Хронические гепатиты

2)при чрезмерной иммунной реакции развивается тяжелая форма острого гепатита;

3)при нормальной иммунной реакции ­ выздоровление.

2 этап. Это процесс аутоагрессии. В среде появляются разрушенные гепатоциты, то есть гепатоцитарные антигены, которые являются ауто­антигенами. Вырабатываются в ответ ауто­ антитела. Причина обострения ХГ ­ это наработка ауто­антител. Образуются иммунные комплексы, освобождаются лизосомальные ферменты, развивается тканевая реакция: пролиферация лимфоцитов, ингибиция миграции лимфоцитов и моноцитов. На этом этапе происходит развитие микротромбозов, что сопровождается микронекрозами. Наличие некроза индуцирует вторичное реактивное воспаление. На этом этапе патогенеза реагируют иммунокомпетентные органы, селезенка.

Аутоиммунный хронический гепатит

Яявляется заболеванием, при котором патологические изменения связаны с аберрантной аутореактивностью в связи с угнетением Т­супрессорной популяции лимфоцитов. В крови появляются антитела к ядрам, митохондриям, гладкомышечным клеткам и специфическому липопротеиду гепатоцитов. Эти антитела стимулируют цитолиз гепатоцитов лимфоцитами ­ киллерами печени.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА (ВСЕМИРНЫЙ КОНГРЕСС ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ЛОС-АНДЖЕЛЕС, 1994, DESMET И СОАВТ., 1995)

КЛИНИКА

Проявления ХГ чрезвычайно разнообразны и зависят от формы ХГ, стадии процесса (обострение или ремиссия) и определяются выраженностью основных клинических синдромов:

1)цитолитический

2)гепатодепрессивный

3)мезенхимально­воспалительный

4)астено­вегетативный

5)диспептический

6)холестатический

7)геморрагический

8)синдром гиперспленизма.

Типичным является астеновегетативный синдром. Для него характерны слабость, утомляемость, угнетенное настроение, нервозность, прогрессирующее похудание. Нередки артралгии и полиневрит.

Диспепсический синдром характеризуется потерей аппетита, тошнотой, которая усиливается после приема пищи и лекарственных препаратов, чувством тяжести и полноты в животе после еды. У небольшой части больных преобладает боль в животе, области печени, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке. Возможны также рвота, понос. Очень часто лихорадка.

Синдром печеночной недостаточности проявляется в повышенной сонливости, кровоточивости, преходящей желтухе, похудании.

При объективном исследовании

1.Желтуха

2.Похудание

3.Гинекомастия у мужчин

4.Геморрагии на коже ("сосудистые звездочки"),

5."Печеночные ладони",

6.Иктеричность склер,

7.Увеличение печени, ее уплотнение.

8.Спленомегалия.

9.Системные проявления ­ узловатая эритема, плеврит, перикардит, геморрагический васкулит.

ХГ с умеренной степенью активности протекает с менее выраженной симптоматикой, а иногда и бессимптомно.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные

Общий анализ крови: повышение СОЭ, тенденция к лейкопении, нередко и к тромбоцитопении, редко выявляется анемия (аутоиммунная и пост­геморрагическая).

Биохимический анализ крови:

1)повышение содержания билирубина в 1,2­2,5 раза по сравнению с нормой (до 50­80 мкмоль/л).

2)повышены индикаторы цитолитического синдрома: увеличена активность АлАТ и АсАТ в 2­ 10 раз, другие ферменты (гамма­ГТП, глутаматдегидрогеназа, альдолаза) повышены в меньшей степени..

3)индикаторы гепатодепрессии: уменьшена активность холинэстеразы, снижено количество альбумина, снижен протромбиновый индекс, патологичны бромсульфалеиновая и антипириновая пробы.

4)индикаторы мезенхимально­воспалительного синдрома: увеличивается тимоловая проба до 10­20 ЕД, уровень гамма­глобулинов до 30­50%.

5)иммуноглобулины: при ХГ увеличены иммуноглобулины G и в меньшей степени иммуноглобулины М, при алкогольной этиологии увеличены иммуноглобулины А.

6)синдром шунтирования печени – индикаторы: Аммиак, фенолы, аминокислоты (триптофан, жирные кислоты и др.). Выявляются маркеры вирусных гепатитов фазы репликации.

Инструментальные данные

1.Ультразвуковое исследование: отмечается увеличение печени и селезенки, характерны диффузные изменения по типу акустической неоднородности. Начальные признаки портальной гипертензии.

2.Радиоизотопное сканирование: Увеличение печени, неравномерное распределение изотопа диффузного характера.

3.Лапароскопия: печень увеличена, пестрая, красного цвета, усиление рисунка кровеносных сосудов, утолщение капсулы. При биопсии: участки дистрофии и некроза, лимфоцитарная инфильтрация портальных зон.

Различные варианты ХГ

ХГ с холестатическим синдромом

По клинике отличается выраженным и стойким холестазом. У больных отмечается волнообразная, чаще не исчезающая желтуха (желтуха выявляется при уровне билирубина 34,2 мкмоль/л и отчетливо при 120 мкмоль/л). Содержание общего билирубина повышено по сравнению с нормой в 3­10 раз, преимущественно за счет коньюгированного билирубина. Отчетливо изменены индикаторы холестаза: увеличена активность щелочной фосфатазы, гамма­ГТП, содержание холестерина, β­липопротеидов, желчных кислот, 5­нуклеотидазы.

Аутоиммунный гепатит

Развивается чаще у женщин, у молодых (реже в период менопаузы). Высока частота внепеченочных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты). Очень редко ремиссии, течение непрерывно­рецидивирующее. В крови чаще всего положительны тканевые антитела.

Основные диагностические критерии (критерии Мак­Кея):

1)женский пол

2)молодой возраст (репродуктивный период)

3)наличие антигенов гистосовместимости (HLA) В8, DR3, DR4

4)гиперпротеинемия (> 90 г/л)

5)гипергаммаглобулинемия

6)↑ СОЭ – более 20 мл/ч

7)нарушения иммунного статуса

8)наличие иных аутоиммунных заболеваний: тиреоидит, ЯК, синдром Шергена

9)гемолитические типичные морфологические синдромы: инфильтрация мононуклеарами, перипортальных областей, регенерация с образованием розеток

10)положительный эффект иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды и цитостатики)

ЛЕЧЕНИЕ

Базисная терапия (при всех ХГ)

1.Диета «П» питание должно быть полноценным, дробным, разнообразным, с достаточным количеством белков и витаминов. Рекомендуется жиров 1,5 г/кг массы, углеводов 4­6 г/кг массы, белков ­ 2 г/кг массы, 3 г/сут соли. Общая энергетическая ценность пищи 2000­2800 ккал.

2.Щадящий режим с ограничением физических и нервных нагрузок.

3.Исключение бытовых и профессиональных вредностей, солнечной инсоляции, переохлаждения.

4.Ферментные препараты.

5.Лечение кишечного дисбиоза.

6.Дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы в/в капельно, витамины.

7.Лечение сопутствующих заболеваний.

8.Лечение ХГ в стадии обострения:

Медикаментозная терапия

1.Метаболические средства:

1.1.витамины (В1, В6, В12, С, кокарбоксилаза, липоевая кислота в обычных суточных дозах в течение 20­30 дней);

1.2.гепатопротекторы: Эссенциале­форте «Н», Хофитол, Тавамин, Силиверин, Адеметионин, Гепатофальк­планта, УДХК.

2.Иммунодепрессанты:

2.1.глюкокортикоиды;

2.2.глюкокортикоиды + иммунодепрессанты.

Особенности лечения ХГ с холестатическим синдромом

Диета с ограничением жира до 40 г в сутки.

Медикаментозное лечение включает дополнительно жирорастворимые витамины (вит. А, D, Е, К в обычных суточных дозах), иммунодепрессанты. Препараты, устраняющие печеночный холестаз: УДХК, холестерамин; рифампицин, антагонисты опиатов (налоксон); антагонисты 5­НТ­ серотониновых рецепторов (ондасетрон).

Особенности лечения аутоимунного гепатита

Основой лечения является монотерапия преднизолоном. Доза их решается по уровню гамма­ глобулина и активности аминотрансфераз. При лечении надо добиваться нормальных показателей, активность АлАТ и АсАТ не должна быть больше нормы, чем в 2 раза. Если гормоны не эффективны, то добавляют цитостатики (азатиоприн, циклоспорин А, такролимус, мофетио микофенолат, циклофосфамид).

Особенности лечения хронического вирусного гепатита

Рекомендуются специфические противовирусные препараты. В настоящее время используют следующие противовирусные препараты.

Интерфероны:

1)I вид – альфа­ , бета­ и гамма­интерфероны;

2)II вид – гамма­интерфероны.

3)Индукторы интерферона – интерлейкины и циклоферон.

4)Химиопрепараты – видарабин, рибавирин и др.