Гемохроматоз
.pdf
ГЕМОХРОМАТОЗ
Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, бронзовый диабет) – это наследственное заболевание, характеризующееся повышенным всасыванием железа в кишечнике и отложением в органах и тканях железосодержащих пигментов (преимущественно в виде гемосидерина) с развитием фиброза.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность 1:200 - 1:300 (в европейской популяции). Гетерозиготное носительство патологического гена отмечается у 10-13% населения. Мужчины болеют предположительно в 10 раз чаще женщин, в возрасте 40-60 лет, а женщины после менопаузы.
ЭТИОЛОГИЯ
В настоящее время доказана роль генетических факторов, связь с HLA-A-системы гистосовместимости. В 1996 г. был выделен ген, обозначенный как HLA-Н, мутация этого гена встречается у больных гемохроматозом в 85% случаев.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез недостаточно изучен. Классический гемохроматоз представляет собой ступенчатый процесс, начинающийся мутацией HFE-гена, нарушением насыщения трансферрина, увеличением сывороточного ферритина и завершающийся депонированием железа в жизненно важных органах, прежде всего в печени, с формированием фиброза и цирроза.
КЛИНИКА
Гемохроматоз - полисиндромное заболевание, клинические проявления которого не являются специфичными. Наличие клинических признаков гемохроматоза тесно сопряжено со степенью накопления железа в тканях. Критической является концентрация железа, превышающая норму более чем в 10-20 раз. Чаще это происходит после 30-40 лет.
Как правило, начало болезни постепенное. В течение многих лет преобладают жалобы на выраженную слабость, утомляемость, похудение, снижение половой функции у мужчин, редко - боль в правом подреберье, суставах, сухость и атрофические изменения кожи, атрофия яичек. При обследовании часто отмечаются гиперпигментация кожных покровов, гепатомегалия.
Вразвернутой стадии клиническая картина характеризуется классической триадой:
1)пигментация кожи, слизистых;
2)цирроз печени;
3)сахарный диабет.
Пигментация кожи обусловлена повышенным содержанием меланина в базальном слое и его просвечиванием через атрофичные, поверхностные слои эпидермиса. Цвет кожи грифельно-
серый и наиболее выражена пигментация в подмышечных областях, в паху, наружно половых органах, на старых рубцах и открытых частях, во рту. Возможно наличие пигментации слизистой оболочки и сетчатки глаз.
Увеличение печени, её уплотнение, сильные боли. Важной особенностью цирроза при гемохроматозе является удовлетворительная синтетическая функция печени в течение многих лет. Признаки печеночно-клеточной недостаточности обычно отсутствуют, асцит встречается редко, не часто и кровотечение. Увеличивается селезенка. Первичный рак печени развивается у 15-30% больных циррозом.
Сахарный диабет развивается у 25-75% больных. Иногда отмечается инсулино-резистентность. Редко осложняется ацидозом и комой.
Другие эндокринные нарушения – гипогенитализм (снижение потенции, атрофия яичек, выпадение волос в местах вторичного оволосения, у женщин – аменорея, бесплодие). Гипокортицизм (резкая слабость, понижение АД, выраженное похудание).
Поражение сердца – «железное сердце»: тяжелая кардиомиопатия вследствие отложения гемосидерина в миокардиоцитах, является основной причиной смерти в молодом возрасте. Проявляется прогрессирующей сердечной недостаточностью, нарушениями ритма.
У 40% пациентов с гемохроматозом отмечаются упорные артралгии с локализацией патологического процесса в пястно-фаланговых суставах, реже - коленных, тазобедренных, локтевых. Рентгенологически определяется выраженный остеопороз, субхондральный склероз, неравномерное сужение суставной щели, деформирующий артроз.
Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы и нарушения функции тонкого кишечника приводят к синдрому мальабсорбции (потеря массы тела, диарея, стеаторея).
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные данные
Биохимические исследования крови.
1.Уровень Fe больше чем 37 мкмоль/л в сыворотке крови. Норма Fe в сыворотке крови – мужчины – 10,6-28,3 мкмоль/л, женщины – 6,6-26,0 мкмоль/л.
2.Наиболее чувствительным диагностическим тестом считается уровень ферритина (Фр) в сыворотке крови. При выраженном некрозе гепатоцитов уровень ферритина в сыворотке повышается за счет его высвобождения из клеток печени. Диагностически значимый уровень ферритина у мужчин >300 мкг/л, у женщин >200 мкг/л, норма – 10-200 мкг/л. Не позволяет достоверно диагностировать прецирротическую стадию гемохроматоза. Этот показатель можно использовать для контроля эффективности лечения.
3.Ранним проявлением гемохроматоза является повышение процента насыщения трансферрина (Тф%). Определение показателя Тф% является наиболее доступным скрининговым тестом на наличие перегрузки железом. Если Тф%>45%, то следующей ступенью является генетическое тестирование на наличие мутаций. Для верификации диагноза в этих случаях не требуется проведение биопсии печени.
Биопсия кожи выявляет отложение меланина.
Пункционная биопсия печени является лучшим методом подтверждения диагноза, а также позволяет определить выраженность фиброза или цирроза печени и степень накопления железа. При первичном гемохроматозе содержание Fe в печени увеличивается в 40 раз, при вторичном – в 3-5 раз.
Проведение молекулярно-генетического анализа, включая HLA-типирование и ПЦР-диагностику мутаций гена гемохроматоза, позволяет подтвердить наследственную природу гемохроматоза и исключить вторичный характер перегрузки железом.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета «П» (исключая рыбу, яйца, мед, яблоки и др.), однако диетические ограничения не имеют принципиального значения.
Регулярные кровопускания (флеботомии) на сегодняшний день считаются самым эффективным и безопасным методом лечения гемохроматоза. Необходимо удалять большие объемы крови, поскольку с 500 мл крови выводится только 250 мг железа, а в тканях содержится в 200 раз больше. Кровопускание по 500 мл производят 1 раз в неделю до тех пор, пока уровни Fe и ферритина в сыворотке, а также степень насыщения трансферина Fe не снизятся до нижней границы нормы. Обычно это 1-2 года, а затем по 500 мл каждые 1-3 мес. Лечение носит пожизненный характер, дальнейшие флеботомии проводятся 4-6 раз в год до поддержания уровня ферритина ≤50 мкг/л.
Десферал. Препарат образует комплекс с железом, освободившимся из ферритина и гемосидерина, и выводит его с мочой. Терапия десфералом показана только при невозможности проведения кровопусканий.
Для улучшения функционального состояния гепатоцитов используют лечение как при гепатитах и циррозах печени.
Единственным методом лечения для пациентов с терминальными стадиями развития гемохроматоза при наличии декомпенсированного цирроза печени является трансплантация печени.