ИБС
.pdf
ИБС. СТЕНОКАРДИЯ
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.
Определение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание (или группа заболеваний), в основе которого лежит снижение коронарного кровотока (различной степени выраженности) по причине атеросклеротических изменений в коронарных артериях, что приводит к определенным морфологическим изменениям в миокарде, нарушениям в функционировании органов и систем, имеет различные клинические проявления и исходы.
Классификация ИБС (ВОЗ с модификацией, 2010)
ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ИБС
1.ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ (ПЕРВИЧНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА)
2.СТЕНОКАРДИЯ
2.1.Стабильная стенокардия (ФК I-IV)
2.2.Нестабильная стенокардия
2.2.1.впервые возникшая стенокардия напряжения
2.2.2.прогрессирующая стенокардия напряжения
2.2.3.стенокардия покоя (особенно впервые возникшая или же при учащении приступов стенокардии покоя)
2.2.4.стенокардия Принцметала (вариантная)
2.2.5.постинфарктная стенокардия (приступы возникают у больных им с 3 по 14 дни от начала заболевания)
2.2.6.стенокардия в течение 1,5 месяца после инвазивного лечения или АКШ
3.ИНФАРКТ МИОКАРДА
4.ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ
5.АРИТМИЧЕСКАЯ ФОРМА ИБС
6.НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОПАТИЯ)
ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИБС
1.Безболевая форма ИБС
2.Синдром Х (коронарный) – микроваскулярная ИБС
3.Новые ишемические синдромы - спящий миокард, оглушенный миокард, синдром прекондиционирования и синдром перехаживания (разминки)
Внезапная смерть – смерть по причине сердечного приступа в течение часа от его начала, развившегося в присутствии свидетелей и при исключении других причин, которые могли привести к летальному исходу. В основе внезапной смерти лежит электрическая нестабильность миокарда, а причиной наиболее часто является фибрилляция желудочков.
Стенокардия – форма ИБС, морфологическую основу которой составляют обратимые ишемические изменения миокарда, развившиеся в результате несоответствия между потребностью
мышцы сердца в кислороде и его доставкой, что клинически проявляется чаще всего специфическим Геберденовским симптомокомплексом.
Инфаркт миокарда (ИМ) – ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся, как правило, по причине тромбоза атеросклеротически измененной коронарной артерии.
Постинфарктный кардиосклероз – форма ИБС, отражающая организацию очага некроза и клинические последствия перенесенного ранее инфаркта миокарда.
Аритмическая форма в клиническом диагнозе выставляется в случае, когда ишемия миокарда проявляется только нарушением сердечного ритма или проводимости, или же, когда аритмии и блокады у больного с другими формами ИБС определяют тяжесть его состояния и являются основными клиническими проявлениями.
Сердечная недостаточность в нашей клинической практике не интерпретируется как форма ИБС.
Безболевая форма ИБС – состояние ишемии миокарда без клинических проявлений (в том числе без болевого синдрома), при котором на ЭКГ могут выявляться признаки снижения коронарного кровотока (изменения сегмента ST и зубца Т), которые уменьшаются или исчезают после курса соответствующего лечения. Чаще всего ассоциируется со стенокардией.
Синдром Х – форма ИБС, которая проявляется типичным болевым синдромом и соответствующими изменениями на ЭКГ у больных с неизмененными коронарными артериями, что подтверждается при коронароангиографии. Считается, что в основе синдрома Х лежат вазоспастические механизмы и нарушения микроциркуляции. Это так называемый периферический (дистальный) тип ИБС.
Новые ишемические синдромы отражают взаимосвязь нарушений локальной сократимости миокарда с его ишемией и некоторые приспособительные (адаптационные) механизмы миокарда при снижении коронарного кровотока. Термин «гибернирующий (спящий) миокард» отражает дисфункцию сократительного миокарда при уменьшении коронарного кровотока при сохраненной жизнеспособности миокарда. Оглушенный миокард проявляется в виде сократительной дисфункции левого желудочка, продолжающейся после восстановления коронарного кровотока. Выделяют различные варианты восстановления сократительной функции миокарда – от быстрого до замедленного (с формированием хронических нарушений). Синдром прекондиционирования (адаптации к ишемии) отражает благоприятное влияние предшествующих эпизодов ишемии на развитие ИМ. В условиях эксперимента после серии окклюзий коронарных артерий (по 5 минут) развивающийся инфаркт был значительно меньше, чем в контрольной группе. Синдром перехаживания (разминки) развивается, когда приступ стенокардии, возникший при ходьбе, прекращается при продолжении движения (физической нагрузки).
Патогенез
Механизмы острой или хронической коронарной недостаточности:
1.Сужение проксимальных коронарных артерий атеросклеротической бляшкой с ограничением коронарного кровотока и/или его функционального резерва и невозможностью адекватного расширения венечных сосудов в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде («фиксированный стеноз»).
2.Выраженный спазм коронарных артерий («динамический стеноз»).
3.Тромбоз коронарных артерий, в том числе образование микротромбов в микроциркуляторном сосудистом русле.
4.Микроваскулярная дисфункция.
Вбольшинстве случаев у больных коронарным атеросклерозом имеет место сочетание действий нескольких из этих механизмов.
Врезультате нарушения коронарного кровотока в кардиомиоцитах развивается, так называемый, «ишемический каскад», который приводит к формированию многочисленных функциональных и морфологических нарушений в сердечной мышце, которые определяют клиническую картину заболевания и его прогноз.
Рис. Ишемический каскад
Диагностика
Рис. Методы клинико-инструментальной диагностики ИБС
Рис. Определение уровня риска SCORE.