хобл

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы.

Этиология

ХОБЛ развивается как результат воздействия внутренних и внешних факторов:

Патогенез

Табачный дым и токсические газы раздражают ирритативные рецепторы блуждающего нерва, расположенные в эпителии бронхов, что приводит к активации холинергических механизмов, одним из которых является бронхоспазм.

Воздействие табачного дыма и токсических газов на назальные и бронхиальные эпителиальные клетки приводит к синтезу и выбросу провоспалительных медиаторов эпителиальными клетками, а также к активации нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов с высвобождением медиаторов, которые способны разрушать структуру легких и/или поддерживать нейтрофильное воспаление.

В патогенезе играет важную роль дисбаланс в легких протеиназ–антипротеиназ у лиц с наследственным дефицитом сывороточного протеина α1-антитрипсина. α1-антитрипсин ингибирует сывороточные протеиназы, такие как нейтрофильная эластаза, выделяемая нейтрофилами, которая разрушает эластин альвеолярной стенки.

 Высокая концентрация нейтрофилов в дыхательных путях приводит к развитию оксидативного стресса: перекись водорода (Н2О2), оксид азота (NO), простагландин изопростан F2α-III способны вступать в реакции и разрушать многие биологические молекулы, что приводит к дисфункции или смерти клеток, а также к разрушению экстрацеллюлярного матрикса. Н2О2 и изопростан F2α-III являются мощными бронхоконстрикторами у человека.

Весь комплекс механизмов приводит к двум основным процессам при ХОБЛ: нарушению бронхиальной проводимости и развитию эмфиземы. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети, нарушению газообмена и вентиляционноперфузионных отношений, что клинически проявляется нарастанием дыхательной недостаточности, особенно при физической нагрузке.

Хроническое и прогрессирующее ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызывается как поражением мелких бронхов (обструктивный бронхиолит), так и деструкцией паренхимы (эмфизема).

Механизмы, лежащие в основе обструкции бронхов при ХОБЛ

Воспаление

Ограничение скорости воздушного потока

Клиника

Жалобы.

Кашель. Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ.

Вначале кашель может быть периодическим, но позже он присутствует каждый день. При ХОБЛ хронический кашель может быть непродуктивным.

Продукция мокроты. Обычно больные ХОБЛ выделяют небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ. В типичных случаях больные ХОБЛ описывают одышку как чувство увеличивающихся усилий при дыхании, тяжести, нехватки воздуха, удушья.

Свистящее дыхание и стеснение в груди - могут выслушиваться распространенные сухие инспираторные или экспираторные хрипы. Стеснение в грудной клетке часто возникает

при физической нагрузке. Отсутствие хрипов или стеснения в грудной клетке не исключает диагноз ХОБЛ.

Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания.

Потеря веса и анорексия.

Во время обострений возможно появление кровохарканье.

Физикальное обследование

Осмотр

Центральный цианоз или цианотическое окрашивание слизистых оболочек.

Эмфизема грудной клетки - относительно горизонтальное направление ребер, бочкообразная грудная клетка и выдающийся вперед живот.

Число дыхательных движений в покое часто составляет более 20 в минуту, а само дыхание может быть относительно поверхностным.

Выдох через сомкнутые губы, что служит замедлению скорости потока выдыхаемого воздуха и позволяет более эффективно опорожнить легкие.

Наблюдается работа дыхательных мышц в положении лежа. Включение в акт дыхания мышц scalenae и sternoclеidomastoideus является индикатором дальнейшего усугубления нарушения механики дыхания.

Признаком правожелудочковой недостаточности может быть отек голеностопных суставов или нижней части голеней.

Пальпация и перкуссия

Голосовое дрожание вследствие развития эмфиземы ослаблено, симметрично.

Перкуторно над всей поверхностью легких коробочный звук.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких, в норме составляющая 6-8 см, уменьшена.

Определение верхушечного толчка может быть затруднительным в связи с эмфиземой.

Эмфизема также приводит к смещению печени вниз и увеличению возможности ее пальпации, хотя размеры печени не увеличиваются.

Аускультация

Ослабление дыхательных шумов («ватное дыхание»).

Удлинение фазы выдоха, обусловленное наличием бронхообструктивного синдрома (в норме вдох/выдох ≈ 1:1,2).

Наличие сухих хрипов во время спокойного дыхания, лучше выслушиваются на протяжении выдоха и изменяются при покашливании (уменьшаются, исчезают). Форсированный выдох приводит к появлению высокотональных сухих хрипов (сужении мелких бронхов за счет наличия большого количества вязкой мокроты, отека слизистой или спазма мелких бронхов).

Иногда влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, что указывает на наличие жидкой мокроты в бронхах или бронхоэктазах.

Инструментальная диагностика

Спирометрии, которая является ключом к диагностике и лечению ХОБЛ.

Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) По мере прогрессирования болезни снижается.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ). По мере прогрессирования болезни снижается.

GOLD 1-ХОБЛ легкого течения – характеризуется легким ограничением скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, однако ОФВ1≥80% от должного) и обычно, но не всегда, проявляется хроническим кашлем с выделением мокроты. На этой стадии человек может и не подозревать, что функция его легких нарушена. При этом происходит недооценка важной роли спирографии, которую необходимо проводить у всех курильщиков для исследования и регистрации их легочной функции в динамике.

GOLD 2-ХОБЛ средней тяжести – характеризуется усилением ограничения скорости воздушного потока (50% ОФВ1<80% от должного) и обычно прогрессированием симптомов, включая одышку, которая, как правило, развивается во время физической нагрузки. На этой стадии пациент обычно обращается за медицинской помощью из-за диспноэ (одышки) или обострения болезни.

GOLD 3-тяжелая ХОБЛ – характеризуется дальнейшим усугублением ограничения скорости воздушного потока (30% ОФВ1<50% от должного), усилением одышки и повторяющимися обострениями, влияющими на качество жизни пациента.

GOLD 4-крайне тяжелая ХОБЛ – характеризуется тяжелыми ограничениями скорости воздушного потока (ОФВ1<30% от должного) или наличием хронической дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность также может приводить к различным изменениям в сердце, например к легочному сердцу (правожелудочковая недостаточность).

Если спирометрия недоступна, грубым, но надежным признаком того, что ОФВ1/ФЖЕЛ<50%, является продолжительность форсированного выдоха более 6с.

Современная классификация ХОБЛ (GOLD 2011)

Базируется на выраженности клинических симптомов, ограничении скорости воздушного потока, частоте обострений в течение года. Совокупность характеристик позволяет отнести пациентов к одной из категорий – А, В, С, D.

Выраженность клинических симптомов оценивается по показателям модифицированной шкалы одышки (mMRC) или оценочному тесту ХОБЛ в баллах по САТ (см. приложение).

Ограничение скорости воздушного потока оценивается спирометрически (степени тяжести).

Эти варианты в чистом виде встречаются редко, особенно эмфизематозный тип, чаще встречается смешанный вариант течения заболевания.

Лечение

ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ

Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения должен быть принцип усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания и темпов прогрессирования. Прогрессирование в значительной степени связано с частотой обострений.

Отказ от курения табака.

Бронхолитики – β2-агонисты, антихолинергические препараты, теофиллин и их комбинации – являются основными, базисными препаратами для лечения ХОБЛ. Они применяются по потребности или на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов. Ни одно из лекарств для ХОБЛ не позволяет предупредить снижение функции легких. Фармакотерапия при ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений, снижение частоты обострений.

Бронхолитики используются при лечении ХОБЛ в фазах обострения и ремиссии. Лечение длительнодействующими β2-агонистами более эффективно и удобно.

Добавление к базисной бронхолитической терапии ингаляционных ГКС может применяться для больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1<50% от должного (тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях. Ингаляционные ГКС в сочетании с β2-агонистами длительного действия более эффективны, чем каждый отдельный компонент.