе - наблюдается примерно у 30% больных, преимущественно злоупотребляющих алкоголем.

2.УЗИ применяют для выявления размеров, неровности контуров, пониженной эхогенности, неоднородности структуры поджелудочной железы.

3.Компьютерная томография - точный диагностический метод при заболеваниях ПЖ. Метод позволяет выявить очаги некрозов, кальцинаты и кисты, которые не удается обнаружить при помощи УЗИ.

4.Магнито-резонансная томография имеет сходный принцип с компьютерной томографией, но вместо рентгеновских лучей используется магнитный резонанс.

5.Эндоскопическая сонография. Ультразвуковой датчик вмонтирован в эндоскоп, вводится в

желудок или ДПК, при этом результаты исследования точнее.

6.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Этот метод исследования позволяет оценить состояние желчных и панкреатических протоков.

7.Биопсия ПЖ.

ЛЕЧЕНИЕ

Встадии обострения (у больных с функционально сохранной ПЖ):

1.Первые 3 дня голод и по показаниям парентеральное питание.

2.При гастро- и дуоденостазе непрерывная аспирация желудочного содержимого с

помощью тонкого зонда.

1.Октреотид (соматостатин) 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней (уменьшает давления в протоковой системе, желудочной секреции за счет подавления секреции гастрина).

2.При отсутствии препарата - Н2-блокатор фамотидин (квамател) внутривенно струйно 40-80 мг каждые 8 часов, или блокаторы протоновой помпы (ИПП) омепразол, ланзопразол.

3.М-холинолитики (атропин, платифиллин в инъекциях).

4.Ингибиторы трипсина (трасилол, контрикал, гордокс по 100 000-200 000 ЕД./сут капельно внутривенно) с целью ингибиции протеолиза ткани поджелудочной железы. Показанием к назначению ингибиторов является выраженная гиперферментемия, сопровождающаяся нестихающей болью в верхней половине живота.

5.Реополиглюкин 400 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл в сутки, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина, гемодез, смеси незаменимых аминокислот в сочетании с хлоридом натрия.

3.Если предыдущие мероприятия не привели к купированию болевого синдрома, то парентерально вводится 2 мл 50% раствора анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 5 мл баралгина. При неэффективности – трамадол внутрь 800 мг/сут, или промедол.

После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения:

1.Дробное питание с ограничением животного жира.

2.Полиферментные препараты: панкреатин, креон. Они восполняют ферментную недостаточность ПЖ и обеспечивают функциональный покой.

3.Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов с переходом на прием блокаторов желудочной секреции (омепразол).

4.Используют также внутрь буферные антациды в виде геля (маалокс, фосфалюгель, гефал).

5.На протяжении 3-4 нед. использование прокинетиков (домперидон, тримебутин, а в раннем периоде метоклопрамид парентерально).

При наличии осложнений хирургическое лечение.