Гастродуоденальные язвы

1.Высокий уровень соляной кислоты и пепсина, что может быть связано с увеличением массы обкладочных клеток желудочных желез, избыточной их стимуляцией блуждающими нервами и гастрином.

2.Желудочно-дуоденальную дискинезию. При задержке содержимого в желудке вследствие пилороспазма создаются условия для образования гастральных язв. При интенсивном поступлении кислого содержимого в 12-перстную кишку («кислотный» удар) образуются язвы 12-перстной кишки.

3.В качестве факторов «агрессии» обсуждается также роль активации процессов свободнорадикального окисления липидов.

Факторы «защиты»

1.Слизистые оболочки образуют 2 «линии защиты». Первой из них является слизистобикарбонатный барьер, который состоит из нерастворимой слизи, состоящей из белковоуглеводных комплексов и слоя бикарбонатов, образуя единый барьер. В просвете 12перстной кишки кислое содержимое желудка ощелачивается также бикарбонатами сока поджелудочной железы. Вторую «линию защиты» составляет однослойный поверхностный эпителий.

2.Важнейшим фактором «защиты» следует считать должный кровоток.

3.В обеспечении процессов обновления слизистого бикарбонатного барьера крови и регенерации принимают участие простагландины.

4.Иммунная защита. У больных ЯБ уменьшаются Т-лимфоциты и увеличиваются В- лимфоциты.

5.Равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживается нейроэндокринной регуляцией. В нейроэндокринную систему, регулирующую деятельность органов пищеварения, включают парасимпатическое звено вегетативной нервной системы:

5.1.симпатоадреналовая система

5.2.система гипоталамус – гипофиз – периферические эндокринные железы.

6.Гастроинтестинальные гормоны.

Нарушение равновесия в пользу преобладания факторов «агрессии» ведет к образованию язвы. При этом в генезе дуоденальных язв и язв пилорического отдела желудка имеет большее значение усиление агрессивных факторов, а в генезе медиогастральных язв – ослабление факторов защиты.

Инфекция H.pylori в патогенезе ЯБ усиливает факторы агрессии и ослабляет факторы защиты слизистой. Действие H.pylori на слизистую желудка рассмотрено в разделе хр.гастрит.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (А.Л. ГРЕБНЕВ, А.А. ШЕПТУЛИН, 1989 С ИЗМЕНЕНИЯМИ)

По этиологии

Ассоциированная с Нelicobacter pylori Не ассоциированная с Нelicobacter pylori

По локализации

Язвы желудка:

кардиального и субкардиального отделов тела антрального отдела

пилорического канала

Язвы двенадцатиперстной кишки:

луковицы залуковичного отдела (внелуковичные язвы)

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По типу язв

Одиночные

Множественные

По размеру (диаметру) язв

Малые, диаметр до 0,5 см Средние, диаметр 0,5-1 см Большие, диаметр 1,1-2,9 см

Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению

Типичные

Атипичные:

с атипичным болевым синдромом безболевые (но с другими клиническими проявлениями) бессимптомные

По уровню желудочной секреции

Сповышенной секрецией

Снормальной секрецией

Спониженной секрецией

По характеру течения

Впервые выявленная язвенная болезнь

Рецидивирующее течение:

средкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)

сежегодными обострениями

счастыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания

Обострение

Ремиссия:

клиническая

анатомическая:

-эпителизация

-рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца)

функциональная

По наличию осложнений

Кровотечение

Пенетрация

Перфорация

Стенозирование

Малигнизация

КЛИНИКА

Ведущим симптомом в фазу обострения является боль. Ее отличительными особенностями следует считать:

1)периодичность (чередование периодов обострения и ремиссии)

2)ритмичность (связь боли с приемом пищи)

3)сезонность (обострение болей весной и осенью)

4)исчезновение болей после приема пищи, медикаментов (антацидов, холинолитиков).

По времени появления болей они делятся на ранние, возникающие спустя ½ - 1 час после еды, поздние (через 1½ - 2 часа) и «голодные», появляющиеся через значительный промежуток времени (через 6-7 часов), т.е. натощак, и исчезающие после приема пищи. Близки к «голодным» ночные боли. Ранняя боль более характерна для желудочных, а поздняя, ночная и голодная – для дуоденальных язв.

Возможны различные атипичные варианты болевого синдрома:

1)появление или усиление болей после еды у пациентов с дуоденальной язвой

2)отсутствие зависимости между приемом пищи и болевыми ощущениями

3)постоянные, приступообразные или эпизодические боли.

Катипичным проявлениям ЯБ относятся также случаи безболевого течения с преобладанием в клинической картине диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астено-невротического синдрома.

Кроме болевого синдрома, клиническая картина ЯБ проявляется различными диспепсическими явлениями.

1.Изжога встречается у 30-80% больных. Она может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни.

2.Тошнота, отрыжка наблюдаются реже. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации из желудка.

3.Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, возникает без предшествующей тошноты и приносит облегчение. Это нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи.

4.Аппетит при не осложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»).

Убольшинства больных ЯБ имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки вагусного происхождения.

Общее состояние в фазу обострения ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, наблюдается угнетенность или, наоборот, повышенная возбудимость. Больные худеют, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.

Физикальное исследование

Определяются симптомы вегетативной дисфункции, локальной болезненности и напряжения мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, положительный синдром Менделя – локальная перкуторная болезненность в месте локализации язвы.

Особые формы локализации язв

1.Язвы пилорического канала составляют 5%. Локализуются чаще по малой кривизне. Возникают у лиц молодого возраста, сопровождаются интенсивными болями с иррадиацией в поясницу, правое подреберье. Боль не связана с приемом пищи. Наблюдаются отрыжка, изжога, упорная рвота, резкое похудание. Отсутствует сезонность. Уровень желудочной секреции высокий. Часты кровотечения и прободения. Такие больные резистентны к проводимой терапии. После прекращения лечения быстро наступает рецидив.

2.Внелуковичные (постбульбарные) язвы встречаются реже - 7%, чаще болеют молодые мужчины. Синдромы схожи с клиникой луковичных язв. В отличие от луковичных язв, боли купируются после еды не сразу, а через 15-20 минут. Иррадиация боли разнообразна, часто в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. У 4/5 больных возникает кровотечение, часто перипроцесс, стенозирование 12-перстной кишки, реже - прободение. Часто локализуются по задней или внутренней стенке кишки.

3.Сочетанные поражения желудка и 12-перстной кишки наблюдаются у 12% больных.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечение.

1.Кровавая рвота (гематомезис) или рвотные массы приобретают цвет «кофейной гущи».

2.Дегтеобразный стуло (мелена). Стул кашицеобразный, липкий с угольным блеском, как деготь. Мелена возникает при потере больше 200 мл крови.

3.Симптомы острой кровопотери, которые проявляется внезапной слабостью, обильным потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом, снижением АД.

4.Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией Грегерсена.

Перфорация. Наиболее характерными симптомами перфорации являются: резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастрии, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов. После острого начала возможно кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием картины разлитого перитонита. Через 6 – 8 часов от начала развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением общего состояния больного (частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явление динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофильный). В первые часы возможен стул и отхождение газов, затем нарастает метеоризм, присоединяется задержка стула и даже мочи. Рвота бывает редко. Диагноз становится несомненным, если обнаруживается газ в брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве по типу полулуний.

Пенетрация -- распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Пенетрируют чаще язвы задней стенки. Характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат. Боль при пенетрации утрачивает суточный режим и связь с приемом пищи, боль не уменьшается от приема антацидов; усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления – субфебрильная t , лейкоцитоз, повышается СОЭ.

Стеноз в 6-15% случаев ЯБ. Наиболее часто встречается стеноз при локализации язв в привратнике, луковице и реже при постбульбарных язвах. Различают органический стеноз, обусловленный постъязвленными рубцовыми изменениями и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических явлений. Органический стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При функциональном сужении клиническая картина стеноза исчезает по мере заживления язвы и уменьшениям отека.

Малигнизация типична для язв желудка, чаще при их локализации на большой кривизне, задней стенке и высоко расположенных, язвы 12-перстной кишки практически не перерождаются. Малигнизация язвы желудка происходит в 2-10% случаев. Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение характера болей, которые становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или антацидов, проявления анемического синдрома - это основные клинические признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы.

Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). В фазу обострения, как правило, имеется реакция серозной оболочки, выявляемая при пальпации (синдром локального мышечного напряжения) и симптом Менделя, исчезающие в фазу ремиссии. Возникают и спаечные, периульцерозные процессы, которые изменяют клинику ЯБ. Чаще образуются спайки между пилоробульбарным отделом и поджелудочной железой, между желудком и печенью. При перивисцеритах боль становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясении тела. Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой,

повышением СОЭ. Отмечается гиперфибриногенемия, появляются в крови С-реактивный белок и другие показатели воспаления.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании ЯБ.

1.Клинический анализ крови при неосложненной ЯБ остается нормальным.

2.Диагностическое значение исследования желудочной секреции невелико. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики ЯБ, сколько для выявления функциональных нарушений желудка.

Инструментальная диагностика

1.R-логическое исследование. Прямым R-признаком ЯБ является «ниша». Однако в 15-30% случаев язва зтим методом не выявляется.

2.Эндоскопический метод (ФГДС):

2.1.подтвердить диагноз заболевания

2.2.уточнить характер изъязвления с помощью биопсии,

2.3.проследить за темпами заживления язвы,

2.4.выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

3.Диагностика Нelicobacter pylori (см. диагностика гастрита)

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. В питании больных язвенной болезнью необходимо предусмотреть оптимальное количество белка (120-125 г). Полноценный белок, поступающий в достаточном количестве с пищей, снижает возбудимость железистых клеток, уменьшает продукцию соляной кислоты и пепсина, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержимое (связывает соляную кислоту), что создает покой для желудка и приводит к исчезновению боли.

Медикаментозная терапия

1.Эрадикация хеликобактерной инфекции.

1.1.Терапия первой линии (трехкомпонентная): ингибитор протонной помпы (ИПП) в

стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Тройная терапия назначается на 14 дней.

1.2.В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии - четырёхкомпонентная: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат (Де-нол) 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается на 14 дней.

2.Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин).

3.Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и защищающие ее).

4.Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

5.Репаранты.

6.Средства центрального действия, воздействующие на центральную нейрогуморальную регуляцию функций гастродуоденальной зоны.

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Нр. Эрадикационная антихеликобактерная терапия не проводится, а основой медикаментозной терапии является антисекреторная терапия. Лечение антисекреторными препаратами проводится в течение 4-х недель. Затем выполняется ФГДС и если рубцевание язвы не достигнуто, курс лечения следует продолжить, при этом возможно включение в курс терапии репарантов.

Противорецидивная медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является вторичной профилактикой ЯБ и проводится у больных, находящихся на диспансерном наблюдении с отсутствием полной клиникоэндоскопической ремиссии и может выполняться в двух режимах: непрерывная терапия и терапия «по требованию».

Хирургическое лечение язвенной болезни проводится строго по определенным показаниям. К абсолютным показаниям для хирургического лечения относятся осложнения ЯБ:

1)пенетрация язвы

2)перфорация язвы

3)массивное желудочно-кишечное кровотечение

4)декомпенсированный пилородуоденальный стеноз

5)подозрение на малигнизацию.

Относительными показаниями к хирургическому лечению ЯБ являются:

1)повторные желудочно-кишечные кровотечения

2)компенсированный пилородуоденальный стеноз

3)длительно не рубцующиеся хронические каллезные язвы

4)неэффективность неоднократно проводимой консервативной терапии.