ГЭРБ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторноэвакуаторной функции гастроэзофагеалъной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дисталъного отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

ЭТИОЛОГИЯ

Предрасполагающие факторы:

1)стресс

2)поза

3)ожирение

4)беременность

5)курение

6)хиатальная грыжа

7)лекарства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, β-блокаторы и др.).

Основные причины:

1.Недостаточность нижнего эзофагеального сфинктера

2.Рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод

3.Снижение пищеводного клиренса

4.Уменьшение резистентности слизистой пищевода.

Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин) со слизистой оболочкой пищевода.

ПАТОГЕНЕЗ

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин.) и вследствие этого не рассматривается как патология.

Ряд факторов способствуют развитию патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. Среди них:

1)- несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера

2)- преходящие эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера

3)- недостаточность пищеводного клиренса

4)- патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ (2004)

Согласно этой классификации, кровотечение, пептическая стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома рассматриваются в качестве осложнений ГЭРБ.

КЛИНИКА

Основные симптомы ГЭРБ:

1)изжога

2)отрыжка

3)срыгивание пищи

4)дисфагия

5)одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу наблюдается при выраженном воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода

6)боли в эпигастральной области являются одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Боли локализуются в проекции мечевидного отростка, появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонных движениях

7)у некоторых пациентов могут наблюдаться боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим.

Ксимптомам, ассоциируемым с нарушением моторики пищевода и желудка и/или повышенной чувствительностью желудка к растяжению, относят:

1)чувство раннего насыщения, тяжести, вздутия

2)чувство переполнения желудка, возникающие во время или сразу после приема пищи.

Квнепищеводным симптомам ГЭРБ относят:

1)дисфонию

2)грубый хронический кашель

3)чувство кома в горле

4)охриплость голоса

5)диспноэ

6)заложенность и выделения из носа

7)давления в пазухах

8)«лицевая» головная боль.

ДИАГНОСТИКА

1.Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного насоса выполняется в течение 7-14 дней с назначением препарата в стандартной дозировке (омепразол по 20 мг 2 раза в день). Если за этот период прошли изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, то диагноз ГЭРБ считается подтвержденным.

2.Надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является 24-часовая рНметрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса.

3.Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести.

4.Проведение рентгенографического исследования пищевода наиболее целесообразно, с точки зрения диагностики осложнений ГЭРБ, сопутствующих поражений (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язв желудка и 12-перстной кишки), а также для подтверждения или исключения злокачественного процесса.

5.Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин. указывает на замедление эзофагеального клиренса.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации по режиму и диете:

1)после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться

2)спать с приподнятой головой

3)не носить тесную одежду и тугие пояса

4)избегать обильных приемов пищи

5)не есть на ночь

6)ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и оказывающих раздражающее воздействие (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые)

7)отказаться от курения

8)избегать накопления избыточной массы тела

9)избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные препараты и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Лекарственная терапия

1.Антациды и алъгинаты. Цель -- снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь.

2.Антисекреторные препараты -- уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе, (ИПП омепразол, лансопразол, пантопразол).

3.Прокинетики: метоклопрамид повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. Домперидон - антагонист периферических дофаминовых рецепторов.

4.При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме урсодезоксихолиевой кислоты.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению.

1.Неэффективность консервативного лечения.

2.Осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения).

3.Частые аспирационные пневмонии.

4.Пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену.