14.Шуми серця

При аускультації серця можуть виявлятися не лише тони, а й сторон­ ні звуки, які своїм звучанням значно відрізняються від тонів, і тому оде­ ржали назву шумів серця. їх розподіляють на позасерцеві (екзокардіаль- ні) та внутрішньосерцеві (ендо- або інтракардіальні). Позасерцеві шу­ ми виникають при патологічних змінах, які відбуваються поза серцем, а внутрішньосерцеві зумовлені змінами в самому серці. До позасерцевих шумів належать пєрикардіальні і плевроперикардіальні .

Позасерцеві шуми

Пєрикардіальні шуми вислуховуються при запальних явищах у перикарді. Вони можуть бути подібними до шумів тертя або хлюпан­ ня. Шуми тертя виникають унаслідок тертя шершавих відкладень фібрину на листках перикарда. Вони нагадують дряпання, шкрябан­ ня, потріскування, скрегіт, локалізуються в ділянці серця і чуються ніби безпосередньо біля вуха. Шум тертя перикарда характеризується такими ознаками: а) вислуховується в обох фазах серцевої діяльності - під час систоли і діастоли, але більш чітко - під час систоли; б) за характером він може бути дуже ніжним або грубим, що нагадує хрус­ кіт снігу під ногами, дряпання чи шелест паперу; в) мінливий щодо локалізації і в часі (швидко зникає при накопиченні рідкого ексуда­ ту). Шум тертя є основним симптомом фібринозного перикардиту. Шуми хлюпання зумовлені нагромадженням рідкого ексудату та газів і нагадують звуки, які виникають при коливанні пляшки з неве­ ликою кількістю води в ній. Такі шуми характерні для випітного пе­ рикардиту, особливо травматичного у великої рогатої худоби, коли в порожнині перикарда скупчується значна кількість ексудату (10-20 л), який утруднює діастолічне розширення серця, що призводить до зме­ ншення його систолічного об'єму. Як і шуми тертя, шуми хлюпання при перикардиті, на відміну від ендокардіальних, не збігаються з фа­ зами серцевої діяльності (систолою чи діастолою), але більш чітко вони чуються під час систоли. Крім того, шуми хлюпання не мають пунктів найкращого вислуховування. Перикардіальні шуми слід від­ різняти від плевроперикардіальних і плевральних.

Плевроперикардіальний шум виникає при фібринозному запаленні прилеглих до серця частин легеневої плеври та ускладненні фібринозного плевриту перикардитом, коли фібрин відкладається на зовнішньому листку перикарда. Плевроперикардіальні шуми, як і плевральні шуми тертя, відріз­ няються від перикардіальних тим, що збігаються не з роботою серця, а з фазами дихання. При затримці дихання вони зникають, а при глибокому диханні - посилюються. При нагромадженні в грудній порожнині рідкого ексудату виникають плевральні шуми хлюпання, які збігаються із серце­ вим ритмом, оскільки виникають унаслідок скорочень серця. На відміну від шумів хлюпання при перикардиті, плевральні шуми хлюпання краще вислуховуються не в ділянці серця, а на горизонтальній лінії притуплення грудної клітки, тобто по верхній межі ексудату в плевральній порожнині.

Ендокардіальні шуми

Ендокардіальні шуми зумовлені змінами в самому серці, збігаються з фазою серцевої діяльності (систолою чи діастолою) і частіше бувають дмухаючі і стогнучі. Рідше вони можуть бути дмухаюче-пиляючими, дмухаюче-свистячими, скребучими. Ендокардіальні шуми поділяють на органічні (стійкі), функціональні (нестійкі), та шуми, що виникають уна­ слідок відносної недостатності клапанів.

Стійкі (органічні) шуми виникають при морфологічних змінах кла­ панів, які зумовлюють неповне закриття ними отворів, створюючи цим недостатність клапанів, або при звуженні (стенозі) отворів. Структурні зміни в клапанах і отворах називають пороками серця. Вони бувають на­ бутими й уродженими. При всіх видах пороків механізм виникнення шумів однаковий, оскільки кров проходить через звужений отвір. При цьому можливі два варіанти змін у ділянці отворів, які сполучають по­ рожнини серця між собою або з великими судинами: 1) звуження отвору, що утруднює перехід крові в сусідній відділ (стеноз отвору); 2) неспро­ можність клапанного апарату повністю закрити отвір для запобігання зворотному відтіканню крові (недостатність клапанів). При стенозі отвору шум виникає під час проходження через нього крові у звичному напрямі, а при недостатності клапанів - під час зворотної течії крові крізь ушкоджені та не зовсім закриті клапани (шум регургітації). Тому при стенозі отвору шум чути під час тієї фази роботи серця, коли отвір від­ критий, а при недостатності клапанів - у тій фазі, при якій отвір має бути закритим, але через дефект клапанів він закривається неповністю.

Під час аускультації серця за наявності шуму необхідно визначи­ ти відношення шуму до фаз серцевої діяльності і місце найкращого вислуховування шуму. Залежно від фази, у якій прослуховуються ор­ ганічні ендокардіальні шуми, їх поділяють на систолічні і діастоліч- ні. Систолічний шум вислуховується під час систолічної паузи, між І і II тоном, або може починатися разом із І тоном. Досить часто систолічний шум займає цілу систолу. Він виникає в тих випадках, коли під час систоли шлуночків кров, переміщуючись із них у великі судини, зустрічає на своєму шляху звуження або повер­ тається в передсердя при нещільно закритих атріовентрикулярних клапанах.

Отже, систолічний шум виникає при таких вадах (пороках) серця:

1) недостатності двостулковго клапана, коли під час систоли лівого шлуночка кров надходить не тільки в аорту, але й частково повертається назад - у ліве передсердя через неповністю закритий атріовентрикулярний отвір, у якому залишається вузька щілина (цей шум локалізується в точці найкращого вислуховування двостулково­ го клапана);

2) недостатність тристулковго клапана, при якій під час систоли правого шлуночка кров надходить не тільки в легеневу артерію, але й частково повертається у праве передсердя, що зумовлює появу сис­ толічного шуму в пункті найкращої чутливості тристулкового клапана (для цього пороку патогномонічним є позитивний венний пульс);

3) сте­ ноз устя аорти, за якого кров під час систоли викидається в аорту через звужений отвір з більшою швидкістю, ніж у здорових тварин; він найкраще прослуховується в p. optimum аорти.

4) звуження устя легеневої артерії, при виникненні якого під час сис­ толи правого шлуночка кров із нього надходить у легеневу артерію з більшою швидкістю, утворюючи систолічний шум у p. optimum клапанів легеневої артерії. Компенсується цей порок гіпертрофією міокарда правого шлуночка, проте швидко розвивається декомпенсація, правий шлуночок розширюється, і з'являється застій крові у великому колі кровообігу.

Діастолічні шуми вислуховуються під час довгої (діастолічної) паузи . Розрізняють чотири варіанти діастолічного шуму: а) протодіастолічний (грец. protos - перший), який виникає на почат­ ку діастоли, відразу після II тону; б) мезодіастолічний (mesos - се­ редній), що вислуховується в середині діастоли; в) пресистолічний (грец. pre - перед), який виникає в кінці діастоли, перед І тоном; г) голодіастолічний, що займає всю діастолу. Діастолічний шум виникає при таких вадах (пороках) серця:

1) зву­ женні лівого атріовентрикулярного отвору (мітральний стеноз), при яко­ му кров під час діастоли надходить із лівого передсердя в лівий шлуно­ чок через звужений отвір;

2) звуженні правого атріовентрикуляр­ ного отвору, внаслідок чого діастолічний шум виникає з тієї ж причини, що й при мітральному стенозі. Для стенозу атріовентрикулярних отворів типовим є протодіастолічний і, особливо, пресистолічний шум, тому що на початку і в кінці діастоли швидкість течії крові, яка надходить із пе­ редсердь у шлуночки, найбільша. Особливо вона зростає перед систолою шлуночків, оскільки в останній третині діастоли починають скорочува­ тися передсердя;

3) недостатність клапанів аорти ;

4) недостат­ ність клапанів легеневої артерії. При останніх двох пороках серця виник­ нення діастолічного шуму зумовлене зворотною течією крові із судин у шлуночки через щілини, які утворюються через неповне змикання стулок зміненого клапана. Локалізація діастолічних шумів, як і систолічних, співпадає з міс­ цем найкращого вислуховування того клапана, ураження якого спри­ чинило утворення шуму. Наприклад, при мітральному стенозі шум локалізується в p. optimum двостулкового клапана, за недостатності півмісяцевого клапана аорти - в p. optimum цього клапана. Отже, у зв'язку з наявністю в серці чотирьох отворів і чотирьох кла­ панів, розрізняють вісім так званих простих пороків серця. Крім них, можуть зустрічатися складні та комбіновані пороки серця. Складний по­ рок серця виникає при одночасному звуженні отвору й недостатності клапана, який закриває цей отвір. У цьому випадку над одним і тим же клапаном вислуховується і систолічний, і діастолічний шум. Комбінова­ ний порок характеризується одночасним ураженням клапанів і отворів у різних відділах серця. При цьому в різних точках шуми можуть вислухо­ вуватися або в різних фазах, або в однаковій фазі серцевого циклу. Найчастіше пороки серця зустрічаються в собак, коней і свиней, рід­ ше - у великої рогатої худоби. Вони бувають набутими або природже­ ними. Набуті пороки серця часто виникають як ускладнення ендокарди­ ту, який, у свою чергу, може бути наслідком міокардиту, фарингіту, гнійного ендометриту, інфекційних, септичних і септикопіємічних про­ цесів: у коней - плевропневмонії, миту; у корів - ящуру, туберкульозу; у свиней - бешихи, чуми, геморагічної септицемії; у собак - стрептококо- зу, пастерельозу, колібактеріозу, чуми, парвовірусного ентериту. Рідше у тварин зустрічаються природжені пороки серця, які зумов­ лені аномалією його розвитку: порушенням утворення перегородки між передсердями і шлуночками, незарощенням овального отвору, баталової протоки, звуженням отворів у серці, дефектами розвитку клапанів.

Функціональні ендокардіальні шуми. При аускультації серця від органічних шумів слід відрізняти функціональні, які виникають у тварин, що не мають ушкоджених клапанів чи звужених отворів. Найчастіше причиною таких шумів є анемії різної етіології, коли в'язкість крові зменшується. Унаслідок компенсаторного посилення роботи серця значно збільшується швидкість течії крові, що спричи­ нює появу функціонального шуму. Цей шум має такі властивості: а) він, як правило, є систолічним, оскільки лише при систолі шлуноч­ ків швидкість течії крові значно зростає; б) найчастіше вислуховуєть­ ся на обмеженій ділянці над легеневою артерією (3-й міжреберний проміжок, на 6-8 см нижче лінії плечового суглоба), оскільки швид­ кість течії крові тут більша, ніж у початковому відділі аорти; в) він непостійний і може зникати при лікуванні чи після фізичного наван­ таження; г) за звучанням він м'який, дмухаючий; д) прогноз залежить від причини виникнення шуму. Функціональний шум, що вислуховується на легеневій артерії, час­ то зустрічається в дітей. Проміжне місце між органічними та функціональними ендокарді- альними шумами займають шуми відносної клапанної недостатно­сті. Вони також бувають систолічними і діастолічними. Виникнення систолічних шумів зумовлюється тоногенним розширенням правого або лівого шлуночків серця. У результаті цього нормальні незмінені клапани не можуть повністю закрити атріовентрикулярні отвори, то­ му частина крові під час систоли шлуночків повертається назад - у передсердя. Відносна недостатність атріовентрикулярних клапанів виникає також при гіпертензії та гіпотензії папілярних м'язів. Унаслі­ док гіпертензії стулки атріовентрикулярних клапанів відтягуються сухожильними нитками вниз і неповністю замикають атріовентрику­ лярні отвори.

Діастолічні шуми виникають при відносній недостатності клапа­ нів аорти і легеневої артерії. Внаслідок зниження тонусу і розширен­ ня м'язового кільця в початкових відділах цих судин півмісяцеві кла­ пани не повністю закривають отвори, і тому частина крові в період діастоли шлуночків повертається із судин назад. Шуми відносної клапанної недостатності, на відміну від органіч­ них, непостійні, слабші за силою, ніжніші і майже завжди мають дмухаючий характер. Найчастіше вони виникають при розширенні серця, яке є ускладненням міокардиту, міокардіодистрофії чи міокар- діофіброзу, а також при запаленні легень (пневмонії) і нирок (гломе­ рулонефриті). У здорових тварин (коней, собак) розширення серця розвивається при надмірному фізичному навантаженні їх, унаслідок зниження тонусу міокарда (тоногенна дилатація). Після відпочинку і лікування тоногенна дилатація в молодих тварин часто закінчується повним відновленням серцевої діяльності.