Блокады

заменить естественные сигналы центров автоматизма сердца, управляющие его ритмом. В ответ на электрический импульс возникает экстрасистолическое сокращение сердца.

Целесообразно различать ЭС временную и постоянную, а по назначению – профилактическую, диагностическую и лечебную.

1. Временная электрическая стимуляция сердца Для временной ЭС сердца используют экстракардиальные (надкожные, подкожные,

пищеводные) и кардиальные (перикардиальные, эпикардиальные, миокардиальные, эндокардиальные) электроды. Надкожные и подкожные электроды из­за нестабильного ритмовождения, потребности высокой амплитуды импульсов (до 150 В), побочных явлений (сокращение грудных, брюшных мышц и диафрагмы, развитие термических поражений кожи в области их наложения) практически не применяются. Из экстракардиальных электродов широкое применение получил пищеводный электрод, требующий напряжения

25–35 В.

Кардиальные электроды имеют непосредственный контакт с тканями сердца и требуют низкого порога для осуществления ЭС.

В ежедневной клинической практике наиболее широко применяются временные эндокардиальные электроды. Лучше всего вводить электрод через подключичную и внутреннюю яремную вену. Катетеризируют центральную вену проводниковым катетером 5 F, через него вводят зонд­электрод 5 F. Кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в верхушке правого желудочка для желудочковой ЭКС и в ушке правого предсердия для предсердной ЭКС. Для предсердной стимуляции электрод проще всего расположить в правом предсердии, но наиболее устойчивое положение — в ушке правого предсердия. Начинают с частоты стимуляции на 10—20 мин­1 выше ЧСС и с амплитуды 5 мА. Если ритм при таких параметрах не навязывается, электрод надо переставить. Если ритм навязывается, амплитуду стимуляции постепенно уменьшают, пока ритм не перестанет навязываться. Частота стимуляции в среднем устанавливается на уровне 80–90 импульсов в минуту. Параметры электрических импульсов подбираются индивидуально. Периодически (не реже 1 раза в сутки) электростимуляцию следует на короткое время (несколько секунд) прекращать для контроля за собственным ритмом сердца больного.

2. Постоянная электрическая стимуляция сердца Постоянная ЭКС осуществляется с помощью портативных кардиостимуляторов,

имплантируемых больным с различными формами брадикардии или с высоким риском возникновения асистолии, а также пациентам, которые нуждаются в купировании или предупреждении пароксизмов наджелудочковой тахикардии.

Современные ЭКС выполняют две функции: 1) осуществляют электрическую стимуляцию соответствующего отдела сердца и 2) обладают способностью воспринимать собственную электрическую активность предсердий и желудочков, включаясь в режим стимуляции лишь в тот период, когда происходит критическое снижение ЧСС или развивается асистолия (режим demand ­ “по требованию”).

Для обозначения различных типов имплантируемых ЭКС применяется специальный международный код, который классифицирует все кардиостимуляторы по 5 признакам.

Работая в режиме ингибирования (I), кардиостимулятор посылает этот стимул к желудочку только в том случае, если в течение определенного интервала времени не произошло спонтанного возбуждения желудочков и “вовремя” не появился зубец R (например, развилась АВ­блокада II степени). Если желудочек активируется

самостоятельно за счет дошедшего до него синусового импульса, то искусственный желудочковый стимул блокируется. Если после появления зубца R на протяжении заданного интервала времени не наступает собственного возбуждения правого предсердия и на ЭКГ отсутствует зубец Р (например, при возникновении СА­блокады), пейсмекер стимулирует предсердие, а затем снова ожидает возбуждения желудочков.

При применении однокамерных желудочковых пейсмекеров типа VVI иногда развивается пейсмекерный синдром (синдром ЭКС). В основе его возникновения лежит асинхронизм возбуждения предсердий и желудочков, который приводит к тому, что предсердие сокращается при закрытых АВ­клапанах или не сокращается вообще. Сокращение предсердий при закрытых АВ­клапанах усиливает застой крови, снижается минутный объем крови. Возникновение синдрома ЭКС требует анализа работы кардиостимулятора, его перепрограммирования с целью восстановления нормальной последовательности сокращения предсердий и желудочков.

Особое место среди ЭКС занимает кардиовертер­дефибриллятор. ИКД предназначен для устранения желудочковых тахиаритмий и внезапной асистолии. Двухкамерный кардиовертер­дефибриллятор обеспечивает автоматическую кардиостимуляцию и дефибрилляцию у пациентов с устойчивой желудочковой тахикардией, повторяющимися синкопальными состояниями, фибрилляцией желудочков, внезапной остановкой сердца в анамнезе. Электроды двухкамерного кардиовертер­ дефибриллятора трансвенозным способом устанавливаются в правое предсердие и желудочек, соединяются с электронным блоком, который помещается в предварительно созданное подкожное или субпекторальное ложе..

Хирургические методы лечения аритмий.

Современные приемы хирургического вмешательства многообразны, они включают: классические методы перерезки или удаления каких­либо участков проводящей системы (нормальных и аномальных), чрезвенозную катетерную электродеструкцию (фулгурацию – «генерацию вспышки», по терминологии G. Fontaine (1985)), метод радиочастотной абляции, криодеструкцию, лазерную либо ультразвуковую деструкцию тех же участков, прямое хирургическое удаление или разрушение аритмогенных очагов в миокарде предсердий и желудочков.

Показания:

Высокая частота сердечного ритма с выраженным дефицитом пульса, которая не подвергается адекватной коррекции с помощью антиаритмических или отрицательных хронотропных препаратов в сочетании с дисфункцией левого желудочка (сердечная недостаточность)

Тахи­брадиформа мерцательной аритмии.

Прогрессирующая сердечная недостаточность, кардиомигалия, снижение фракции выброса, высокая частота сердечных сокращений (тахисистолия), которая не корригируется лекарственными препаратами